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Hace más de 60 años Colombia sueña con erradicar la malaria. El primer plan estatal que lo intentó comenzó en la década de los años cincuenta, cuando había malaria en 83 % del país. En aquel tiempo, se reportaban más de 70.000 casos anuales y unas 1.576 muertes. Para el médico John Mario González, esos programas de eliminación “definitiva” funcionaron en alguna medida, pero la “malaria siempre regresa”, como ahora. (Lea: Plenaria de la Cámara retomará debate de la reforma a la salud este miércoles)
Hoy Colombia atraviesa por un brote de esta enfermedad. Según el Instituto Nacional de Salud (INS), a 12 de octubre de 2023, habían sido notificados 77.431 casos, un 20% más que los reportados en 2019 (64.776 casos) y un 30% más que los que se registraron en 2022 (cuando ya la pandemia estaba controlada).
González, profesor de la Facultad de Medicina de la U. de los Andes y quien durante años trabajó en la investigación de intervenciones de control para la malaria, explica que esos casos corresponden a dos especies de parásitos: el Plasmodium vivax, que causan el 64% de las infecciones, y el Plasmodium falciparum, que causan el 35%. El 1% son mixtos. Aunque no son los únicos que producen malaria en humanos (se han identificado hasta cinco parásitos que lo hacen), son los responsables de más del 90% de los casos en el mundo.
Esto es importante, explica Lyda Elena Osorio, epidemióloga, investigadora de la Universidad del Valle y asesora en malaria de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), porque, aunque los dos parásitos provocan una enfermedad con síntomas como la fiebre o escalofríos, la enfermedad producida por P. falciparum es más letal. Es la responsable de la mayoría de las muertes.
El P. falciparum, por ejemplo, ocasiona malaria, especialmente, en el Pacífico colombiano. Desde mediados de mayo, allí se está presentando un aumento sostenido de casos, sobre todo en zonas rurales. Este año, agrega el INS, ha habido un comportamiento inusual en Antioquia y Córdoba, y más recientemente, en Guainía y Vaupés, una situación que, en parte, explica la diferencia entre el brote actual con lo que se observó en el anterior ciclo de 2019.
En municipios como Tumaco, Quibdó o Buenaventura, la transmisión es más activa y es esperable que haya un aumento de casos al menos dos veces al año, al final de cada semestre. “Al igual que otras enfermedades infecciosas y tropicales como el dengue, la malaria tiene un comportamiento que es cíclico y estacional”, explica Osorio. (Puede leer: Asociaciones médicas piden conocer cómo se financiará la reforma a la salud)
En el caso de Colombia, las autoridades esperan que haya ciclos de malaria cada 3 años. El último aumento fue en 2019 y se esperaba otro en 2022, pero no ocurrió. “Como ha sucedido con el dengue, se presentó un rezago en la presentación del comportamiento cíclico que pudo retrasarse por la combinación de factores relacionados con el clima y el acceso a zonas rurales en Colombia”, dicen desde el INS. El clima es importante porque la malaria se trasmite a través del mosquito hembra del género Anopheles, que sobrevive en temperaturas cálidas y húmedas y se reproduce en cuerpos de agua que puede quedar estancada después de las lluvias. Por eso, los fenómenos tanto de La Niña como El Niño pueden ser propicios para esa reproducción.
“Entender el comportamiento del mosquito es clave para combatir la malaria”, dice Osorio. Por ejemplo, a diferencia del mosquito Aedes aegypti, cuya hembra pica y trasmite el dengue, por lo general, a las horas del día, el Anopheles prefiere la noche y la madrugada para alimentarse.
“Las hembras hambrientas de Anopheles son como jeringas voladoras. Con un peso de solo 2,0 miligramos, pueden duplicar o triplicar su peso después de una sola ingesta de sangre. Cuando pican a las personas, inoculan saliva que puede contener parásitos infecciosos de la malaria (llamados esporozoítos). También pueden recoger parásitos inmaduros (gametocitos) de personas previamente infectadas”, explicaba en 2021 al Instituto de Salud Global de Barcelona, Fredros Okumu, director de Ciencias del Ifakara Health Institute en Tanzania y biólogo de mosquitos.
Después de la infección, los parásitos de la malaria se desplazan a través del torrente sanguíneo hasta llegar al hígado. Una vez allí, maduran, se multiplican y se replican dentro de los glóbulos rojos. Los primeros síntomas de la enfermedad suelen aparecer entre 2 y 4 semanas después de la infección inicial.
“Con esa información, en algunas zonas la fumigación de mosquitos o el uso de telas mosquiteras tratadas con insecticida puede ser muy eficaz”, cuenta Osorio. De hecho, Okumu cuenta en su columna que en regiones de Kenia y Tanzania (donde la malaria es hiperendémica), el mosquito prácticamente desapareció cuando se extendió el uso de telas mosquiteras tratadas con insecticida entre 2005 y 2010, lo que provocó reducciones en la transmisión de la malaria.
“Pero eso no siempre funciona. Por ejemplo, hay investigaciones que señalan que las minas en Colombia son focos de transmisión de malaria. En esas zonas, las personas duermen de una manera en la que es imposible colocar un mosquitero”, señala Osorio. Un estudio publicado en 2022 por Carolina Ferro Méndez, entonces funcionaria del INS, en la revista Biomedica de Colombia, explica que las excavaciones de minería abandonadas se convierten en criaderos para el vector.
En Colombia, escribe Méndez, se ha determinado que la minería es altamente prevalente en Antioquia, Córdoba, Bolívar, Chocó, Nariño, Cauca y Valle del Cauca, justo, dice, las entidades territoriales que generan mayor carga de malaria. Sin embargo, cuando las autoridades detallan la ocupación de las personas que se contagian, los casos que se identifican en mineros son, si acaso, el 6%. “Este dato puede encontrarse subestimado, ya que suele dificultarse la caracterización de estos por temor de recibir repercusiones legales por su actividad”, sugiere la investigadora en el estudio.
Adicionalmente, finaliza Méndez, este tipo de población suele no tener acceso al diagnóstico y al tratamiento, por lo que el impacto en la transmisión de la malaria no se puede conocer con facilidad. (Le puede interesar: Invima pide no administrar este medicamento por brote de infecciones por Burkholderia)
Ese incremento del riesgo en población que no cuenta con el mejor acceso a la salud o que tiene condiciones sociales, económicas y laborales más precarias, no es nueva. “En Colombia sabemos que las poblaciones más afectadas son las que residen en zonas rurales y la OMS ha establecido factores de riesgo como la tala, el conflicto armado y se ha evidenciado un mayor riesgo de malaria en personas que viven en viviendas con mala infraestructura física y sanitaria, en condiciones de hacinamiento y ubicadas en zonas boscosas”, explica, por ejemplo, Gina Polo, PhD en Epidemiología y docente de la Pontificia Universidad Javeriana. Este panorama, concuerdan todos, requiere una respuesta coordinada de todo el Estado, pero, ¿se está dando?
Un fracaso de salud pública
Aunque el dengue y la malaria se suelen meter en la misma bolsa de infecciones tropicales, hay algunas diferencias notables. A diferencia de la primera, en la que un porcentaje significativo de personas infectadas superan la enfermedad sin necesidad de un tratamiento médico específico (con cuidados de apoyo en el hogar, como la ingesta de líquidos para prevenir la deshidratación y el descanso), la malaria necesita medicamentos.
“Es una enfermedad que, si no se diagnostica y se trata, mata”, dice Osorio. También, a diferencia del dengue, que suele ser más común en entornos urbanos, la malaria está especialmente en zonas rurales y dispersas, donde es probable que la atención médica tenga barreras.
Hace poco, la OMS estimaba que cada año se producen 390 millones de infecciones por el virus del dengue, de las cuales 96 millones se manifiestan clínicamente. Es decir, aproximadamente 294 millones de infecciones podrían considerarse como casos asintomáticos o con síntomas tan leves que no requieren atención médica. “El problema es que esos casos asintomáticos siguen contagiando. En la malaria, por el contrario, la mayoría de las personas infectadas presentan síntomas clínicos de la enfermedad, lo que, contrario a lo que se podría creer, puede ayudar en términos de salud pública: se supone que puede hacer más fácil la detección de los casos, lo que lleva, en el escenario ideal, al tratamiento y a la interrupción del ciclo”, detalla Osorio.
Pero eso no sucede con la eficiencia que el personal de salud quisiera. “Hacen falta intervenciones más integrales en salud pública. Con la malaria, hay una asociación directa entre el accionar del Estado y el número de casos: si el primero es más fuerte, los casos de malaria bajan”, explica Osorio.
Ella recuerda que hace unas décadas el programa de erradicación de esta enfermedad en Colombia era controlado de manera central, con brigadas de fumigación, concientización, educación y detección. Eso tuvo unos balances prometedores, como lo señala un artículo publicado en 2022 en la revista Biomedica, en donde se evalúan los resultados de las fases de ataque y consolidación de la campaña de erradicación de la malaria, entre 1959 y 1979.
Allí, los investigadores (algunos de ellos afiliados al INS, la Red de Gestión de Conocimiento, Investigación e Innovación en Malaria, la U. de Antioquia y la U. Nacional) señalan que entre 1959 y 1962 las autoridades realizaron varias intervenciones, como rociar con insecticidas las viviendas ubicadas en áreas con malaria (en el mejor año se realizaron más de 2,3 millones de rociamientos). Además, hicieron vigilancia y evaluación de la población. Los resultados son dicientes: se pasó de 71.031 casos anuales, a 4.172 en 1959. Ese fue el mejor año, pero en general, la década de los 60 terminó con una reducción del 71 % de los niveles endémicos de la transmisión de la enfermedad con respecto a la década de 1950.
Estos resultados, sin embargo, no fueron sostenibles en los años siguientes. Durante la década de 1970 comenzó a resurgir la enfermedad “(…) y hubo un franco deterioro de las medidas implementadas en toda el área endémica objeto de la campaña en el país”. (Lea también: Así funcionará el impuesto a las bebidas azucaradas (y qué tiene que ver con la salud))
La investigación señala diversos problemas, pero resalta las dificultades de sostener la financiación. “Luego, cuando se descentralizó la operación de la salud y se les dio la potestad a las regiones, ese programa se acabó. Y el impacto ha sido medido: aumentaron los casos. A pesar de que hay directrices nacionales, la implementación depende de las regiones. Y ahí hay problemas de capacidades. Hay regiones que no tienen mucha fortaleza”, señala el profesor González.
De hecho, la realidad de que departamentos como Antioquia suelan presentar el mayor número de casos puede ser muestra, según González, de un subregistro en zonas del litoral pacífico con, posiblemente, menos capacidad de detección. En Colombia (como en muchos otros países de Latinoamérica) la malaria se diagnostica a través de dos caminos: pruebas rápidas o lo que se llama la red de microscopistas.
La primera son mecanismos similares a las pruebas covid-19. La segunda (que es posiblemente la más general), requiere solo que la persona vaya a un puesto de salud y alguien del personal de salud tome una gota de su sangre y la analice con un microscopio (como el parásito afecta los glóbulos rojos, una persona capacitada la puede ver “fácilmente”).
“Pero para eso se necesita un personal capacitado, algo que es un reto de encontrar en algunos de los puestos de salud de las zonas más dispersas y vulnerables frente a la malaria en el país”, dice Osorio.
Según el INS, esta capacidad en Colombia “viene siendo ampliada por la iniciativa de eliminación en el Pacífico colombiano y en las zonas que han presentado un mayor nivel de afectación. El Instituto Nacional de Salud acompaña a los laboratorios de salud pública departamentales de las regiones afectadas, en el monitoreo del funcionamiento de una red de agentes que realizan la gota gruesa o la prueba rápida”. Pero aun si el diagnóstico temprano se hace, los expertos concuerdan en que es necesario un seguimiento a la hora de brindar tratamientos, que son viejos conocidos en la salud.
La malaria se trata con medicamentos y esquemas como la Cloroquina, la Primaquina o terapias de combinación basada en la Artemisinina, dependiendo del tipo de malaria. “Pero una de las cosas que ocurre en las áreas endémicas de malaria en Colombia y en el mundo es que la gente inmediatamente siente fiebre, se automedica, por ejemplo, con Cloroquina. Además, durante la pandemia se comenzó a comprar antimaláricos porque se dijo erróneamente que funcionaban contra el covid-19. Y eso, en especial en esta enfermedad, está generando resistencia a esas medicinas. Por eso, es clave la educación y la concientización”, explica González.
Por ejemplo, la Cloroquina es aún usada en la mayoría de los países para el tratamiento de P. vivax; sin embargo, el parásito P. falciparum (que provoca enfermedad más grave) ha desarrollado resistencia. Este mismo parásito está mostrando una resistencia parcial a la artemisinina (el otro gran medicamento) en Asia, especialmente en la subregión del Gran Mekong (conformada por países como Tailandia, Camboya y Vietnam, entre otros) y en africanos como Eritrea, Ruanda y Uganda.
“El parásito hace resistencia a la terapia combinada de artemisinina a través de un gen que afortunadamente no ha sido detectado en Colombia. Tampoco en Latinoamérica, solo se presentó un hallazgo hace unos cuatro o cinco años en Guyana, pero no se ha vuelto a reportar desde entonces. Colombia, sin embargo, fue el primer país en donde se detectó en 1962 resistencia al tratamiento tradicional con cloroquina”, dice Gabriel Carrasquilla Gutiérrez, epidemiólogo, presidente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia y asesor de la OMS en malaria. “En Colombia, además, los tratamientos a veces tienen que ser pedidos a las capitales, lo que puede implicar demoras en su aplicación. Y en la malaria, cualquier demora es riesgosa” agrega Osorio.
La naturaleza de la malaria también está dificultando su control. “Los cambios climáticos como el aumento de temperaturas, sequías, inundaciones y precipitaciones están provocando alteraciones en el comportamiento del ciclo de los mosquitos. Por lo tanto, cada vez es más común encontrar estos vectores en lugares de mayores altitudes y latitudes donde nunca se habían registrado. Además, el fenómeno de El Niño y el alto desplazamiento fronterizo de personas infectadas son un desafío”, dice Polo.
Un estudio reciente publicado en la revista Biology Letters concluyó que los mosquitos que transmiten la malaria en el África subsahariana se han desplazado a elevaciones más altas (unos 6,5 metros) por año y se han alejado del ecuador (4,7 kilómetros) por año durante el siglo pasado. Si los mosquitos sobreviven a nuevas alturas y climas, la malaria podría expandirse.
Para hacerlo todo más complicado aún, la OMS se ha mostrado muy preocupada por estudios que sugieren la aparición de mosquitos Anopheles resistentes también a los insecticidas, lo que “hace peligrar ahora el progreso de la lucha mundial contra el paludismo”, dice la organización. Aunque durante los últimos años la organización de salud global ha aprobado dos vacunas contra la malaria, es importante señalar que estas están solo recomendadas para áreas hiperendémicas (África, por ejemplo) y solo para menores de cinco años. Así que, aunque los científicos celebran los avances y son optimistas, siguen siendo precavidos a la hora de sugerir que las vacunas actuales son la solución a la malaria.
Uno de los puntos más importantes, entonces, tiene que ver con las intervenciones en salud pública que ya han demostrado eficacia, como la fumigación, la detección temprana, el seguimiento y el tratamiento. (Le podría interesar: Preguntas sobre la llegada a Colombia de “nuevas” vacunas para el covid-19)
“Colombia se ha comprometido a eliminar la malaria en 2030. En Latinoamérica hay cuatro países que en los últimos cinco años se han certificado con eliminación de malaria y hay unos 10 países adicionales que están en curso, pero entre ellos no está Colombia. Nuestro país, junto a Venezuela y Brasil, portan cerca del 75% de los casos. Tenemos un gran reto y lo mejor para lograrlo es un enfoque multisectorial integrado a los servicios de salud, con intervenciones con mosquiteros, eliminación de criaderos, diagnóstico y tratamiento oportuno. Se trata de una estrategia integral”, dice Carrasquilla.
“Lo que siento -finaliza González- es que el conocimiento general sobre malaria, desde el punto de vista de la población, del personal de salud y del Estado, se ha perdido un poquito en Colombia. Hablamos de la malaria como si fuera algo lejano, pero no, aún sigue aquí”.
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