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El 23 de diciembre de 1993 cambió para siempre la historia social de Colombia. Ese día se aprobó en el Congreso la Ley 100 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”.
Antes, la salud en el país era un privilegio de pocos. Solo el 20 % de la población tenía alguna protección a través de la seguridad social. El resto debía acudir a planes privados, rifas, recolectas o pagar de su bolsillo la atención en la red pública o privada disponible. El 19 % de los colombianos de entonces simplemente no podía acceder a los servicios, ni siquiera al nacer: registros demuestran que cada año unos 200.000 niños llegaban al mundo sin contar con asistencia médica alguna.
Eran las épocas en las que los periódicos registraban casos recurrentes de pacientes muriéndose en las puertas de los hospitales. La ineficiencia y la politiquería reinaban y Colombia, literalmente, tocó fondo en atención en salud. Por eso se hizo la reforma. En adelante, la salud fue un derecho y no un servicio al que sólo unos pocos podían acceder por sus propios medios y el resto debía acudir a la caridad, de ahí los nombres de los hospitales y las numerosas fundaciones que se crearon. Esto representa quizás, el logro social más importante de Colombia en su historia reciente. Veamos por qué.
Hoy el país tiene 49 millones de afiliados a las EPS -Entidades Promotoras de Salud creadas en esa Ley- en alguno de los dos regímenes establecidos, contributivo o subsidiado. Al año se dan cerca de 800 millones de atenciones en salud entre citas de diagnóstico y control, tratamientos, cirugías o post operatorios, según un estudio del Ministerio de Salud. De todas esas atenciones, se dan 900 mil quejas o reclamos. Esto quiere decir que por cada 1.000 atenciones hay una queja. Es cierto que 900 mil quejas son muchas, y más tratándose de la salud de las personas y hay que trabajar por reducirla, pero la cifra deja en evidencia que el acceso a los servicios de salud es real y no solamente representa un carné, y significa un gran avance para el país en materia de equidad y efectividad de derechos.
La pandemia fue una prueba de fuego a nuestro Sistema de Salud y respondimos, como país, por encima de las expectativas. Ni un solo paciente dejó de atenderse en hospitales y Unidades de Cuidados Intensivos, sin costo alguno. Muy distinto a otras naciones, incluso con niveles altos de desarrollo, donde vimos a muchas familias vendiendo su patrimonio para atender la emergencia de uno de sus miembros. Fueron las EPS articuladas con las secretarías de salud y el Ministerio las que con éxito probado, organizaron por todo el país planes masivos de vacunación contra el Covid en sus distintas variantes y hasta cuatro dosis en millones de personas. Si queríamos un examen, aquí lo tuvimos y la nota es alta.
No voy a sostener que estamos en el mundo perfecto. No. En estos 30 años han ocurrido problemas y algunos muy graves. Corrupción y malos manejos. Quiebras de entidades. Mucho de lo que ocurrió hoy está en manos de la justicia, que ojalá sea implacable y oportuna. No se puede jugar con la salud de los colombianos. Hay mucho por mejorar y reformas por emprender. Somos conscientes, más que nadie, que no se pueden repetir los errores y equivocaciones del pasado.
En esto de la salud, nunca se puede cantar victoria. Cada año, además de los problemas, hay nuevos desafíos. En 2020 y 2021 fue el Covid; hace poco se elevó la alerta por los brotes crecientes de la Viruela del Mono, y en los próximos años debemos prepararnos para los retos de tener una población cada vez más adulta y los efectos del largo plazo del Covid, entre muchos otros.
Hay grandes retos que nos deben impulsar y obtener como país los mejores resultados posibles en salud. Hay que avanzar en los determinantes de la salud como la disponibilidad de agua potable, aire, educación o alimentos de lo que según la OMS depende más del 80 % de las condiciones de salud de la población. La salud no puede verse como una bola de cristal aislada de las realidades sociales de Colombia. Depende de ellas. Todo impacta al ser humano. Somos conscientes de que hoy existe una brecha regional en atención en salud que hay que cerrar, y que el desarrollo del Sistema en las zonas urbanas funciona mejor que en la ruralidad.
Pero debemos construir sobre lo construido, aprendiendo de los aciertos y errores. En materia de salud no se puede dar un salto al vacío. No se puede improvisar con los planes de salud de 50 millones de colombianos. ¿Quién, razonablemente, quiere volver al pasado de un sistema de salud administrado por entidades públicas? ¿Estamos, como país, dispuestos a correr ese riesgo? ¿Entregarles de nuevo a las burocracias públicas el manejo de los planes de salud de los colombianos? Esa no puede ser la solución. Hay confianza en lo que tenemos pero hay que reforzarla. Hay que mejorar la calidad del servicio. Hacer sostenible un sistema que año tras año demanda mayores servicios, entre otras cosas porque nuestra población se ha envejecido y sus enfermedades son cada vez más parecidas a las de los países desarrollados: diabetes, hipertensión, etc.
Por errores del pasado no se puede juzgar a las EPS actuales y acabar con un sistema clave para la construcción de equidad y la superación de la pobreza en Colombia. De acuerdo con las mediciones de pobreza multidimensional, para 2021 sólo el 2,2 % de la incidencia se relaciona con las barreras de acceso a servicios de salud.
En estas tres décadas hay también innegables avances en salud, reconocidos en diversas latitudes, como el aumento en la expectativa de vida de los colombianos o la reducción de la tasa de mortalidad infantil a la mitad, todo ello teniendo el gasto de bolsillo por habitante más bajo de la región.
Hace 30 años empezaron más de 300 EPS. Hoy son 35 de las cuales las 10 EPS afiliadas a ACEMI cubren a 34 millones de afiliados a quienes les garantizan el acceso a servicios de calidad. Esto muestra depuración, mejora y avance en la prestación de los servicios. El país ha hecho un esfuerzo que debe reconocerse y valorarse.
Ahora bien, de las EPS se dice mucho pero sin saber muy bien lo que hacen y su papel dentro del sistema de salud. Algunos dicen que son apenas intermediarias financieras. No es correcto. Lo dicen para minimizar el papel de las EPS y desconocer su aporte real.
¿Qué hacen las EPS por los colombianos? En realidad muchas cosas. Menciono algunas: gestionan el riesgo; eso significa que deben establecer los riesgos de salud de los ciudadanos y organizar los programas de prevención y atención que se requieran en una red con todos los elementos, profesionales y especialidades necesarias para ponerla disposición de sus afiliados. Por supuesto, teniendo como prioridad la calidad de la atención.
Deben además identificar cuáles de aquellos riesgos no puede intervenir y prevenir con su gestión. La forma de prevenir problemas gastrointestinales, por ejemplo, es con el suministro de agua potable. ¿Las EPS pueden hacerlo? No. Lo que deben hacer entonces es identificar cuáles de sus afiliados residen en zonas sin buena oferta de agua potable y adelantar programas de información para el tratamiento y consumo a cargo de entidades públicas.
En esa línea, deben prepararse para atender oportunamente los casos cuando se presenten y evitar complicaciones. Con el recurso disponible, deben garantizar de la manera más eficiente que se logren los mejores resultados en salud posibles.
Las EPS son la primera línea de atención a los colombianos. Son las que en primera instancia les ponen la cara a los afiliados, a los pacientes. Representan el primer contacto de las personas con su plan de salud. De todos los actores del sistema de salud tienen esa responsabilidad. Luego pasan a las clínicas y hospitales.
Por último, deben revisar cuentas, auditarlas y pagarles a los prestadores. Esta labor, que es incómoda por definición, ha sido central para lograr eficiencia en el gasto y que por esta vía se haya llegado en 2017 a la cobertura universal, algo que sigue siendo un anhelo de otros servicios sociales como la educación o la primera infancia, para mencionar sólo dos casos.
En este punto en el cual se está abriendo el debate acerca de la reforma de salud, es importante reflexionar sobre aspectos como ¿Es buena idea tener una sola entidad pública que agrupe los planes de salud de 50 millones de colombianos? ¿será nacional o descentralizada? Si es así, ¿Por qué quitarles a los colombianos la posibilidad de elegir su EPS entre varias opciones o cambiarse cuando consideren que no lo atienden bien? ¿Cómo se va a asegurar la prestación de un servicio con ese volumen tan elevado de afiliados? ¿Estamos seguros que la alternativa es mejor que lo que tenemos? ¿Cuánto cuesta lo que se propone? ¿Cómo se garantizarán las eficiencias logradas hasta ahora gracias a la participación de los privados?
Todas estas son preguntas razonables que muchos nos hacemos. Y hay más. ¿Es cierto, como lo han dicho algunos, que una de las propuestas que evalúa el Gobierno es entregarles a las secretarias de salud municipales las tareas que hoy cumplen las EPS? Y si es así, ¿Están dispuestos los 50 millones de colombianos que hoy tienen planes de salud, que estos sean manejados por estas burocracias públicas? ¿Y qué se piensa hacer con los miles de trabajadores de estas entidades, en su mayoría profesionales y muchos de ellos altamente especializados? ¿Querrán ellos, eventualmente, hacer parte del sector público? Son todos asuntos de importantes que merecen ser atendidos y aclarados.
El Gobierno y los legisladores deben asegurar que las reformas nos den un mejor sistema de salud y no uno con riesgos tan grandes que colapse la atención para millones de personas. Esta reforma, como lo dijo un exministro, no puede convertirse en una hecatombe social.
Ahora bien, este debate en el que estamos necesita propuestas concretas, viables y oportunas. Estamos hablando de lo más preciado para las familias colombianas, que es la salud de sus miembros. Queremos mejorar la atención y continuar avanzando para alcanzar nuevas metas. Tenemos iniciativas para fortalecer el sistema de salud en su conjunto. Creemos que hay que trabajar en muchos frentes, incluidas estas cuatro líneas de acción:
· Más prevención de la enfermedad y promoción de la salud; esto implica esfuerzo conjunto con entes territoriales
· Sistemas de información más robustos que aporten a la transparencia, disminuyan los conflictos entre prestadores y EPS, pero sobre todo que le mejoren la vida al ciudadano, como la historia clínica electrónica
· Modelos diferenciales de atención en áreas urbanas y rurales, lo que va de la mano de fortalecer la atención primaria en salud; esto es, que en lo posible las necesidades de salud de la población se solucionen en la consulta con su médico general o de familia
· Profundizar la telesalud y la telemedicina
· Fortalecer la red pública de hospitales
· Ampliar la oferta de especialistas en donde hay un déficit que afecta la oportunidad de miles de atenciones. Esta es la principal causa de quejas y tutelas en el sector salud
Hacia el futuro el mayor desafío del sistema de salud colombiano es su sostenibilidad. Una atención que cada año demanda mayores recursos. Si tenemos en mente esto, podemos hacer reformas necesarias y oportunas. Entendemos que la salud es un servicio social y así la asumimos. Un servicio sagrado para los colombianos. Estamos hablando de empresas comprometidas con el desarrollo social del país. Esa es su vocación.
El balance de utilidades de todas las empresas del sistema contributivo, a diciembre 31 de 2021, fue entre el 1 y 3 % ($59 mil millones) mientras que, las IPS que en su conjunto sumaron más de 5 billones según datos de Supersalud.
Le hemos propuesto al gobierno del presidente Petro incluir el tema de la salud dentro de las conversaciones del Acuerdo Nacional. Por sus implicaciones sobre la totalidad de la población colombiana, no hay un tema social más importante hoy en el país. La reforma que se adopte finalmente debe ser construida sobre 30 años de aciertos y errores.
Un sistema que tiene muchos actores: Gobierno nacional, EPS, hospitales, clínicas, farmacéuticas y gestores farmacéuticos, departamentos, municipios, médicos, asociaciones de profesionales de la salud, usuarios. La discusión debe ser con todos sin exclusiones. Le corresponde a las EPS una relación directa con los usuarios, con los pacientes y esto hace que nuestra labor sea mucho más exigente.
Cualquiera que haga hoy un balance equilibrado de estos treinta años del nuevo sistema de salud colombiano puede concluir que es una historia de éxito, incluidas por supuesto las EPS, no sin grandes desafíos y necesidad de ajustarse a las necesidades de los usuarios cada vez cambiantes.
En hora buena se abre un debate nacional sobre la salud. Estamos listos para aportar nuestra experiencia y disposición para el servicio. Nos mueve mejorar y servir mejor cada día.
El Gobierno y los legisladores tienen una inmensa responsabilidad, tal como ocurrió treinta años atrás. Todos los colombianos los observamos teniendo en el corazón la esperanza de que lo que se haga hoy sea para mejorar lo que tenemos, lo que ya conquistamos como país y no un salto al vacío que implique que nuestra salud entre en un proceso de caos.
Hace poco en ACEMI nos reunimos con un experto internacional en temas de salud y nos dijo algo que hoy quiero compartir: Que cuando había un asunto muy complejo, con variables diversas y muchos actores involucrados, siempre aparecía una solución fácil. Y que esa solución fácil, siempre es la equivocada.
Buscar en las EPS el chivo expiatorio de los problemas de la salud en Colombia es la solución fácil. Pero es la equivocada. Hay que analizar el sistema en su conjunto, con estudios bien documentados y cifras correctas, y hacer un diagnóstico equilibrado de lo que hoy sucede en salud en el país. Solo así podremos ofrecer las soluciones adecuadas para 50 millones de colombianos que, a diferencia de hace 30 años, hoy sí cuentan con un plan de salud que los protege y cuida a su familia. Mejorarlo es nuestro desafío.
* Presidenta ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral – ACEMI, gremio que agrupa a 10 EPS.
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