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Dos años atrás, las capacidades sanitarias de Bogotá fueron puestas al límite con la pandemia. El reto de enfrentar un enemigo desconocido, que desbordaba la capacidad hospitalaria y el número de personal médico disponible, representó una dificultad sin precedentes para la capital. Pero también trajo consigo enseñanzas y capacidad de mejora.
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La capital logró incrementar en tiempo récord el número de camas de cuidados intensivos. Durante la emergencia, se pasó de 967 camas a 1.082. Por otro lado, gran parte del personal hospitalario adquirió experiencia en atención de emergencias en diversas áreas que constituyó un capital intelectual importante. A la par, en los últimos 4 años fueron inaugurados 11 centros de salud que hacen parte de un lote total de 20 infraestructuras de este tipo que están en marcha.
Con todo lo anterior, los resultados de la ciudad en el más reciente informe Así Vamos Salud no fueron los mejores. De ocupar el primer lugar en las entregas anteriores de este análisis, que mide el sistema de salud en diversos factores, la capital descendió 16 plazas en el escalafón que agrupa los 32 departamentos del país, más el Distrito Capital.
El bajo rendimiento de la red médica se debió, principalmente, al bajo alcance en indicadores que mide el informe, como el financiamiento, la percepción del sistema y la mortandad de madres gestantes.
Lo bueno y lo malo de Bogotá en el informe
En otras dimensiones que mide el análisis sobre el sistema de salud, a la ciudad le fue un tanto mejor. En la eficiencia de atención, que mide la capacidad del sistema en atender pacientes de manera oportuna, pero sobre todo preventiva, la capital obtuvo la calificación más alta del país, con un 93 % de efectividad. Otro punto a favor del sistema distrital residió en el porcentaje de mujeres que se practicaron una mamografía, por cuanto el 44 % de las mujeres en edad de practicarse este examen lo hicieron oportunamente.
El control de los hipertensos jugó, así mismo, un rol clave en este desempeño. De este importante indicador, del cual se desprenden también las patologías cardíacas y cerebrovasculares, se pudo evidenciar que en Bogotá el 68,4 % de este tipo de pacientes ha recibido un seguimiento adecuado. Finalmente, las primeras citas médicas a menores de edad —con las cuales se puede establecer si un niño sufrirá de problemas de crecimiento— constituyeron otro punto de fuerte del espectro sanitario de la capital.
Por ejemplo, en el listado de estas ciudades, Bogotá sigue siendo una de las que mejor atiende a los niños. Un 77 % de este grupo etario accedió a este tipo de consultas. No obstante, Dionne Cruz, expresidenta e integrante de la Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Salud Pública, dice que este índice no es del todo alentador. “Este indicador es relativamente bajo teniendo en cuenta la oferta de servicios que tiene Bogotá en este sentido, es algo en lo que la ciudad ha trabajado. Pero es llamativo que igual la ciudad ocupe un puesto relativamente bajo —escalafón 9 de 33 —”.
Sobre lo que sigue funcionando en Bogotá, de acuerdo al informe, el doctor Augusto Galán, director de Así Vamos en Salud, destaca “los esfuerzos que ha hecho la administración en materia de infraestructura para fortalecer el sistema de salud”.
Los números rojos en la cuenta
El indicador de financiamiento fue el que peor calificación obtuvo. El puntaje global de Bogotá fue del 38 %, que lo ubicó en la cola de la tabla, solo por encima de San Andrés y Providencia y muy por debajo de departamentos como el Cauca, que tiene un presupuesto inferior —$40.7 billones versus $ 3.335.912 billones de Bogotá—.
Este eje temático es el resultado ponderado de dos factores: la cuantía de gasto por concepto de salud y el saneamiento de las cuentas del sistema. En el primero de ellos, Bogotá obtuvo un 52 % respecto al presupuesto asignado para este rubro. Valga aclarar que la base de datos que tomó este informe se hizo en medio de la transición entre los pagos por recobro y los presupuestos máximos. Esto quiere decir que la foto que tomó el informe del aspecto financiero podría ser una versión no tan exacta de lo que pueda estar ocurriendo en realidad. Por tanto, la conclusión del informe tomó sobre todo la masa de pagos por recobro —cobros que se hacen al ADRES por servicios médicos no incluidos en la UPC o plan de beneficios— que hizo la ciudad durante el año 2021.
Así las cosas, el pago por recobros para Bogotá fue de 13.923, una cifra bastante superior al primero que fue Guainía, que solo reportó 835. Este factor presenta un impacto negativo en el saldo de cuentas de la salud capitalina, en opinión de la doctora especialista en salud pública, Verónica Cárdenas. “Este tipo de recobros no son aceptados en la mayoría de los casos por el ADRES. Existen diversos problemas de tramitación, verificación de documentación y de toda índole burocrática que dificultan las transferencias a las IPS que ya prestaron el servicio no incluido en el plan de beneficios. Cuando esto ocurre, el cierre financiero de estas entidades flaquea y por consiguiente el margen de maniobra que tendrán más adelante para atender otros pacientes”.
El segundo factor, correspondiente al saneamiento de las cuentas por pagar en servicios hospitalarios, fue aún más crítico. Bogotá obtuvo el 34 % de rendimiento en este indicador. El peso sobre este porcentaje se mide teniendo en cuenta otras subcategorías, como el número de operaciones de compra de cartera aprobadas, coherencia entre el saldo de facturas, entre ERP e IPS, y antigüedad de cartera mayor a 180 días. Los primeros atisbos de este problema son evidentes en el número de recobros pendientes. Pero, además, se debe tener en cuenta la cuantía de deuda que se deriva de esta situación.
El saldo de cartera mayor a 180 días ocupa el 48 % del total de la masa de deuda de Bogotá. Este factor, por sí solo, no deja ver la situación financiera de la capital, ya que otros departamentos como Caldas o el Caquetá tienen porcentajes del 77 % y el 95 % y ocuparon una mejor posición que la capital. El problema del Distrito reside en que las dos otras subcategorías no compensan este saldo en cartera prolongado. El primer aspecto es el número de operaciones de compra de cartera que tiene Bogotá.
Este instrumento suele ser una buena opción para mejorar las condiciones de la deuda. No obstante, las 20 operaciones ejecutadas en Bogotá de este tipo dejan ver un reducido aprovechamiento de la compra de cartera. Finalmente, el desorden en las facturas que cobran las IPS, respecto al sistema de automatización contable ERP, no hace más que atenuar el problema. El porcentaje de coherencia entre las facturas y lo que dicta el ERP es del 48 %, lo que deja ver que más de la mitad de los recibos en los que se cobran diversos servicios médicos no cumplen los estándares contables necesarios y, por ende, afectan el equilibrio financiero del sistema.
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Y sí, en la capital del país siguen muriendo madres gestantes
Los expertos no terminan de comprender cómo es que en Bogotá siguen muriendo madres gestantes. Si bien, el índice de mortandad materna de la capital no está ni cerca de otras zonas críticas, como Vichada, La Guajira y Chocó, la tasa de 68,7 por cada 100.000 habitantes no deja de preocupar. Sobre este punto, la doctora Cruz tiene una opinión similar respecto a la atención que reciben los menores de 10 años: no es posible que la capital, ente territorial que acumula la mayoría de oferta de servicios obstétricos, esté por debajo de otros departamentos y siga presentando cifras semejantes.
Sobre esta tasa influye, de acuerdo con la experta, la mortandad de madres gestantes migrantes en Bogotá. El Instituto Nacional de Salud registró para 2022 que el 15,5 % de muertes maternas tempranas en el país corresponden a población extranjera. Una característica es que en el 84,2 % la mujer no estaba afiliada a un sistema de seguridad de salud. Los territorios con más casos son La Guajira, Bogotá, Antioquia y Cartagena, según el INS.
Las principales falencias en la capital son “en la atención primaria, acompañamiento durante toda la fase de gestación, barreras de acceso e información sobre las vacunas del esquema de inmunización, y dificultades en la toma de exámenes básicos como los sanguíneos”, explicó Cruz a El Espectador.
Aunado a lo anterior, el margen de maniobra del sistema de salud de Bogotá debe apuntar a la humanización y amplitud en la cobertura en el momento del parto. “En Bogotá hay muchas quejas en materia ginecológica y obstétrica. Hay afán y presión a la materna para que tenga el bebé rápido, presionarles el vientre, efectuando cesáreas incluso cuando la madre gestante no lo requiere, e interrupción de proceso de lactancia materna. Estos episodios de violencia gineco-obstétrica se derivan de la fuerte presión que hay sobre el sistema de salud”, apostilló la experta.
Otro aspecto a tener en cuenta en la mortalidad infantil es la incidencia del embarazo en menores de edad. Durante el primer semestre de 2023, 73 niñas entre los 10 y 14 años han dado a luz en la capital. Entre mujeres de 14 y 19 años, son 2.594 nacimientos. Aunque esta cifra ha disminuido respecto a 2022, cuando hubo 5.717, los embarazos, cuando ocurren en este grupo etario, en particular “representan un alto grado de complejidad y complicación. En estos casos, hay mayor probabilidad de padecer endometritis puerperal e infecciones sistémicas, dado el prematuro desarrollo de estas niñas respecto a una mujer de, por ejemplo, 20 años”, apuntó Verónica Cardenas. Estos problemas en el proceso de gestación influyen, de manera inminente, en la mortandad de mujeres gestantes.
La percepción no es tan mala, pero puede mejorar
La percepción sobre el sistema de salud en los 32 departamentos analizados está por encima del 70 %. Esto quiere decir, de acuerdo con los autores del informe, que los factores de atención por parte de las EPS y la entrega de medicamentos exhiben un comportamiento positivo en términos generales. La capital obtuvo un aceptable 75 %, que más, sin embargo, lo deja por debajo de las primeras 5 posiciones que alcanzó en otros informes.
Una de las explicaciones, según el doctor Augusto Galán, apunta a un fenómeno de correlación entre el desarrollo de las ciudades en aspectos como la salud y la percepción ciudadana. “Entre más desarrollo socioeconómico, más baja es la calificación ciudadana sobre el sistema; lo contrario ocurre en territorios con menor desarrollo socioeconómico. Bajo nuestra interpretación, en la medida en que las poblaciones mejoran sus estándares de vida, tienden a ser más exigentes; piden más. Eso a la postre no está mal, pero es algo que afecta, en nuestra opinión, en la percepción ciudadana”, le contó el director del ente que efectuó el estudio a este diario.
En complemento a este punto, la doctora Dione Cruz sostiene que existe un elevado grado de insatisfacción desde colectivos como población LGTBI, indígenas, afros, gitanos y migrantes. La experta también señala la implementación de algunos métodos erróneros de atención al público. “Hemos atendido muchos requerimientos de personas por demoras en la asignación de servicios. Por ejemplo, la Nueva EPS, una de las más grandes, interrumpió la asignación de citas telefónicas y obligan a las personas a utilizar el asistente virtual. Esta herramienta, como es una máquina, asigna puntos de cita totalmente distantes a la residencia de los pacientes. Entonces las personas no tienen dinero, ni tiempo, para realizar estos desplazamientos, sin contar las madres gestantes y personas con discapacidad, que tienen mayor dificultad para realizar los recorridos”, comentó Cruz.
Lo que resta por mejorar
Los expertos coinciden en que el incremento de infraestructuras hospitalarias de los últimos 4 años es un buen punto de partida. Pero debe complementarse. Verónica Cárdenas acota sobre este tema que la infraestructura debe ser equipada con los más altos estándares tecnológicos. “No son solo los edificios. Se necesitan equipos de última tecnología, sobre todo en materia de imágenes diagnósticas y análisis de laboratorio. La alta demanda actual hace que esta clase de instrumentos sean cada vez más necesarios para agilizar la atención que se da, por ejemplo, con los equipos más obsoletos y los métodos más tradicionales”.
Además de los equipos, el doctor Galán dice que es necesaria una mayor distribución de la oferta. “Necesitamos mejorar todavía más la distribución del talento humano. Bogotá tiene concentrada su prestación del servicio hacia el norte de la ciudad, particularmente en Chapinero y Usaquén. Es necesario un equilibrio geográfico, porque si usted mira, Bogotá tiene más de 3 médicos por cada 1.000 habitantes, lo cual es adecuado. Pero luego, si usted revisa el caso de Kennedy, que tiene una población de 1′500.000 habitantes, hay serias dudas sobre a disponibilidad de personal médico para este lugar de la ciudad”.
Finalmente, la experta en salud pública, Dionne Cruz, apunta que los aspectos a mejorar residen, sobre todo, en la atención primaria, es aspectos tan claves como una toma de tensión. “No puede ser que para tomarse la tensión arterial se deba pedir una cita médica. Debe haber puntos de salud primarios en donde las personas puedan acceder a este tipo de servicios. Esto ayudaría a mejorar la fase preventiva y ahorrar dinero que posteriormente se gasta en el tratamiento de enfermedades crónicas que derivan de un equívoco proceso de prevención”.
Este panorama es el que recibirá el próximo gobernante de Bogotá. En la hoja de ruta del próximo inquilino del Palacio del Líévano deberán marcarse objetivos a corto y mediano plazo. La calculadora, para cuadrar el presupuesto, y garantizar la sostenibilidad del sistema, es, de momento, la necesidad más apremiante. Una vez la casa se encuentre en orden, habrá que aprovechar la infraestructura construida para germinar, desde ahí, los nuevos enfoques de salud que proponen los expertos. Con esta lista de tareas, en 2024, Bogotá podría mejorar su calificación para el próximo informe. Veremos.
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Por Miguel Ángel Vivas Tróchez
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