Para el nuevo gobierno, el sector salud será un escenario de dificultades, pero también una oportunidad para avanzar en la consolidación de la política social más redistributiva y de mayor impacto en la reducción de los indicadores de pobreza.
El primer reto es el apalancamiento estable de recursos. ¿Cómo garantizar la sostenibilidad financiera de un sistema que cubre 40 millones de colombianos, pero al cual sólo contribuyen algo más de 8 millones, en una economía con 45% de informalidad?
El escenario de déficit fiscal no permite apostar por una financiación integral del sistema eliminando el sistema de cotizaciones. Es improbable una ampliación de la base de contribuyentes a partir de una política de crecimiento en el empleo dado el limitado éxito de las diferentes políticas aplicadas. Por el contrario, en la eventual separación en dos ministerios, el desafío será alinear las políticas de empleo y seguridad social para mantener la efectividad en la cotización al sistema por parte de empresas y trabajadores independientes.
El segundo reto es ajustar los problemas estructurales. El país gasta en salud alrededor de $36 billones en el año. Este gasto representa el 7,7% del PIB. Sin embargo, el sistema tiene acuciantes riesgos de viabilidad, derivados del exceso de gasto en salud. Este problema deriva del disparado consumo de servicios frente a primas de aseguramiento anual por persona de menos de US$250 ($485,013 año para el Régimen Contributivo). Ese elevado consumo se refleja en una tasa de hospitalización al año del 9%, similar a la de Canadá, cuyo gasto per cápita es US$4,409.
De allí la urgencia de implantar un modelo de atención que promueva la prevención en una población cada vez más vieja y sujeta a carga de enfermedad determinada por las enfermedades crónicas y lesiones. De hecho, un estudio próximo a publicarse, coordinado por la Universidad de Washington, devela un 30% de casos de diabetes no detectada, frente a pacientes diagnosticados. La estrategia nacional de salud pública quedó embolatada en el proceso de la Ley 100 de 1993, desde entonces el país ha pedido a gritos una Ley de Salud Pública.
Las mayores incógnitas para el nuevo gobierno se concentran precisamente en donde las anteriores administraciones han puesto el menor empeño: desarrollar un modelo regulatorio que aborde los mercados de servicios y proveedores limitando las asimetrías y modulando posiciones dominantes: 1. Costos de transacción de la intermediación de 1.000 municipios administrando 27.000 contratos de aseguramiento subsidiado. 2. Aseguradores que no han logrado trascender del rol de administradores financieros al de gestores en la prevención y manejo de enfermedad. 3. Onerosa intermediación en medicamentos. 4. Carencia de una política hospitalaria que transforme un sistema protegido e ineficaz basado en la facturación por evento y el recobro por la vía de los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio, hacia hospitales universitarios y centros de excelencia que soporten una medicina de calidad y el potencial de exportación de servicios. 5. Reorientación de la práctica médica, con incentivos hacia el desarrollo científico por encima de los objetivos comerciales que hoy la contaminan.
Es evidente la sensibilidad social sobre el acceso a la salud. Hay, tanto desde la población como desde los jueces, apremio a la cobertura universal. Cualquier iniciativa de ajuste en el sistema va a ser necesariamente dolorosa, requerirá el consumo de capital político. También, la construcción de un nuevo consenso entre los colombianos y los agentes del sector sobre las condiciones viables del sistema, la limitación de los deberes ciudadanos frente a su abuso, los compromisos para garantizar una necesaria transparencia y el ajuste de los poderosos incentivos hacia la renta de los diferentes agentes de mercado.
*Director Cendex, Pontificia Universidad Javeriana.