Recientemente la Corte Constitucional divulgó la Sentencia T-760, que impactará de manera importante el acceso a los servicios de salud por parte de la población, su bienestar y las finanzas públicas del país.
En términos generales, la sentencia tiene buenas intenciones: garantizar la universalización del aseguramiento en salud a toda la población; actualizar, precisar y unificar los contenidos del plan de beneficios (POS) para los regímenes Contributivo (RC) y Subsidiado (RS); obligar a las Empresas Prestadoras de Servicios (EPS) a dar tratamientos solicitados por el médico tratante que estén o no estén contemplados en el POS (siempre y cuando se necesiten para la atención de una patología y la persona no tenga medios para pagarlos) sin necesidad de acudir, como hoy, a la tutela; agilizar el pago de los recursos del Fosyga a las EPS y mejorar la información y administración del sistema de salud. Además, pretende que esto se logre sin comprometer la sostenibilidad financiera del sistema, teniendo en cuenta los incentivos que tiene la gente para cotizar y financiar así su seguro. Por último, obliga al Ministerio de la Protección Social a adoptar las medidas pertinentes para lograr la cobertura universal en enero de 2010.
El fallo no dice nada nuevo, ya que reafirma lo ya contenido en la Constitución, la Ley 100 de 1993 y la Ley 1122 de 2007 en cuanto a la universalización del derecho a la salud, la unificación de contenidos y la agilidad en los pagos. La sentencia, sin embargo, precisa los temas al ordenar que: los contenidos del POS-Subsidiado y el POS-Contributivo deben igualarse para los niños antes de octubre próximo; debe presentarse, para el resto de la población, un plan de unificación por parte de la Comisión de Regulación en Salud (o del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud); y se debe alcanzar la cobertura universal de aseguramiento en 2010.
Pero dentro de esta falta de novedad hay, también, un claro objetivo de ponerle orden a un sistema que se ha desarrollado un poco caóticamente. En este sentido, es en parte un regaño a todos los gobiernos desde 1993. Esto se ve, por ejemplo, en la intención de poner punto final a un tema que no se ha abordado seriamente desde la expedición de la Ley 100: el contenido del POS de ambos regímenes. Éste no sólo ha sido calificado por expertos como etéreo, lo cual lo ha hecho propenso a las tutelas, sino también ha sido calificado como anacrónico y no consecuente con el perfil epidemiológico de la población.
Sin embargo, estas buenas intenciones plantean dos interrogantes. El primero tiene que ver con el financiamiento del sistema, pues el aumento de la cobertura y la igualación del contenido de los paquetes demandará más recursos de los que se destinan hoy a la salud, que bordean ya la impresionante cifra de 6% del PIB. Estos recursos podrían obtenerse de varias maneras: se podrían aumentar o el IVA (algo políticamente difícil), o los ya muy altos impuestos a la nómina. También se podrían disminuir las contribuciones a la salud para incentivar la cotización y, los recursos faltantes se obtendrían de otras fuentes, como por ejemplo de los impuestos parafiscales. La última alternativa, que sería tramposa, consiste en definir un POS unificado de tal forma que su costo no supere al costo total actual.
La decisión que se tome debe tener en cuenta la dinámica que ha tenido el mercado laboral en los últimos años, influenciada por el comportamiento de los impuestos a la nómina. Es decir, sería un grave error que los recursos adicionales que se necesitan se obtuvieran de mayores impuestos a la nómina. A partir de la Ley 100 de 1993 esos costos han aumentado demasiado e ininterrumpidamente, hasta el punto en que hoy en día ascienden a casi un 60% del salario (los más altos en Latinoamérica). Como se ve en el gráfico 1, paralelamente se han aumentado la informalidad y el empleo por cuenta propia, por lo que el número de contribuyentes es menor al que podría ser.
En este sentido, es bastante decepcionante la posición de la Corte al ordenar perentoriamente este incremento en el gasto, y decir, al mismo tiempo, que debe cuidarse la estabilidad financiera del sistema y los incentivos, sin nunca mencionar el tipo de financiamiento requerido para alcanzar estos objetivos simultáneamente.
El otro interrogante se refiere, precisamente, al tema de los incentivos. ¿Qué estímulo va a tener una persona para cotizar si el Gobierno le va dar un seguro gratis, que es igual para todo el mundo, sin importar si el individuo cotiza o no cotiza? Una encuesta reciente de Fedesarrollo reveló que el 50% de los encuestados (en Bogotá, Cali y Bucaramanga) no estaría dispuesto a perder los beneficios del Sisbén (el RS) así le ofrecieran un trabajo formal de mayor salario al actual. Este resultado es un campanazo que da una idea de lo que podría pasar si se igualan los planes de beneficios.
Así, lo que plantea la Corte no es compatible con el esquema actual del sistema de salud. La Corte otorgó a los Comités Técnico-Científicos (CTC) el poder para aprobar los procedimientos no contenidos en el POS, lo que terminará inflando los beneficios a los que tiene acceso la población, y le da facultades a esos órganos que simplemente no pueden cumplir. Por ejemplo, ¿cómo va a determinar un CTC si una persona tiene capacidad de pago o no? Si a esto se le suma la universalización y unificación de los servicios y un sistema que sigue financiando la salud con impuestos a la nómina, no se necesita pensar mucho para observar que el sistema va a colapsar por las dos puntas: con una canasta de servicios creciente y con una base contribuyente que decrece.
Las decisiones que se avecinan no sólo se darán en el escenario descrito. Se debe tener en cuenta, además, la crisis económica mundial que afecta el financiamiento y otras restricciones que afectan la informalidad, como el salario mínimo. Estas circunstancias hacen que los temas de la financiación de la protección social, así como el tributario deban volver al debate. Una alternativa sería disminuir las cargas parafiscales con el fin de aumentar las contribuciones. Otra sería eliminar (o reducir) las contribuciones del RC, pensando en financiar a través de impuestos generales el RS, o un seguro unificado para toda la población, con un pilar contributivo adicional. Estas alternativas tienen, sin embargo, poco asidero político, por lo cual la solución más viable sería reducir las contribuciones del RC y financiar el faltante con parte de los recursos de los parafiscales.
Por último, la sentencia deja una oportunidad y un reto adicionales. La igualación de contenidos del RC y del RS crea la necesidad de repensar la descentralización y el manejo del RS. Esta es una oportunidad para mejorar el sistema de aseguramiento y ganar en eficiencia: si se logra asegurar a un gran un número de personas bajo un mismo contrato, el costo de aseguramiento disminuiría, lo cual relajaría la restricción presupuestal y mejoraría la eficiencia en la asignación de recursos.
El reto es garantizar el contenido del plan de beneficios que se defina. Como están las cosas, el fallo de la Corte no resuelve el problema que se ha presentado con el escalamiento creciente de los costos a través de la prestación de servicios fuera del POS (lo que se ha llamado el “POS jurisprudencial”). Un esquema de seguridad social de salud, como cualquier seguro, debe basarse en una absoluta claridad, para el asegurador y el beneficiario, de los derechos y obligaciones en que incurren.
Aunque a primera vista resulta muy positivo que el fallo de la Corte obligue a precisar y actualizar el POS, a renglón seguido la Corte obliga a las EPS a prestar servicios fuera del POS cuando éstos se requieran y necesiten, insistiendo en la jurisprudencia que ha venido aplicando al considerar que el derecho a la salud es tutelable por conexión con los derechos fundamentales. La Corte no reconoce que un sistema de seguro exige que los beneficios y las obligaciones del contrato sean claras para ambas partes. En últimas, esta inestabilidad opera como un impuesto a las EPS que pone en peligro la viabilidad del sistema. Así, contrario a lo que pretende, el fallo de la Corte conducirá a acentuar la insostenibilidad fiscal del sistema si no se garantiza que el plan de beneficios único que se defina se respete.