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La carrera de proyectos para reformar el sistema de salud que comenzó esta semana fue un “déjà vu” para algunos actores del sector. Tienen la sensación de que esta experiencia ya se vivió hace dos años, cuando también surgieron diversas propuestas de reforma. Si entre muchos de ellos solo existía antes un saludo por cortesía, ahora hay una memoría: la de los intensos debates que han “cazado” hasta la madrugada de muchas jornadas. (Puede ver: Tenemos que hablar más sobre depresión posparto)
“A todos los conozco. Me sé sus caras. Incluso, la de los pelados de sus equipos, sin ánimo de ofender, de los más jóvenes, con los que hemos debatido horas y horas”, recordaba, en un tono relajado, el viceministro de salud pública, Jaime Urrego, en la presentación de la propuesta de reforma que hizo el grupo de Acuerdos Fundamentales, una amalgama de 21 organizaciones como la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, el pasado 17 de julio. Urrego hablaba en la Academia Nacional de Medicina, rodeado de académicos, exfuncionarios y políticos. Estaban, entre otros, Andrés Forero (Centro Democrático), Norma Hurtado (La U), Julia Miranda (Nuevo Liberalismo), Jennifer Pedraza (Dignidad & Compromiso), y representantes de Humberto de la Calle y de Martha Peralta.
Luego de las exposiciones técnicas, terminaron las cortesías. La senadora Hurtado reclamó reconstruir la confianza; el representante Forero acusó la “exclusión” en el diálogo convocado por el Gobierno y el no pago de recursos del sistema. Los últimos meses de debates y señalamientos se hicieron sentir. “Lo cierto es que estamos algo peor que hace dos años”, resume entonces Jairo Humberto Restrepo, académico de la Universidad de Antioquia y estudioso del sistema de salud. “Hoy hay una desconfianza grande entre los actores y una crisis que ya parece haber cambiado definitivamente el sistema de salud”.
Prueba de esto último es que viejos actores como Compensar tramitan su salida como EPS del sistema. Cuando se materialice esa idea, que la Supersalud está analizando y sobre la que, posiblemente, se pronunciará los primeros días de agosto, la estructura de la salud sufrirá un cambio clave en uno de sus principales protagonistas: las cajas de compensación, que hoy afilian a 20.8 millones de personas, es decir, al 42% del total de usuarios del sistema. (Vea: La longevidad y la importancia de aprender a envejecer)
Las cajas, un aliado histórico
El papel que las cajas de compensación han tenido en Colombia es lo que Paul Rodríguez, economista de la Universidad del Rosario, califica como suigéneris: “Surgen para suplir algunas de las necesidades que tenían los trabajadores en Colombia y que no estaban siendo atendidas por el Estado”. Ante el deterioro de los salarios y el alto costo de vida que se vivía en el país en 1945, un grupo de empresarios antioqueños se unió para entregar un subsidio monetario (del 4 % de la nómina), a cada trabajador por cada uno de sus hijos. Mucho antes de que hubiera siquiera una regulación que las definiera, los antioqueños dieron origen a la primera caja de compensación, todavía hoy vigente: Comfama.
De ese origen surge la naturaleza de estas entidades: son organizaciones privadas, pero sin ánimo de lucro. Financiadas principalmente a través de las contribuciones de los empleadores (que se mantiene hasta hoy en un 4%), las cajas de compensación buscan promover el bienestar de los trabajadores y mejorar su calidad de vida. (Puede ver: ¿Qué tiene que ver el estado de un bosque o una vaca con su salud?)
Durante los siguientes años a la aparición de Comfama, y después de que el gobierno de Gustavo Rojas Pinilla decretara en 1957 que ese subsidio sería obligatorio (lo que permitió la creación de alrededor de 50 cajas de compensación, solo durante ese año), la función de estas entidades se limitó a eso: a entregar la “ayuda” monetaria. Fue hasta 1961 cuando se les autorizó a prestar servicios sociales, entre ellos, el de la salud. (Puede ver: Restringir el acceso al aborto podría afectar la salud mental de las personas)
“En ese tiempo, solo los trabajadores formales tenían acceso a servicios básicos de salud”, recuerda Adriana Guillén Arango, presidenta ejecutiva de la Asociación Nacional de Cajas de Compensación Familiar (Asocajas), la entidad gremial que reúne a todas las cajas de compensación. El sistema de salud de entonces tenía al Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), una entidad adscrita al Ministerio de Trabajo que cubría a los trabajadores formales, a su esposa y a su bebé (por el primer año), con limitaciones muy importantes de cobertura y acceso. En ese contexto, Comfama comenzó a proporcionar atención médica a las familias de los trabajadores afiliados en 1962, utilizando cinco camas del Hospital San Vicente de Paul.
A pesar de que hoy es usual reconocerlas por el papel que algunas han desempeñado en los últimos años como EPS (o dentro de EPS), la historia de las cajas de compensación en el sistema de salud colombiano comenzó en realidad a través del rol de clínicas y hospitales, es decir, de prestadores. “Las cajas se metieron en ese papel, unas con mayor énfasis en la atención infantil, otras con miradas más amplias en lo familiar, pero todas siguiendo una línea: que la salud es parte integral del bienestar de la gente”, dice Néstor Rodríguez Ardila, quien fue director de Compensar durante más de 20 años.
Después de Comfama, llegaron otras. En 1963, Comfamiliar Risaralda impulsó servicios médicos y de odontología. Dos años después, Colsubsidio inició con consultorios médicos infantiles, que posteriormente se convertirían en el Centro de Salud Infantil y la Clínica Infantil Colsubsidio. Paralelamente, Cafam abrió consultas de pediatría y atención a hijos adolescentes. En la década de los noventa, treinta años después de su aparición y masificación, algunas cajas ya eran gigantes de la salud: tenían una experiencia de tres décadas y, junto a otros sistemas de Seguridad Social, cubrían al 10% de la población colombiana.
“Con esa experiencia, cuando la Ley 100 lo permitió, prácticamente todas las cajas de compensación se integraron al sistema de salud”, dice Rodríguez Ardila. El artículo 181 de esa norma les autorizó constituirse como aseguradoras, es decir, como Entidades Promotoras de Salud (o EPS). Algunas, cuenta el exdirector de Compensar, optaron por fundar empresas aparte. Otras crearon programas especiales internamente. Unas se concentraron en el régimen subsidiado; otras, en el régimen contributivo.
A través de cualquiera de esas vías, la participación y protagonismo de las cajas en el sistema de salud fue creciendo cada vez más. En octubre de 2023, de las 30 EPS en funcionamiento, 10 correspondían a Cajas: cinco de ellas con programas internos (como Compensar, Comfenalco Valle, Comfachocó y Comfaoriente), y las otras cinco con EPS en donde las Cajas tienen participación como accionistas: Nueva EPS (las Cajas son dueñas del 51%), Servicio Occidental de Salud – SOS (el 99% es propiedad de una Caja), Famisanar (propiedad de dos Cajas), Cajacopi (programa independiente de la Caja), y Saviasalud (el 26% pertenece a una Caja). (Puede ver: Lo que puede indicarle sobre su salud el número de veces que hace popó al día)
El 53% de los afiliados de todos esos programas pertenecen al régimen subsidiado, es decir, 11 millones de personas. El 47% son del contributivo, lo cual equivale a 9.8 millones de usuarios. Una cifra más ayuda a entender mejor la dimensión de lo que representan: solo en 2022, las EPS de las Cajas practicaron 135 millones de servicios, el 30% del total que hubo en el sistema. Sin embargo, a lo largo de todas estas décadas, también se acumularon algunas preocupaciones que hoy parecen pasarles factura.
La complejidad de cerrar el negocio de la salud
Durante el último año, la Superintendencia Nacional de Salud ha intervenido a cinco EPS en las cuales las cajas de compensación tienen participación. Entre todas, tienen 18 millones de afiliados, ahora en manos del Estado. Además, otras dos han solicitado su retiro voluntario del sistema.
“La de las Cajas fue una apuesta exitosa. Sin embargo, los problemas que hoy las aquejan no son de ellas, son estructurales, de financiamiento. Las consumió la misma dificultad: la plata no da. Ahora están haciendo lo que cualquier entidad seria tendría que hacer: si el negocio no me da, lo entrego”, dice Rodríguez, de la U. del Rosario. Se refiere a lo que han sostenido la gran mayoría de aseguradoras y un sector de expertos y académicos: el supuesto aumento de acceso a servicios en el sistema y la insuficiencia de la llamada UPC (la plata que gira el Estado por cada afiliado) están haciendo muy difícil la sostenibilidad del sistema.
Para enfrentar esto, Asocajas le propuso al Gobierno varias alternativas, como utilizar los recursos de Fosfec (un fondo creado en Colombia para apoyar a los trabajadores que se quedan sin empleo), y los excedentes del esquema de solidaridad para el saneamiento de pasivos en salud y el cumplimiento de las condiciones financieras que habilitan el funcionamiento de las EPS hoy. “Estas propuestas buscan asegurar la sostenibilidad y continuidad de los servicios de salud ofrecidos por las Cajas en medio de un entorno financiero complejo. Sin embargo, no fueron aceptadas por el Gobierno”, dice Guillén.
En medio de esto, algunas cajas de compensación decidieron dar un paso al costado, pidiendo la liquidación voluntaria de su programa de salud. En otros casos, fue la propia Supersalud la que ordenó esa liquidación como hizo, por ejemplo, en 2020, con el programa de salud de Comfacundi (la caja de compensación de Cundinamarca), que tenía entonces más de 174.000 afiliados. Según justificó entonces la entidad, el programa mostraba inviabilidad financiera. Pero, a diferencia de otras EPS, lo que pase con la participación en la salud de una Caja no solo compete a la Supersalud; también a la Superintendencia del Subsidio Familiar, que vigila y controla a las Cajas y a las demás entidades que administran el subsidio familiar.
El caso de Comfacundi es un buen ejemplo para entender el rol que tiene cada superintendencia y lo que se juega el país y el sistema de salud con el cierre de un programa de salud de una caja. Después de que la Supersalud ordenó la liquidación del programa de Comfacundi, la Supersubsidio ordenó, el 4 de mayo de 2021, vigilancia especial sobre la Caja, que se prorrogó tres años. Uno de los principales temores es que al cerrar su programa de salud, Comfacundi se pusiera en peligro y no pudiera seguir ofreciendo los otros servicios a sus afiliados, relacionados con el subsidio familiar, lo que en principio dio origen a las Cajas.
Lo que sucede, explica Iván García Duque, el agente especial que acompañó la liquidación del programa de salud de Comfacundi, es que el dinero que las empresas aportan para el bienestar de los trabajadores y que es administrado por las cajas de compensación (el 4% de la nómina), es mucho menor comparado con el dinero que se maneja en el sistema de salud (cuyo aporte es del 16%, considerando todas las fuentes). Cuando una Caja se mete al sistema de salud, se está metiendo a un negocio que es más grande que ella.
“Cuando la Caja participa del sistema de salud, lo hace separando su programa de salud contable y financieramente de la administración de los recursos del subsidio familiar. Pero todo funciona bajo un mismo número de identificación tributaria: aunque las operaciones sean distintas, legalmente son la misma entidad. Cualquier cosa que suceda con la salud, termina poniendo en riesgo a la Caja”, dice García.
Otro ejemplo ayuda entender ese riesgo. “En algunas Cajas de Compensación, los ingresos del programa de salud pueden representar el 85% de los ingresos en general. En algunas Cajas de Compensación, los pasivos de su programa de salud pueden doblar o hasta triplicar todo el valor de su patrimonio. En esos casos, si ese programa de salud falla, se puede ‘llevar’ el resto de la Caja”, dice García. En el caso de Comfacundi, se logró cerrar con éxito su programa de salud y la Supersubsidio levantó la medida de vigilancia que pesaba sobre la Caja el 14 de abril pasado, pero la resolución en la que lo hace deja algunos puntos interesantes.
Uno de ellos es todo lo que tiene que ver con el pago a prestadores y proveedores de salud. Los primeros le reclamaban a la Caja facturas de servicios de salud por un valor de poco más de $146.000 millones. La Caja aprobó el pago, sin embargo, de unos $3.450 millones. Los proveedores pedían, a su vez, el pago de poco más de $12.800 millones. La Caja aprobó desembolsar unos $2.600 millones. “Las cuentas y facturas se auditaron. Solo eso siempre representa una disminución de un 50%. Posterior a eso, se hacen acuerdos de pago. Es un proceso de liquidación en el que no se pueden satisfacer al 100%”, explica García.
Las deudas que dejan las aseguradoras cuando se liquidan han sido una preocupación permanente de los hospitales y clínicas. Según el último informe de cartera de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, 16 EPS liquidadas deben a los hospitales $1,6 billones.
El futuro de Compensar
Hace unos días fue noticia la carta que envió Compensar EPS a sus prestadores el pasado 17 de junio, en el que aseguraba que pagaría sus deudas (que valoraba en unos $1.2 billones) en los próximos 11 años en el proceso de liquidación voluntaria que está cursando ahora mismo ante la Supersalud.
Ese tiempo generó preocupación y críticas en un sector del sistema. “Es complejo terminar bien esta etapa con los prestadores, en donde todo mundo entienda la situación y que hay que hacer unos sacrificios de lado y lado. Compensar, sin embargo, tiene toda la intención de hacer la liquidación correcta y de pagarle a todo mundo lo que razonablemente se debe”. dice Carlos Mauricio Vásquez, presidente del grupo Compensar, a El Espectador. (Puede ver: Se calienta la reforma a la salud: ya están listos 4 proyectos)
Según Vásquez, lo que proponían en esa carta que llegó a las clínicas y hospitales es que, en el escenario más difícil, pagarían, máximo, en esos 11 años. “Pero en la práctica nos hemos sentado con cada una de las instituciones, a mirar cada caso. Esa carta sirvió como una oportunidad para hablar con los prestadores y dejar claro que esperamos no llegar a un plazo tan largo”, explica.
Pero, ¿qué pasará con la caja de compensación Compensar cuando su programa de salud, la EPS dé, definitivamente, un paso al costado del sistema de salud? Vásquez es claro: Compensar está blindada como Caja de Compensación. “Desde que empezó la discusión sobre la reforma a la salud hace unos meses, hicimos nuestras proyecciones y estimamos cuánto tiempo podíamos aguantar, con la expectativa de poder participar. Cuando ya para nosotros se nos volvió inviable, decidimos suspender la operación. El gran objetivo siempre ha sido que Compensar nunca resulte afectado. Y voy a ser directo: los recursos del 4% de los aportes de los empresarios no se pueden utilizar para financiar absolutamente nada de salud. Esos recursos están protegidos”, dice el presidente de Compensar.
De hecho, continúa Vásquez, Compensar “vive una situación que es curiosa, porque del lado de la salud, tenemos una crisis con perdidas todos los meses, pero del otro lado, tenemos una caja de compensación vigorosa, que sigue creciendo y recibe muchos afiliados anualmente. En el proceso de liquidación de nuestro programa de salud, de hecho, tendremos que asumir recursos de nuestras reservas y de otras fuentes diferentes al 4% para cerrar cuentas, pagarle a todo mundo y dejar todo saneado”.
La Caja también espera unos recursos que el Estado colombiano le adeuda por poco más de $300.000 millones de vigencias anteriores y que, según se estima, representan alrededor del 35% del valor de la liquidación (a precios de hoy). Hasta la fecha, no hay un plan de pagos en ese valor.
Pese a todos estos riesgos, y a lo complejo que es cerrar un pograma de salud, ninguna persona cercana al mundo de las cajas de compensación con las que hablamos se arrepiente de la participación de estas entidades en el sector. Para personas como Néstor Rodríguez Ardila, exdirector de Compensar, hay una razón casi filosófica. “Es fundamental que si yo hablo del bienestar de la población, que es la razón de ser de las cajas de compensación, no puedo dejar la salud por fuera. En la sociedad contemporánea, el bienestar es una transversalidad que pasa por todas las dinámicas de la vida humana. La participación de las Cajas en el sistema de salud ha sido de una complejidad enorme, pero también ha sido de una riqueza enorme”.
En segundo lugar, la experiencia de décadas en el sistema es, agrega Vásquez, presidente del grupo Compensar, invaluable y determinante hacia el futuro. “Hemos asumido la responsabilidad con el paciente y hemos desarrollado una relación emocional con nuestros afiliados. Esta relación de largo plazo ha generado adherencia con la red de prestación, hemos entendido mejor cómo la salud se comporta y cómo juega un papel significativo en el bienestar de las personas”.
“Salud sigue jugando un papel fundamental en Compensar. Hoy en día tenemos una infraestructura muy robusta para la prestación, que está a disposición. Estamos trabajando y buscando opciones para aprovechar esa red, la infraestructura y todo el talento humano de médicos y profesionales que están, y queremos que sigan en Compensar”, dice Vásquez. En otras palabras, el cierre del programa de salud de Compensar como EPS no es un adiós a su participación en el sistema. No lo podría ser, de hecho, porque la empresa tiene el 50% del mercado de planes complementarios (la mayoría, más del 80%, de estratos 1, 2 y 3).
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