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¿Jugar fútbol es saludable o pone en riesgo la integridad física? ¿Cuánto licor es una medida sana para la salud cardiovascular? ¿Siempre es buena una dieta vegetariana? ¿Aplicarse remedios caseros es sinónimo de que alguien es responsable con su salud? ¿Son culpables los obesos de su sobrepeso?
Preguntas como éstas son inevitables luego de leer el primer borrador de la ley estatutaria que el Gobierno planea presentar definitivamente este viernes ante el Congreso, en donde se planteaba en uno de los artículos la posibilidad de castigar con ajustes al valor de los aportes a la cotización a aquellas personas que incumplieran con el deber del autocuidado.
En un segundo borrador de la misma ley, se mantiene la idea de que el autocuidado es un deber de todas las personas, pero se le dio vuelta al asunto al decir que “las prácticas de autocuidado podrán ser premiadas por las entidades que integran el Sistema, bien sea con menores costos en las cuotas moderadoras o copagos o por cualquier otro mecanismo que incentive las buenas prácticas en salud”.
No es un asunto de poca monta. Castigar o premiar comportamientos es uno de los temas más sensibles en términos de salud pública. Primero, porque se trata de un campo donde los límites son en exceso borrosos y el margen de interpretaciones demasiado amplio y peligroso. Segundo, porque no siempre se conocen con exactitud las consecuencias de medidas como éstas. Premiar o castigar, aunque la mayoría de expertos prefiera lo primero a lo segundo, abren la puerta por igual a debates que parecen inacabables.
Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales, recuerda que tras la publicación del primer borrador de la ley, un grupo de líderes del sector se reunió con la viceministra de Salud, Beatriz Londoño, para decirle que consideraban inconveniente que se crearan medidas punitivas. “Con los pacientes que son indisciplinados, que no se adhieren a los tratamientos, uno tiene que hacer doble esfuerzo y no castigarlos, porque se crea una barrera de acceso y en el largo plazo genera un problema mayor”, explicó Giraldo.
Otra de sus preocupaciones son las interpretaciones que se derivan de este tipo de medidas. “Le dijimos que en este sistema de salud donde los administradores del Sistema se han especializado en hacer interpretaciones, se estaba abriendo la puerta para que dijeran que muchas condiciones se provocaban por no tener autocuidado”. En otras palabras, a los pacientes se les podía echar en cara que la razón de sus enfermedades era la falta de autocuidado y exponerse a pagos más altos. Sin embargo, Giraldo reconoce la importancia de concientizar a la gente de los deberes frente al cuidado de la salud.
¿Qué es el autocuidado? ¿La medicina casera es autocuidado? Ese es el tipo de preguntas que vienen a la mente del abogado Maikel Nisimblat, especializado en derecho médico: “Es muy ambigua la redacción y muy peligroso lo que están haciendo. El deber de cuidado viene de la información que otorgue el Estado explicando cada patología, los mecanismos de prevención que se deben tener, cuáles son los síntomas que se deben prever ante una complicación, los riesgos de cada procedimiento y patología”.
Lo que se deriva de este tipo de medidas para el abogado Nisimblat es que, en teoría, cada persona debería conocer toda la bibliografía médica para saber cómo autocuidarse. En sus propias palabras, “todo el mundo terminaría convertido en médico casero”.
La idea de premios y castigos para pacientes tampoco le hizo mucha gracia a Dennis Silva, director de Colombia Saludable, organización que reúne a los pacientes de alto costo. “Cuando nos dicen que los van a premiar es porque hay un castigo. Es un artículo que se presta para interpretaciones. Cómo lo van a aplicar los señores de las EPS que son expertos en generar rentabilidad”, comentó Silva. Cita el caso de los cigarrillos para demostrar una de las ironías del sistema, que premiaría o castigaría al fumador, pero a la vez el Sistema entero depende en parte de los impuestos que genera esta industria. “Es un tema muy álgido, muy espinoso”, concluyó.
En el mismo sentido piensa Álvaro Cardona, médico epidemiólogo de la Universidad de Antioquia. Afirma que el Gobierno está completamente equivocado, pues los problemas de salud pública no se pueden atribuir a nadie en particular, ya que son el resultado de la forma como está organizada la sociedad, de nuestros modelos de desarrollo económico, el tipo de trabajos que tienen las personas, los alimentos que consumen según los modelos agropecuarios.
La lógica de los seguros. Esta es la idea detrás de la medida para Enrique Peñalosa, investigador del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex), de la U. Javeriana: controlar comportamientos de abuso moral por parte de los usuarios. Si me cuido y no me enfermo, el Sistema gasta menos. El problema, en su opinión, aparece a la hora de definir los incentivos: ¿Va alguien a dejar de fumar o beber porque le redujeron el valor de su cuota moderadora? “Creo que el tema es cambiar la cultura de la salud de las personas. Trabajar en promoción de la salud, comportamientos saludables que no estarían relacionados con incentivos económicos”, es la solución que propone Peñalosa.
Para el doctor Gustavo Malagón, presidente de la Academia Nacional de Medicina, “es un himno a la bandera lo que están haciendo con esos artículos. No se va a ninguna parte”. Cree que para el Sistema de salud resulta imposible monitorear quiénes se cuidan y quiénes no se cuidan.
¿Qué opinan las EPS que a la larga serían las principales responsables de administrar una medida como esta? Juan Manuel Díaz Granados, director de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, cree que buena parte de la prevención de las enfermedades depende de que el destinatario adopte hábitos de vida saludable: “es importante que entremos en un esquema que busque el autocuidado. Que sea mediante castigos o premios, ya lo tendrá que instrumentar la ley”.
El Gobierno prometió entregar esta semana un tercer borrador del proyecto de ley estatutaria antes de presentarlo definitivamente al Congreso. Sin duda, un asunto para debatir y mirar con lupa.
Artículo del autocuidado
ARTÍCULO 11°- Deber de autocuidado de la salud. El autocuidado es el deber que tiene toda persona de procurar el cuidado integral de su salud y la de su familia. Toda persona debe procurar la atención integral de su salud. Los padres deberán procurar la atención integral a la salud de sus hijos menores de edad o mayores de edad en la situación de discapacidad. Los centros educativos y los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud deberán adelantar actividades pedagógicas para enseñar a la población prácticas para el cuidado de su salud y la prevención de la enfermedad.
Las prácticas de autocuidado podrán ser premiadas por las entidades que integran el Sistema, bien sea con menores costos en las cuotas moderadoras o copagos, o por cualquier otro mecanismo que incentive las buenas prácticas en salud. En ningún caso el incumplimiento del autocuidado implicaría la negación o disminución de los servicios de salud.