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Si hay algo de lo que se enorgullecen y defienden los salubristas y médicos en Colombiao es el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Hablar de él, dice sin ninguna duda Germán Camacho, pediatra, infectólogo y presidente de la Asociación Colombiana de Infectología, “es hablar de uno de nuestros mayores logros en salud pública”. Creado en la década de los años 70, el PAI es, en términos bastante simples, la gran bolsa de vacunas a la que todos los colombianos tenemos derecho. Su importancia y magnitud se entiende fácil de esta manera: según la Organización Mundial de la Salud, solo una estrategia supera en efectividad a las vacunas para evitar la muerte y la enfermedad: el acceso al agua potable.
“Hoy el PAI de Colombia tiene una muy buena cobertura”, reconoce en esa línea Norma Hurtado, senadora del partido De la U y quien ha liderado varias discusiones sobre salud en el Congreso. Pero, agrega, “nos hemos quedado en un estado de comodidad”. Hurtado logró el pasado martes que el Congreso de la República aprobara en último debate un proyecto de ley que “moderniza y actualiza” el PAI. La particularidad de esa noticia es que la congresista lo logró en contra del concepto del Ministerio de Salud, que no estaba de acuerdo con el proyecto. “Luchamos contra muchas adversidades”, dice Hurtado.
El proyecto, al que ya solo le falta la conciliación y firma del presidente, ha generado dos preguntas en el mundo de la salud: ¿Está nuestro programa de vacunas desactualizado respecto a otros de la región? ¿Podemos financiar nuevas vacunas, en un sistema de salud que afronta hoy un debate sobre su sostenibilidad? (Vea: La deuda con los hospitales sigue creciendo. El sector pide medidas urgentes)
La variedad, ¿el problema?
La primera vacuna desarrollada en la historia fue la vacuna contra la viruela. Hace poco más de 200 años, el médico británico Edward Jenner notó que las personas que habían contraído la viruela bovina, una enfermedad similar, pero menos grave que la viruela humana, no se infectaban con la segunda. En 1796, raspó el brazo de James Phipps, un niño de 8 años, con material de una llaga de la viruela bovina. Luego, lo expuso a viruela humana. Jenner esperaba que el niño no se contagiara, como afortunadamente pasó. En 1798 publicó sus hallazgos y marcó el inicio de una carrera que repercutió en Colombia.
De hecho, los inicios del PAI en el país se remontan a los años 60 cuando, liderados por la Organización Mundial de la Salud, todos los países de América Latina se propusieron erradicar la viruela con la vacuna que comenzó Jenner, un logro que se alcanzó en 1971.
“Como con la viruela, las vacunas del PAI han permitido durante estos años eliminar la trasmisión de la polio y de sarampión, al menos dos grandes problemas que afectaban a los niños en los años 70 y que ya no son dificultades importantes de salud pública. Adicionalmente, la infección por el virus de la hepatitis B ya no afecta a prácticamente nadie por debajo de los 28-29 años. Colombia es uno de los países que ha logrado prácticamente la eliminación de la trasmisión neonatal del virus de la hepatitis B y eso es gracias también al PAI”, enumera Fernando Pio De La Hoz Restrepo, médico y doctor en epidemiología.
Pero ese PAI, “está rezagado frente a otros programas de inmunización de la región”, opina Hurtado. Hoy cuenta con 21 biológicos que protegen contra 26 enfermedades. En el análisis de la senadora, el PAI colombiano se está modernizando, es decir, incorporando nuevas vacunas a su lista, aproximadamente cada 8 a 10 años. La última vacuna que incluyó contra una enfermedad nueva fue la que protege contra la varicela, en 2015. Antes de ella, introdujo en 2006 la vacuna contra la influenza (para población de entre 6 y 18 meses y para mayores de 68 años). Y aunque hoy las vacunas contra el covid-19 (en todas sus presentaciones) están siendo garantizadas por el Estado, no están todavía formalmente incluidas en el Programa de Inmunizaciones. (VeA: Las familias también son aliadas en el tratamiento en salud mental)
“Lo que hemos venido sustentando en el Senado durante todo este debate es que hoy hay nuevas vacunas, biológicos que han permitido erradicar enfermedades, y que ahora mismo no están al alcance de todos los colombianos”, explica Hurtado. En su opinión, durante estos años hay vacunas a las que solo han estado accediendo los más pudientes. El proyecto de ley ordena, entonces, que el Ministerio de Salud expedirá, “como mínimo una vez cada dos años”, la reglamentación que actualice y modernice el PAI, “teniendo en cuenta las recomendaciones del Instituto de Evaluación Tecnología en Salud a partir de la evidencia”.
Se estima que la investigación, producción y puesta en el mercado de una vacuna puede tardar entre 15 y 20 años, dice la Organización Mundial de la Salud, que calcula que hoy en día se están desarrollando en todo el mundo unas 300 vacunas nuevas en diferentes etapas de investigación. Hace poco, de hecho, esa organización precalificó positivamente y recomendó el uso de dos nuevas vacunas contra el dengue.
“Precisamente, esas son algunas que podríamos estar considerando en incluir”, dice Camacho, quien también piensa que el programa necesita “mecanismos que permitan acceder a los nuevos biológicos que se han venido desarrollando”. Una de esas vacunas de dengue ya está disponible en Brasil.
La vacuna hexavalente, que protege contra seis enfermedades (difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B, poliomielitis y Haemophilus influenzae tipo b) ya está disponible en Brasil, Panamá, México, Argentina y Chile. En el PAI de Colombia no (aunque existe la Triple Viral, que protege contra el Sarampión, Rubéola y Paperas). La vacuna conjugada contra el Meningococo está ya en Panamá, Costa Rica, Argentina y Chile, pero no en Colombia. (Vea: Las temperaturas extremas podrían tener efectos en el cerebro de un niño).
“Se tiene que dar la discusión al interior del Ministerio para poder acceder a estas vacunas. Todas, o existen en Colombia, pero no están incluidas en el PAI, o ya están certificadas y aprobadas por el Invima. También tenemos que estar preparados para dar discusiones rápidas futuras sobre una serie de vacunas que aún no tienen autorización, pero que seguramente vienen. Por ejemplo, contra el virus sincitial respiratorio, que es la causa más frecuente de neumonía e infección respiratoria en los niños”, agrega Camacho.
Para el Ministerio de Salud, sin embargo, no es tan claro ni cierto que el programa esté rezagado o desactualizado. En un concepto oficial al proyecto de Hurtado, defendió que el PAI colombiano ha sido reconocido a nivel internacional “como uno de los programas que tiene el esquema más completo en la región de las Américas” y que su actualización y modernización es un “proceso dinámico y progresivo”. El Ministerio defiende, además, que durante estos años se han realizado diversas modificaciones al PAI.
Por ejemplo, señala el Minsalud, en 2016 se cambió la vacuna oral polio trivalente a una bivalente. En 2018 se universalizó la segunda dosis contra la poliomielitis; en 2019 se introdujo dosis de refuerzo contra la varicela; en 2022 se incluyó a otros grupos de riesgo en la vacunación contra la hepatitis B; y hace poco, en 2023, se modificaron las dosis y se amplió la población receptora de la vacuna contra el virus del papiloma humano. El Ministerio incluye también la vacuna contra el covid-19 “que, si bien no está incluida en el PAI, se garantiza su aplicación a toda la población utilizando la estructura del programa”.
En una línea similar opina De La Hoz Restrepo. “Este es un campo en el que los países no tienen por qué introducir las vacunas que van produciendo las farmacéuticas a la primera que digan que ya funcionan. Eso es un proceso que tiene que ser pensado, sobre todo en países de medianos ingresos como Colombia, en donde se tienen que tener un cuidado adicional: que la inversión en estas intervenciones sea costoefectiva. Salen cada vez más vacunas, pero también cada vez más caras. Los países tienen que ser cuidadosos en balancear el beneficio esperado de esas vacunas, con lo que cuestan. Una decisión apresurada puede llevar a que se introduzca una vacuna que luego puede ser insostenible”.
Determinar la pertinencia y oportunidad de una vacuna no es un proceso nada sencillo. La segunda vacuna del dengue aprobada por la OMS es un buen ejemplo: resultaría fácil pensar que, como Colombia es un país endémico de esa enfermedad, habría que introducirla ya. Pero incluso en sus propios análisis, la OMS estimaba que inmunizar a una persona costaría entre US$200 y US$2.000, según el país, algo que señalaba como un gran limitante. (Puede ver: Privarse del sueño afectaría la capacidad para crear recuerdos)
La malaria es otro ejemplo. En octubre de 2021 la OMS aprobó una vacuna contra esta enfermedad, presente en Colombia. Pero ese biológico protege contra el Plasmodium Falsiparum, un parásito que predomina en África, y no contra el Plasmodium vivax, que afecta a buena parte de las regiones colombianas.
Hay otra pregunta que se están haciendo en el mundo de la salud, tras la aprobación del proyecto: si hace falta incluir vacunas, ¿como financiarlas?
La plata, el meollo
“Tuvimos muchas mesas técnicas con el Ministerio de Hacienda. Para nosotros es clave una frase del proyecto: financiar de manera sostenible. Lo que nosotros queremos es que, en lugar de que año tras año se disminuyan los presupuestos de vacunación, el presupuesto crezca en la misma proporción que crecen los demás presupuestos del sistema, obviamente acorde a las necesidades y análisis que se hagan”, defiende Hurtado. En su análisis, señala que en los últimos 8 años el PAI colombiano perdió 0,58 puntos porcentuales dentro del gasto sectorial en salud. “Si no se pierde esa participación, hoy en día tendríamos con que tener un PAI más completo, tanto en recursos como en modernización”, añade.
Actualmente, el PAI tiene un presupuesto asignadode poco más de $750.000 millones. Dicha suma proviene de recursos del presupuesto general de la nacional. El tema financiero es clave porque, como decía el Minsalud en su concepto, “la introducción de vacunas al esquema de vacunación, ampliación o modificación del mismo, puede producir un aumento considerable en los costos del programa de inmunización, por lo que es necesario realizar análisis de costo-efectividad y determinación del presupuesto que permita la sostenibilidad financiera para asegurar la permanencia, continuidad y cobertura”.
En otras palabras, como anotaba De La Hoz Restrepo, no sirve de mucho incluir biológicos que no van a poder ser financiados a largo plazo. Introducir una vacuna en el PAI no es un proceso fácil ni rápido: “Incluso con la nueva ley, no se trata de un salto al vacío”, explica Camacho.
En Colombia existe un órgano que se llama el Comité Nacional de Prácticas de Inmunización y en el que están sentadas las sociedades científicas más importantes del país. Dicha entidad asesora, estudia y recomienda al Ministerio la incorporación o no de una vacuna. Esa recomendación, sin embargo, no es vinculante. (Vea: Cerca de 400 millones de niños menores de 5 años sufren violencia en casa: Unicef)
Hoy Colombia compra sus vacunas del PAI a través del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Este organismo no vende las vacunas, pero sí negocia, en representación de los países, compras al por mayor. De esta manera, el fondo asegura el suministro de vacunas de alta calidad a los programas nacionales a precios asequibles. Solo para el año 2019, 41 países realizaron adquisiciones de vacunas e insumos PAI a través de ese fondo. Por eso, si Colombia quisiera incorporar una vacuna a su programa, esta tendría que estar aprobada por la OPS.
Para el Ministerio, la fuente de financiación para la modernización y actualización de vacunas que propone el proyecto de ley de Hurtado no es clara y supone “un gran impacto fiscal”. De hecho, el Ministerio defiende que para elegir una vacuna hay “que priorizar factores epidemiológicos, por riesgo y condiciones de salud de la población y además por optimización de los recursos. Es así que el biológico que ingresa al programa hay que garantizar la continuidad del mismo, pretender vacunas a toda la población es injustificable e imposible de financiar”. El concepto del Ministerio de Hacienda tampoco era positivo.
En medio de toda esta discusión, hay también preocupaciones en torno a la cobertura de vacunación. La Organización Mundial de la Salud recomienda que los programas de vacunación alcancen un 95% de cobertura, pero considera óptimo que sea al menos del 85%. Una de las razones que el Minsalud expone para defender el éxito del PAI es que sí alcanzan esa cobertura: con corte a diciembre de 2023, la hepatitis estaba en 85,5%; el neumococo, en un 90,3%, y la vacuna DPT o triple bacteriana, en un 88,4%.
Pero esas son coberturas nacionales. El Observatorio de Salud Pública de la Universidad de los Andes señala, en un informe del pasado 14 de junio, que las brechas regionales son muy importantes. La vacuna pentavalente, por ejemplo, tiene una cobertura mayor al 80% nacional, pero en municipios como Pacoa (en Vaupes) o Cumaribo (en Vichada), la cobertura es inferior incluso al 50%. “Las coberturas se cayeron mucho durante la pandemia”, finaliza Camacho: “A veces tenemos la vacuna, pero no logramos que la gente se vacune”. (Puede ver: Revelan importante descenso de cirugías estéticas en Colombia en 2023)
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