En los últimos 30 años, en múltiples países se está observando una tendencia de incremento en el gasto en salud como porcentaje de su producto interno bruto. Colombia hace parte de este grupo de países, con el aumento de su gasto explicado, entre otras causas, por el incremento de la esperanza de vida, el envejecimiento poblacional, la creciente población migrante, las altas tasas de inflación, la devaluación de la moneda en un sistema con alta dependencia de productos importados, los efectos de la pandemia de la COVID-19 y sobre todo, el cambio tecnológico. Varios estudios independientes y recientes, con altos estándares académicos coinciden en ello.
El desembolso gubernamental en el sector salud está experimentando un incremento significativo a mediano plazo en Colombia. La estructura de financiamiento del sistema de salud en el país no se sustenta únicamente en las contribuciones de los afiliados al régimen contributivo; una porción considerable de los fondos proviene también de asignaciones fiscales del Presupuesto General de la Nación. Este último incluye transferencias efectuadas a través del Sistema General de Participaciones, lo que subraya la complejidad y la diversidad de las fuentes de financiamiento en el ámbito de la salud pública. Sobre estos tópicos financieros, hace poco el Banco de la República realizó un estudio riguroso para nuestro sistema de salud.
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Adicionalmente al mayor gasto, Colombia cuenta con uno de los planes de beneficios en salud (PBS) más generosos de la región, con una amplia gama de servicios y tecnologías (medicamentos, procedimientos, etc.), que no excluye ninguna enfermedad, a diferencia de otros países, en los que se considera una lista explícita de patologías a cubrir. Según el Ministerio de Salud y Protección Social en su informe al Congreso de la República 2021-2022, el sistema de salud financia con recursos de la unidad de pago por capitación (UPC) “el 96.9% de los procedimientos y el 93.7% de los medicamentos aprobados y disponibles para su uso en Colombia”.
Desde un enfoque de equidad, el PBS con cargo a la UPC es el mismo para los regímenes subsidiado y contributivo, los cuales acogen a más de 45 millones de habitantes (la población restante hace parte de los llamados regímenes especiales y exceptuados como Ecopetrol, fuerzas militares, universidades públicas, magisterio, etc.). Esto ha permitido tener un bajo gasto de bolsillo para las personas que requieren servicios de salud, brindando una importante protección financiera a los hogares -especialmente los más vulnerables-, siendo así Colombia un ejemplo a nivel internacional en este aspecto.
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Tanto la salud de los habitantes del territorio, como la sostenibilidad financiera del sistema de salud de Colombia, dependen entonces de lograr avanzar decididamente en el diseño y puesta en marcha de mecanismos de priorización explícita y eficiente para definir los contenidos del PBS, orientados a la financiación con recursos públicos solo de los servicios y tecnologías en salud que generen los mayores beneficios demostrables para la población (reconociendo la existencia de poblaciones especiales, como la de los pacientes con enfermedades raras) y las exclusiones técnicamente respaldadas de aquellos que no lo hagan, por causas como, la obsolescencia tecnológica, o la escasa o inexistente costo-efectividad con respectos a alternativas existentes, entre otras razones.
Durante la última década, Colombia ha realizado progresos significativos en esta dirección mediante la creación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). No obstante, la robustez financiera del instituto y su autonomía técnica, desvinculadas de las inclinaciones políticas del gobierno en ejercicio, se presentan como elementos esenciales para orientar una asignación eficaz y equitativa de los recursos en salud a nivel nacional. Este Instituto ha demostrado su alto potencial técnico-científico, particularmente en el periodo de pandemia, y aunque realiza tareas claves, los recursos asignados no han sido suficientes para la cantidad de evaluaciones que requiere realizar.
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Teniendo en cuenta la información previamente expuesta, una asignación explícita y eficiente es una condición indispensable (más no única) para alcanzar la equidad en el sistema de salud de Colombia y apuntar a lograr reducir la velocidad a la que crece la carga de enfermedad. En este contexto, identificamos cinco hitos críticos que, en nuestra opinión, deben incorporarse de manera imperativa en la hoja de ruta que el país elabora para alcanzar los objetivos propuestos:
i) Implementar un mecanismo mejorado, claro, ágil, rutinario y participativo para la actualización del PBS, engranado con mejoras a la valoración actuarial del mismo, para garantizar la suficiencia de la UPC;
ii) Aprovechar técnicamente la riqueza de los sistemas de información actuales, que cuentan con buena granularidad y completitud, para la toma de decisiones basadas en evidencia en un marco de gestión integral del riesgo, sin perjuicio de realizar acciones para mejorar los actuales. Asimismo, fortalecer la etapa de integración de fuentes (interoperabilidad) y desarrollo de datos abiertos (open data) para el uso público de las numerosas fuentes, por parte de todos los actores del sistema, los cuales pueden aportar análisis adicionales que beneficien a este.
iii) Poner en marcha el mecanismo de puerta de entrada al país de nuevos medicamentos, y extenderlo a dispositivos médicos y procedimientos de salud, que permita junto al escaneo horizonte obtener con oportunidad tecnologías sanitarias que le aporten valor agregado a la salud de los colombianos.
iv) Fortalecer de manera técnica y procedimental la supervisión y evaluación basada en riesgos por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, que a mediados de la década pasada contó con la asesoría técnica del Banco Mundial;
v) Desarrollar un sistema de seguimiento y monitoreo, como está dispuesto en tres de las leyes vigentes que reformaron el sistema (1122 de 2007, 1438 de 2011, 1751 de 2015), para verificar los niveles de implementación y cumplimiento de las Guías de Práctica Clínica (GPC) y el seguimiento de las cohortes y programas priorizados, por parte de los diferentes actores de acuerdo a sus competencias y en los contextos urbano, rural y rural disperso, como practica efectiva que evite el sobreuso y el desperdicio de recursos por la utilización inadecuada de las tecnologías sanitarias incluidas en el PBS.
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Finalmente, a mediano plazo, como ya lo han demostrado investigaciones recientes, será necesario considerar estrategias adicionales como mejorar el ajuste de riesgo de la UPC incluyendo patologías (así como recategorizar los grupos de edad y las zonas geográficas actuales). También será relevante la creación de una central de compra para reducir los costos de productos que se utilizan en masa en el sistema de salud, sin que necesariamente estén atados a la gestión farmacéutica (por ejemplo, compra de pañales y suplementos alimenticios).
El reto de lograr el aseguramiento social de los colombianos pasa necesariamente por la asignación y la utilización adecuada de los recursos. Debemos aprovechar nuestras capacidades y experticia para lograrlo.
*Oscar Espinosa, Universidad Nacional de Colombia
Martha Ospina, Florida International University
Paul Rodríguez, Universidad del Rosario
Magda Cepeda, Pontificia Universidad Javeriana
Johnattan García Ruiz, Harvard University
Mery Bolívar, Universidad Jorge Tadeo Lozano
Andrés Vecino, Johns Hopkins University
Pablo Patiño, Universidad de Antioquia
Norman Maldonado, PROESA – Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud
David Bardey, Universidad de los Andes
Alejandra Mora, London School of Hygiene & Tropical Medicine
Nelson Alvis, Universidad de Cartagena
Jairo Núñez, Fedesarrollo
Manuel Fernández, Universidad de los Andes
Leonardo Arregocés, PROESA – Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud
Mario García, Universidad Nacional de Colombia
Fredy Rodríguez, Universidad Jorge Tadeo Lozano
Juan-Camilo Vargas, University Health Network
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