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Entre quienes se han encargado de estudiar la Amazonía se ha popularizado un término para referirse al momento en que, debido a la degradación de sus ecosistemas, no habrá marcha atrás para recuperarla: the tipping point, o el “punto de no retorno”. Cada vez que hay encuentros de científicos sobre esa región, sale a flote el término y ponen sobre la mesa los caminos que se pueden recorrer antes de llegar a ese punto.
Con la decisión que tomó EPS Sura esta semana de retirarse del sistema de salud, a Diana Cárdenas, exviceministra de Protección Social del Ministerio de Salud; Carlos Mario Ramírez, exviceministro de Salud Pública; Jaime Arias, exministro de Salud y exdirector de Acemi, y Augusto Galán, exministro de salud y director de Así Vamos en Salud, también les parece que estamos muy cerca de un tipping point. Eso no quiere decir un colapso —como está sucediendo en la Amazonía— sino aproximarnos a un punto en el que dejaremos de tener un sistema de salud como el que hemos conocido en las últimas tres décadas.
A todos ellos les cuesta imaginar que, con las peticiones de EPS Sura y Compensar EPS —que pidió ser liquidada semanas atrás—, el sistema de salud continúe con las mismas bases. Aunque todo depende de la decisión que tome la Superintendencia de Salud sobre estas EPS, y que puede tardar mucho más tiempo del esperado, ya hay algunas señales de transformación.
Una de las primeras que menciona Cárdenas tiene que ver con la pérdida de confianza entre los actores. Sospecha que la incertidumbre que sienten los afiliados se puede ver reflejada en un aumento del mercado de seguros privados. Quienes puedan pagarlos, dice, van a hacerlo para atender su derecho a la salud. “La ley 100, que le dio forma a nuestro sistema de salud actual, sigue vigente reglamentariamente, pero hoy su vigencia es virtual”, agrega Arias. (Puede ver: EPS vs. Gobierno Petro: cronología de una discordia)
Para Ana María Vesga, directora de Acemi, que reúne a las EPS del régimen contributivo, una buena manera para entenderlo es dándole un vistazo a los siguientes números: hay 7 EPS intervenidas que tienen 26 millones de afiliados. Si se les suma los 7,6 millones que están en las 2 EPS que anunciaron su retiro voluntario, “estamos hablando, entonces, de que 7 de cada 10 colombianos están hoy en manos del Estado”, añade Vesga. “Si hablamos de punto de no retorno en cuanto al modelo, creo que sí, esa es una realidad”.
Pero entre todos esos actores, también hay quienes creen que lo que está sucediendo es una muestra de que el sistema venía con grietas de tiempo atrás. Olga Lucía Zuluaga, la directora de Acesi, la asociación que reúne a los hospitales públicos, es una de ellas. Desde el inicio de esta discusión ha respaldado la reforma del gobierno al sistema de salud y hoy cree que, con los recientes hechos, es hora de un cambio estructural: “Necesitamos que haya eficiencia en el manejo de recursos y que haya más transparencia”.
Con ella coincide Luis Carlos Leal, el Superintendente de Salud, a quien le parecía previsible la decisión que tomó EPS Sura porque el modelo actual “no está funcionando. Un sistema de salud no es estático, requiere modificaciones”. (Puede ver: ¿Qué va a pasar con las EPS en el sistema de salud? Supersalud responde)
¿A dónde enviar más de 7 millones de afiliados?
En el nuevo capítulo que abrió EPS Sura hay una pregunta clave que debemos hacernos, señala otra exviceministra de Salud, que prefiere no ser citada: ¿En dónde podemos ubicar esos 7,6 millones de pacientes si la Superintendencia permite que se retiren del sistema? La repuesta, dice ella, no es nada fácil, pues “Sanitas y Nueva EPS están intervenidas por la Supersalud. ¿A dónde los mandamos? ¿Cuáles otras pueden tener una capacidad similar?”
Tal vez, una buena manera de entender esa complejidad es Antioquia. “Es uno de los departamentos donde más presencia tenía Sura”, señala el exviceministro y exdirector de la Adres, Carlos Mario Ramírez. “¿A dónde enviamos todos sus afiliados, que son un poco más de 3 millones?”.
Para responder esa pregunta, se la hicimos a un exlíder de Savia Salud, hoy intervenida y con una fuerte presencia en esa región. A sus ojos, las que quedan en el mapa antioqueño (SaludTotal o Coosalud), no tienen la capacidad de recibir a esos usuarios. “Tampoco sabemos si Emssanar, por ejemplo, comenzaría a operar en Antioquia, pero tampoco tendría la capacidad”, dice.
¿Y Sanitas y Nueva EPS, también intervenidas, podrían recibir usuarios? La inquietud ha generado un gran debate en el mundo de la salud. Tanto para este dirigente como para Vesga y para una persona involucrada en el proceso de salida del sistema de Compensar, es simple: no se puede.
El superintendente nacional de Salud, Luis Carlos Leal, cree otra cosa, pues “hay unas medidas específicas que evitarían el traslado de los afiliados, pero no aplican para todas las EPS intervenidas”. De hecho, Nueva EPS le salió al paso de la discusión y publicó un comunicado en el que señala que “no fue limitada en la capacidad para realizar nuevas afiliaciones y/o para aceptar traslados”.
“Pero yo insisto: por ley no pueden pasar a una EPS intervenida. Ellas no tienen restricción de afiliación, pero no pueden recibir población por traslados. Si el Gobierno quisiera emplearlas como receptoras, tendría que hacer un cambio a la normativa que lo prohíbe”, reitera Vesga, de Acemi. Lo mismo opina la persona con la que hablamos de Compensar EPS. “No pueden, pero, ¿cuánto se demoraría el Gobierno haciendo un cambio en esa normativa? Eso no es difícil. Lo difícil es lo que implica un traslado”.
La complejidad de trasladar millones de afiliados
En los últimos cinco años, alrededor de 16 EPS han sido liquidadas en Colombia. Todas ellas tenían más de diez millones de personas que fueron trasladadas a otras aseguradoras. “Eso implica que más del 20% de la población colombiana ha sido sujeta de ese movimiento”, calcula Mario Fernando Cruz Vargas, vicepresidente técnico de Acemi.
Entre algunos de los traslados más grandes estuvo, por ejemplo, el de Medimas, que implicó en 2022 el paso de más de 1,6 millones de personas a otras EPS. Nueva EPS y Sanitas han sido las EPS que más pacientes han recibido. La primera, 3,3 millones; la segunda, 1,7 millones. Sura recibió poco más de 600.000.
Tanto Juan Pablo Rueda, presidente de Sanitas, como Juana Francisca Llano, de Suramericana, han insistido en que esos movimientos han puesto en dificultades a sus empresas. Además de la insuficiencia de la UPC (el dinero que el Estado le paga a cada EPS por cada afiliado), dice Llano, los traslados masivos le han exigido muchos esfuerzos a las EPS que continúan.
La muestra se la había enviado Sura al Congreso el 6 de marzo. En una comunicación le explicaba que, en los últimos años, había aumentado el número de usuarios con enfermedades huérfanas, cuya atención suele ser más costosa. Había recibido 4.368 nuevos pacientes. La consecuencia, decía la EPS, había sido un impacto en la carga de enfermedad y en el consumo de servicios de alto costo. Eso, agregaba, quiere decir que, en 2023, para Sura, la incidencia de estas enfermedades fue 3,3 veces mayor que la del país.
Además del impacto en las finanzas, esos movimientos, explica Cruz, implican un nuevo esfuerzo para las EPS receptoras: deben “desatrasar” a pacientes de la mala atención que han recibido previamente. Eso quiere decir que deben ponerlos al día con los tratamientos atrasados, con los exámenes no hechos o las citas no logradas. En términos un poco más técnicos, deben “estabilizarlos”. La tarea puede no parecer compleja con un paciente, pero cuando son miles de personas, dice Cruz, puede tener un gran impacto económico.
“Otra cosa que le pasó a Sura fue que comenzó a recibir población enferma que decidía, voluntariamente, trasladarse a la EPS. Por eso, le pidió al Gobierno un reajuste en la UPC”, agrega.
Cruz recuerda un estudio que hicieron con dos EPS con unos 7 millones de usuarios, para ver un poco más de cerca qué pasaba en ese proceso de “estabilización”. “Encontramos que ese período puede tardar entre 6 meses y un año”, dice. Otro de sus hallazgos señalaba que las EPS pueden verse obligadas a gastar entre un 4 % y un 10 % de la UPC, es decir, a gastar $104 o $110 de los $100 que reciben para tratar a esos pacientes.
Un ejemplo que varias personas recuerdan es el de Caprecom, una de las EPS con más afiliados hace más de una década. Una de las personas que estuvo al frente del traslado de los pacientes de Caprecom a otras EPS desde el Ministerio de Salud resume en una frase la dificultad que enfrentó en aquel entonces: “Fue un proceso muy complejo. No es solo mover bases de datos. Hay que tener un plan de choque para garantizar continuidad de tratamientos. Lo que pasa es que la gente que no necesita los servicios de manera frecuente no ve las dificultades que pueden presentarse. Pero los que necesitan asistencia permanente, como un insulinodependiente o alguien que requiere oxígeno, pueden enfrentarse a momentos muy difíciles”.
En ese caso, recuerda, trataron de distribuir de manera equitativa a los afiliados en las EPS existentes para que ninguna quedara recargada. “Cuando hay varias EPS usted puede estudiar alternativas, pero si no hay, ¿qué hace? ¿Pasarlas a EPS intervenidas que no están en una situación adecuada?”, se pregunta.
Para Cruz hay otro asunto que no se puede despreciar en ese proceso: la capacidad para poner a funcionar una red de hospitales y clínicas capaces de atender a los nuevos pacientes. “Generar las capacidades en las redes de prestación es complejo”, señala. “Mientras acomodan la gente, los tiempos de espera pueden contribuir a que los pacientes se agraven”.
Más allá de lo que pase en el futuro, para Cárdenas es hora de mirar al presente. Cree, incluso, que no es descabellado pensar en hacer una “ideatón” para darle una mano al Gobierno para que encuentre salidas. Y el primer paso para eso implica resolver un asunto urgente, sobre el que hay muchas discordias: el eterno problema de la plata. (Vea: Problemas con la apariencia física y la alimentación también se presentan en adultos)
La eterna discusión de la plata
Más allá de las dificultades que está pasando el sistema de salud tanto a Cárdenas como a Augusto Galán les parece es hora de hacer una pausa para resolver de manera urgente las dificultades actuales. De lo contrario, vaticinan, el sistema va a empezar a sufrir serios aprietos y nadie quiere que un familiar deje de recibir tratamientos.
“Yo creo que es hora de que el Gobierno entienda que donde estamos parados ya es una situación muy compleja, pues ya no tiene, ni siquiera, a las EPS con las que pensaba sacar adelante la reforma, convirtiéndolas en Gestoras. Es que ya no hay, ni siquiera, con quien sacar adelante la transformación que querían hacer”, señala Cárdenas.
Y el primer paso para evitar dificultades, concuerdan ella y otra exviceministra, es que se resuelva el eterno problema de la plata. “Más que pensar cómo será el sistema del futuro, lo que necesitamos es analizar qué hacer con el del presente y, para eso, lo primero es solucionar lo más importante: en el fondo es un asunto de recursos”, reitera una de ellas.
A la discusión sobre la plata le hemos dedicado muchas páginas en este periódico. Aunque el Gobierno insiste en que la UPC alcanza perfectamente, otra cosa muy diferente dicen las EPS, que aseguran que ya no les alcanza. Tienen un listado de razones entre las que se encuentra el aumento de frecuencia en los servicios y la ampliación que hubo en los últimos años del Plan de Beneficios en Salud, que es la bolsa de trata tratamientos, terapias y medicamentos que financia el Estado y a los que podemos acceder los colombianos.
Otro de sus motivos es mucho más complejo de sintetizar en este artículo, pero es fundamental: advierten que hay errores en el cálculo en la UPC. El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo ha insistido en que no tienen razón y que el dinero que les ha girado el Gobierno debería alcanzarles.
Hay una cifra que ayuda a dimensionar el enorme hueco fiscal que se ha ido acumulando. Según advertía la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), la deuda que tienen las EPS y el Estado con sus afiliados ascendía a más de $16 billones, a finales del año pasado.
¿De dónde sacar dinero para solucionar esas fisuras? Si el país debe ajustarse el cinturón del gasto, ¿hay algún camino para que la salud pueda tener una inyección de recursos?
A el exvicemnistro y exdirector de la Adres, Carlos Mario Ramírez, se le ocurre que un buen camino es explorar el mercado de los medicamentos para ahorrar recursos. Una de las alternativas que sugiere es negociar algunas medicinas para pacientes de alto costo y comprarlas a través de la Organización Panamericana de la Salud, junto con otros países. También cree que hay otros tratamientos que se pueden negociar con la industria sin que haya intermediación de terceros.
En una carta del pasado 29 de abril, Sura le hacía otras propuestas al Gobierno para que buscara plata para financiar un ajuste de la UPC. Entre las nuevas fuentes de financiamiento que proponía estaban los impuestos saludables o “utilizar mecanismos de obras por impuestos para desarrollar infraestructura pública en área rural” y “permitir alianzas público-privadas para fortalecer la prestación”. Para Olga Lucía Zuluaga, de Acesi, el mejor camino para que haya más plata es que mejore la transparencia.
Hace unos días, tras la decisión de EPS Sura, el Superintendente de Salud sorprendió a todos con una cifra que terminó de encender el debate y de generar inquietud: encontraron, dijo, que Nueva EPS debe $5 billones que no estaban en el radar. El anuncio desembocó en otra pregunta inevitable: ¿Si tiene esa gran deuda, estará capacitada para recibir más afiliados, como alguna vez propuso el Gobierno?
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