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La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) presentó uno de los informes más esperados en el mundo de la salud, que ayuda a dar un panorama general de las finanzas del sistema. El gremio, que reúne a algunas de las IPS privadas más importantes del país, reveló que 221 instituciones hospitalarias reportaron una deuda de $16,8 billones con corte a diciembre de 2023, $705 mil millones más que lo registrado en el último corte (junio de 2023). Tal como lo reseñamos en este periódico, las EPS del régimen contributivo son las que más adeudan ($8,4 billones), seguidas de las EPS del régimen subsidiado ($3,8 billones) y del Estado en tercer lugar, con una deuda de $1,47 billones.
“Parece trivial, pero es importante enfocarse en algo: este es el informe número 51 sobre cartera. Este informe se hace semestral, es decir, llevamos más de 25 años haciendo el monitoreo de este tema. ¿Qué significa esto? Que se trata de un asunto crónico”, dice Juan Carlos Giraldo, director de la ACHC.
El gremio reporta que la morosidad de los diversos actores del sistema de la salud con los hospitales y clínicas se mantiene alto, independientemente del momento coyuntural del sistema. “Crónico, creciente y que se ha mostrado refractario a muchas intervenciones”, agrega Giraldo, en respuesta a algunas de las reacciones que ha despertado el informe de deuda.
“El deterioro en la cartera de clínicas y hospitales que revela la ACHC da cuenta de una crisis sistémica que venimos advirtiendo meses atrás: la UPC es insuficiente. Datos financieros de las EPS para el primer trimestre de 2024 señalan que los colombianos estamos consumiendo en promedio 10% más de lo presupuestado”, publicó en X Ana María Vesga, directora de Acemi, el gremio de las EPS del régimen contributivo.
“Si esto no se resuelve de manera estructural en un consenso técnico sobre el financiamiento sectorial, el deterioro seguirá pasando factura sobre las empresas, la inversión, la calidad y oportunidad de los servicios y lo más grave, sobre la salud y la vida de los colombianos”, agregó la dirigente en su publicación.
Pero la supuesta insuficiencia no es, en opinión de Giraldo, la única explicación. “Ese es uno de los factores que explican hoy; es probable, pero, ¿cómo se explica que cuando la UPC teóricamente era suficiente y había utilidades en las EPS, ya había cartera vencida?”, se pregunta.
La suficiencia o no de la UPC ha sido el principal tema de discusión en el mundo de la salud durante los últimos dos años. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el dinero que el Estado le gira anticipadamente a las EPS para garantizar que todos los afiliados accedan al plan de beneficios en salud (o PBS). Durante todo este debate, las EPS han defendido que dicho recurso no alcanza, mientras el Gobierno señala que sí es suficiente. (Puede ver: Privarse del sueño afectaría la capacidad para crear recuerdos a largo plazo)
“La explicación no es tan sencilla. Esto es un tema multicausal, tiene que ver con muchos incentivos. Se han presentado momentos, por ejemplo, de más inclusiones, momentos de igualaciones de los planes, de pago y no pago oportuno, que podrían explicar los picos de cartera vencida. Pero no debido a una sola explicación, porque casi desde el principio del sistema hemos tenido este problema. Por eso yo reitero, es un problema crónico. No es un problema agudo. Esto viene de mucho tiempo atrás”, insiste Giraldo. Para él y para otros analistas independientes en el sistema, la cartera con los hospitales y clínicas es un tema clave dentro del modelo de salud.
Los hospitales y clínicas (los prestadores, como se conocen en el argot de la salud) son quienes brindan el servicio de salud a las personas. Estas instituciones tienen algo que se denomina un “ciclo económico corto”: prestan el servicio, lo facturan y lo cobran a la EPS, reciben la plata y con ella pagan nómina de personal, insumos y demás.
“Pero cuando a usted no le llega la plata oportunamente, el sector tiene que hacer unos esfuerzos inmensos. Nuestros gerentes se han vuelto expertos en esa gimnasia financiera, en salir a buscar créditos, en salir a buscar a la banca, en tratar de renegociar con los proveedores. Es decir, el impacto tangible se podría dar con alteraciones en los servicios, pero como hacemos todos estos esfuerzos, la gente no lo nota”, explica Giraldo.
Advierte, sin embargo, que “eso no es sostenible en el mediano y largo plazo. Se necesita que se regularice el flujo de recursos para que las entidades puedan operar”.
Ya hay giro directo, pero, ¿no alcanza?
El Gobierno y el ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, tomó una medida hace poco para intentar garantizar ese flujo. A través del decreto 489 de 2024 modificó las condiciones para el giro directo. Para decirlo de una manera simple: el giro directo implica que el Estado, a través de la Adres (el banco de la salud), girará directamente los recursos a los prestadores, sin pasar por las EPS.
En el régimen subsidiado, el giro directo ha sido una actividad muy cotidiana desde 2011. Con el decreto se buscó, entonces, aplicar esa medida a las EPS del régimen contributivo, excepto cuando estas cumplan con el indicador financiero de patrimonio adecuado (lo que en la práctica las incluye a todas, pues muy pocas cumplen con este indicador). Además, también se determinó que aplicará cuando las EPS quieran acogerse de manera voluntaria al mecanismo.
La ampliación del giro directo era una de las medidas que venían solicitando desde la ACHC. El decreto fue expedido en abril y desde el gremio cuentan con dos cortes para analizar la evolución de la medida: en el régimen contributivo los recursos por giro directo eran de alrededor de $230.000 millones mensuales en marzo. En abril subieron a $1.5 billones y en mayo a $2.1 billones.
“Eso muestra que se está usando más. Todavía no podemos hablar de impactos, pero ya se empiezan a ver cosas”, dice Giraldo. Sin embargo, hay dos cosas que le preocupan al dirigente.
En primer lugar, dice, lo que tiene que ver con el porcentaje de los recursos girados por este mecanismo. El decreto expedido señala que cuando las EPS incumplan el indicador de patrimonio adecuado, el porcentaje que se girará por giro directo será, como mínimo, del 80% del valor de la UPC. Lo mismo para las entidades de ese tipo que se encuentren en cualquier vigilancia especial o para aquellas que se quieran someter al giro directo de manera voluntaria. “Pero hay que entender que el 80% no es un techo, es decir, no es un máximo. Algunos dijeron, ¿máximo el 80? No, es mínimo”, dice Giraldo.
La segunda preocupación es un poco más compleja. “Como la ADRES ha mejorado tanto en sus sistemas de información, nosotros ya podemos ver quiénes son las IPS beneficiadas de ese giro directo. Y nos está preocupando que en los primeros renglones están apareciendo de manera muy importante muchas entidades que son propiedad de las EPS, en ese esquema que conocemos como integración vertical”, dice Giraldo. (Puede ver: Las familias también son aliadas en el tratamiento en salud mental)
Hay que explicar que el decreto 489 tenía varios matices relevantes. Como nos explicaba en su momento el director de la Adres, Félix León Martínez, las EPS continúan haciéndole control a las cuentas de los prestadores y presentan la información. Con base en esos datos, la Adres gira la plata.
“Las EPS tienen la obligación de postular mes a mes una nómina de pago ante la Adres. Nosotros recibiremos la nómina y haremos los giros correspondientes. La Adres no decide nada, solo hace el papel de tesorería, pero el efecto es que los recursos llegan rápido a todos los prestadores de la red”, decía Martínez.
“Lo que le estamos pidiendo al Gobierno es que la prelación de esos recursos la deben tener las IPS independientes para que esa medida no naufrague en la integración vertical”, dice Giraldo. En este punto hay una discusión jurídica. En su momento, el viceministro Jaime Urrego nos decía que eliminar esa autonomía de las EPS solo era posible a través de una reforma al sistema de salud que establezca a la Adres como el pagador único del sistema, tal como lo estipulaba el proyecto que se hundió en el Senado.
Pero para Giraldo no tiene que ser de esa manera. “Yo creo que hay cosas que se pueden hacer con la facultad administrativa del gobierno. Por ejemplo, en temas de integración vertical, la ley que la limita está vigente. Entonces es aplicar ese tema. Lo mismo con el porcentaje de administración de las EPS, que está por reglamentar. Estoy hablando de dos leyes, de la ley 1122 de 2007 y de la ley 1438 de 2011. El Gobierno ahí lo puede reglamentar”. Pero el giro directo no es la única medida que se ha propuesto desde este gremio.
El plan de liquidez
La ACHC le ha insistido al Gobierno en otra serie de medidas. Entre ellas, por ejemplo, se encuentra la liberación de las reservas técnicas. Así se denomina un recurso que tienen que tener las EPS para cubrir sus obligaciones financieras con los prestadores de servicios de salud. Estas reservas son fondos que se “guardan” para asegurar que la EPS pueda pagar por los tratamientos, procedimientos y medicamentos necesarios para los afiliados, incluso en situaciones imprevistas o de alto costo.
Varias veces, tanto durante gobiernos pasados (como el de Iván Duque) como durante el actual, se ha autorizado a las EPS a usar sus reservas técnicas para pagar. En octubre de 2022, por ejemplo, la Supersalud de Ulahí Beltrán López pidió a las EPS un plan de pago para agilizar el flujo de recursos a la red hospitalaria haciendo uso del régimen de inversiones de la reserva técnica, solo en aquellas donde la concentración de cuentas por pagar fuera mayor a 180 días.
“Hoy, cuando usted va a mirar los reportes, los reportes de las EPS en la Supersalud, encuentra que hay, en inversiones de reservas técnicas, cerca de $5 billones de pesos, exactamente $4.9 billones de pesos. Ahí nosotros le decimos al Gobierno, estudie la posibilidad, mire estas EPS, cuáles tienen esa capacidad y que simultáneamente tengan cartera vencida. No estamos diciendo todo, pero el gobierno podría avanzar. Eso aliviaría el tema de la cartera vencida”, dice Giraldo.
El tema de reservas técnicas es crucial para este Gobierno. Su incumplimiento ha sido el principal motivo de algunas de las decisiones más controversiales de la Supersalud, como las intervenciones a Sanitas o Nueva EPS. “La no constitución e inversión de reservas técnicas por parte de las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Adaptadas, pone en grave peligro y amenaza al acceso al servicio público de la salud de los millones de afiliados a estas entidades y, por ende, a su derecho fundamental a la salud”, decía, por ejemplo, el Ministerio de Salud en una demanda interpuesta contra las EPS en enero pasado. La liberación de las reservas es, según gremios como Acemi, la razón de que algunas de esas entidades no cumplan con el indicador. (Puede ver: Las familias también son aliadas en el tratamiento en salud mental).
Además, la ACHC le ha pedido al Gobierno ampliar y fortelecer las líneas de créditos que ofrece Findeter, una entidad financiera de desarrollo territorial que opera bajo la supervisión del Ministerio de Hacienda y que proporciona líneas de crédito a gobiernos locales, entidades públicas y privadas. “Este gobierno ya ha hecho varias operaciones de crédito. Creo que ahí se puede buscar más recursos para, por ejemplo, prestarle a las EPS para que paguen cartera vencida”, dice Giraldo. También proponen la compra de cartera y la destinación de 0.5 puntos del Iva Social al Sistema de Salud, algo que fue autorizado en una reforma tributaria pasado.
Pero para el gremio hay una medida clave de entre todas que tiene que ser tomada: la creación de un Fondo de Garantías. “Este sistema adolece de eso. Qué útil hubiera sido tener ese fondo de garantía acá para manejar los momentos de insolvencia o para manejar los momentos de liquidez. Yo creo que aún es válido y se necesita hoy más que nunca”, dice Giraldo.
Se refiere a un fondo de recursos que mitigue los efectos de las liquidaciones entre los prestadores de servicios de salud. No hay que olvidar que, de hecho, en el último informe de cartera se resalta que las EPS liquidadas han dejado deudas al sector prestador de la ACHC de aproximadamente $2,7 billones. En lo que tiene que ver con las EPS del régimen contributivo se reportan cerca de $1,6 billones de pesos que corresponden a 16 entidades, siendo las más relevantes, por su volumen de deuda, Medimás, con $573,7 mil millones, y Coomeva, con una cartera de $457,2 mil millones.
“Ese fondo es fundamental para el sistema de salud. ¿Y en qué estoy pensando? En el temor que me da a mí, viendo estas cifras de este estudio de cartera, que más instituciones se vayan a la iliquidez absoluta y se vayan a una liquidación”, anota Giraldo.
Para todas estas medidas, agrega ya para finalizar, es fundamental no solo la voluntad del Ministerio de Salud sino la de todo el Gobierno: “Se necesitan una fuerza decidida desde presidencia y, sobre todo, que el Ministerio de Hacienda entienda la urgencia y la necesidad. Porque estas medidas necesitan ser fondeadas con recursos. Hoy que se está pensando en un recorte al presupuesto de la nación, hay que insistir en un mensaje: que esa tijera no pase por el sector salud”.
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