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Por estos días el sector salud ha acaparado los focos de atención por parte de la EPS Sanitas y la situación que atraviesa con los medicamentos que no hacen parte del Plan de Beneficios (PBS), pues Cruz Verde anunció que suspendería la entrega de medicamentos que no estén en este plan. Esto, dijeron, porque la EPS les debe cerca de 400.000 millones de pesos. (Lea: El presidente de Sanitas le responde al Ministro de Salud sobre lío de medicamentos)
En medio de ese álgido panorama que atraviesa el sector, la reforma a la salud vuelve a la plenaria de la Cámara de Representantes este miércoles desde la 1:00 p.m. para afrontar su recta final en esa corporación, antes de que su discusión continúe en el Senado. A esta altura, muy pocos dudan de que el proyecto será aprobado en segundo debate, la pregunta pendiente es cuántos cambios lograrán introducir los congresistas de oposición e independientes en los puntos más críticos del articulado: el futuro papel de las EPS y los tiempos de transición de un modelo a otro. Ambos han sido la piedra en el zapato de un acuerdo político sobre este tema.
Hasta el momento, y tras varias plenarias de más de siete horas, los congresistas lograron aprobar 70 artículos (de 143) del proyecto, lo que representa alrededor del 49% del articulado. Aunque dentro de lo aprobado hay temas importantes como la creación de una política y régimen laboral para los trabajadores de la salud o las garantías y mejoras para los residentes (estudiantes) de especialidades médicas o los profesionales que presten el servicio obligatorio en salud, lo cierto es que los puntos más álgidos se dejaron para los debates que comienzan hoy, como explicamos en este artículo.
Se espera que el presidente de la Cámara, Andrés Calle, cambie la metodología de discusión en la plenaria. En los debates anteriores, congresistas independientes y de oposición criticaron que el proyecto se estuviera votando por bloques de artículos (de hasta 20 o incluso más), que muchas veces no tenían nada que ver entre ellos.
Calle permitía la lectura de los artículos, las proposiciones de cambio o de eliminación, permitía el debate y después procedía a votar los bloques. Al parecer, y dado que los puntos a discutir ahora son los más controvertidos, la presidencia de la Cámara permitirá la discusión de cada uno, lo que probablemente hará que el debate se alargue. Entonces, ¿cuáles son los temas que prometen despertar polémica en el Congreso?
El papel de las EPS
El futuro de las Empresas Promotoras de la Salud (EPS) ha estado desde el comienzo en el centro del debate. Aunque primero la discusión se basó en acabar la llamada intermediación financiera (que la Adres gire el dinero de la salud a las EPS, y estas paguen a los hospitales y clínicas), eso parece un punto superado. Tanto EPS como congresistas y Gobierno parecen estar de acuerdo en fortalecer el giro directo y que el llamado banco de la salud (Adres) pague directamente a las IPS. El debate ahora se traslada a elementos más técnicos.
Las EPS no se eliminan, como ha insistido el ministro de salud Guillermo Alfonso Jaramillo, pero para seguir existiendo tendrían que convertirse en Gestoras de Vida y Salud. Esas nuevas entidades tendrían menos funciones que las que hoy tienen las EPS. En este punto, la gran discusión que se dará en el Congreso es qué responsabilidades se le asignaran y lo que implica para el sistema de salud y la calidad del servicio que recibe el paciente. Mientras el Gobierno defiende en el proyecto del articulado un papel menos protagónico para las Gestoras que el que hoy tienen las EPS, hay académicos, gremios y políticos que señalan algunos riesgos.
“No es claro quién realizará el acompañamiento del paciente, quién lo representará y quién responderá por él a lo largo del sistema”, decía al final de la comisión accidental sobre la reforma, Acemi, Gestarsalud (gremios que reúnen a las EPS del régimen contributivo y subsidiado respectivamente) y la Cámara de Aseguramiento en Salud de la ANDI (el gremio industrial del país). (Puede leer: Sanitas vs Cruz Verde: el eterno debate de los medicamentos NO PBS en el sistema de salud)
Para entender esa preocupación, hay que explicar que hoy esa gestión del paciente está en manos de las EPS: son ellas las que afilian a los colombianos, conforman y contratan las redes de prestación (clínicas y hospitales, por ejemplo), y se encargan de algunos procesos, como ordenar y coordinar el traslado de un paciente. Esas responsabilidades son parte de lo que los expertos llaman aseguramiento en salud y gestión de riesgo en salud.
La dificultad, según las EPS y personas de la academia, es que, en el modelo propuesto por la reforma, esas responsabilidades se dividen entre varios actores. Por ejemplo, los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) serían la puerta de entrada al sistema y allí tendrían que inscribirse los colombianos (en el más cercano a su casa). Esos CAPS podrán ser públicos, privados o mixtos y son el primer nivel en salud. Cada CAPS tendría una red de segundo y tercer nivel, que son las de mayor complejidad médica, pero esa red (que hoy conforman y gestionan las EPS) sería habilitada y designada en el nuevo modelo por el Ministerio de Salud en coordinación con las Secretarías de Salud y con ayuda de las Gestoras de Vida. Para gestionar esa red, se crearían instancias de coordinación nacional, departamental y regional.
Para los más críticos con la reforma, ese modelo plantea unos primeros problemas. “Se designan varios responsables para los mismos procesos, como es el caso de la operación de referencia y contrarreferencia. Esto multiplica los trámites para el usuario, confunde y diluye las responsabilidades de cada entidad”, dicen las EPS. La referencia y contrarreferencia es, en términos muy sencillos, la operación de coordinación de traslado de un paciente de un centro a otro de mayor complejidad. Esa operación hoy la hacen las EPS, pero el proyecto menciona que tendrán algún papel las coordinadoras de redes, los CAPS e incluso las Gestoras.
Es lo que Giovanni Jiménez, profesor e investigador de salud pública de la Universidad Jorge Tadeo Lozano y quien ha seguido esta discusión, llama atomización de las responsabilidades: “¿Quién respondería si esa gestión no se hace bien? Hoy responde la EPS, pero cuando las responsabilidades se dividen en varios actores, ¿a quién puede ir el ciudadano a exigir la garantía de su derecho? ¿A los CAPS? ¿A la Adres? ¿Al hospital? No hay claridad porque las funciones de unas y de otras se solapan o son muy difusas entre sí”.
El sistema de referencia y contrarreferencia es quizá el ejemplo más claro, pero esa confusión de las funciones de las entidades del nuevo modelo se ve en otros campos como la auditoría de las cuentas. Hoy cualquier procedimiento o intervención que le hacen a usted en una clínica cuesta plata y tiene tres controles: los previos, los concurrentes y los posteriores. Los previos son establecidos por las EPS cuando contratan a una IPS y a un médico y consisten en determinar criterios de acceso y autorización de tratamientos. Los concurrentes se hacen durante el proceso de prestación. Por ejemplo, si un paciente que está en UCI cumple ya las condiciones para salir o debe permanecer más días. Y los posteriores pasan cuando la IPS le envía la factura a la EPS y esta revisa, entre otras cosas, que el costo esté según lo pactado en el contrato.
Todo esto es un tema clave porque toca un papel de las EPS que suele causar cierta controversia: permitir o rechazar los procedimientos, luego de que son formulados por un médico. Esta labor, aunque compleja y llena de matices, es necesaria porque los sistemas de salud no tienen fondos de dinero ilimitado. En el nuevo modelo, sin embargo, ese proceso de auditoría se fragmenta: la Adres tiene responsabilidad en hacerlo (para lo cual podrá contratar a las Gestoras), pero, a su vez, las Gestoras también tienen entre sus funciones hacer esos controles. Y aún más, el artículo 116 crea los Comités de Autorregulación Médica en las IPS, que tendrían como función analizar las políticas de utilización “racional y eficiente” de procedimientos, medicamentos, dispositivos médicos, etc.
El riesgo de que este proceso de control se haga mal no es poco: exministros como Alejandro Gaviria han advertido que en este punto se juega que el sistema de salud no se quede sin plata a medio año. (Le puede interesar: Malaria: siguen los brotes y nada que podemos erradicarla en Colombia)
Lo que las EPS piden es que se clarifiquen sus funciones y mantener la integralidad en la gestión del riesgo en salud, lo que implicaría, posiblemente, que siga en ellas la función de organizar y conformar las redes, algo que Martha Alfonso Jurado, ponente del proyecto y quien ha apoyado la reforma desde el inicio, ha considerado como una línea roja del proyecto y en lo que el Gobierno no planea ceder. “Hacemos un llamado a los honorables congresistas para debatir en profundidad el modelo de atención, con la mirada en el paciente, en su trasegar por el sistema, desde la solicitud de una cita médica hasta el último cuidado que requiera. Hay que simplificar ese tránsito, la ruta debe ser clara”, dicen los gremios de EPS.
Para coordinar estas funciones en diversos actores del sistema, la reforma busca crear un sistema interoperable digital, al que todos los actores tengan acceso. Se trata de un viejo sueño del sistema de salud que responde a una dificultad actual: cada EPS tiene su propio sistema de información y hay varios nacionales que no están conectados entre sí y que funcionan unos mejor que otros. El problema es que muchos dudan de que se logre construir en el tiempo suficiente para el comienzo de operación del nuevo modelo y que incluso haya los recursos para ponerlo en marcha, lo que lleva a otra gran controversia: la transición y la financiación de este modelo.
Transición y plata
Ambos han sido grandes puntos de controversia. En lo que respecta a la transición, la reforma plantea que la transformación de un modelo a otro deberá hacerse en dos años. En ese tiempo, por mencionar algunos ejemplos, las EPS tendrán que transformarse en Gestoras de Vida y Salud, la Adres deberá asumir las responsabilidades que se le asignan y se tendrá que iniciar y consolidar hasta cierto punto la creación del sistema de información que permitirá su operación.
Pero, para los partidos de oposición y algunos congresistas independientes, ese plazo es insuficiente. Su propuesta es que ese tiempo no esté definido y esté sujeto a que las instituciones clave vayan asumiendo esas capacidades progresivamente en el tiempo. “La transición para la transformación de las EPS hacia Gestoras de Salud y Vida no es viable en los tiempos y las condiciones que se proponen”, señalan las EPS. Es posible que en la discusión sobre el tiempo de la transición no solamente confluyan elementos técnicos, sino también políticos.
Finalmente, es posible que durante estos debates vuelva a surgir el tema sobre el financiamiento de la reforma. En una plenaria, la ponente Jurado sorprendió declarando que la reforma no tenía un concepto fiscal porque “no se requería”, dado que uno de sus objetivos, según decía, era reorganizar cómo se gastaba la plata que ya tenía el sistema de salud. La declaración se replicó hasta el punto de que la representante tuvo que tomar la palabra de nuevo y asegurar que la reforma sí tenía un concepto del Ministerio de Hacienda, emitido desde los primeros debates, hace unos meses. Pero eso no es del todo cierto.
Cuando se estaba tramitando el primer debate en la comisión séptima de la Cámara, Minhacienda presentó un documento con proyecciones de costos de la reforma que, confirman a El Espectador desde esa cartera, son números provisionales. A la fecha, no existe un concepto fiscal de esta cartera sobre la reforma. Este oficio, que han pedido reiteradamente congresistas de todas las bancadas políticas, es importante porque brinda una evaluación y análisis técnico sobre el impacto económico y financiero que una reforma puede tener en las finanzas del país, a mediano y largo plazo.
Lo que se conoce sobre eso es una carta del 19 de abril de 2023 y dirigida al entonces presidente de la comisión séptima, Agmeth Escaf, en la que el Ministerio de Hacienda reitera que en cualquier momento del trámite del proyecto deberá presentar este concepto fiscal. Mientras eso suceda, dice el ministerio, se remiten unas estimaciones del costo fiscal de la reforma, con base en proyecciones que se hicieron en febrero de 2023. Estos números estiman que el modelo que propone el proyecto costaría poco más de $9 billones en 2024 y aumentaría hasta tener un gasto de $12.7 billones en 2033. Esta no es la única preocupación en términos financieros.
“Se generan nuevos gastos sin fuentes de financiación”, dicen las EPS. Se refieren a que en el proyecto crea nuevas entidades o necesidades financieras, como la del artículo 63, en donde se estipula la creación de un fondo para la atención de catástrofes y epidemias, sin especificar de dónde saldrán sus recursos. Algo que tampoco puede pasar desapercibido es que estos temas se discutirán después de días muy movidos en el sector salud, donde se tomaron decisiones jurídicas y políticas que seguramente entrarán a ser parte del debate. (Lea también: Asociaciones médicas piden conocer cómo se financiará la reforma a la salud)
Controversias y decisiones
El 49% de la reforma a la salud se aprobó el 10 de octubre, y en cuestión de menos de dos semanas después, pasaron por lo menos tres hechos políticos, financieros y jurídicos que movieron el sector. En primer lugar, el presidente Gustavo Petro suspendió la licitación para la contratación de los servicios de salud del magisterio, un régimen exceptuado en Colombia que no se toca en la reforma a la salud. Se trató de una decisión de gran calado, pues la contratación de esos servicios asciende a poco más de $13 billones.
Durante esta semana, además, la Corte Constitucional tumbó el decreto que implementaba una reforma al sistema de salud de La Guajira, en el marco de la emergencia social (también declarada inexequible por el alto tribunal) para ese departamento. A través del decreto 1270 del 31 de julio, el Ministerio de Salud planteaba la transformación de las tres EPS indígenas que operan en la zona: Anas Wayúu, Dusakawi y AIC, que tienen, juntas, casi un millón de afiliados. Esa pretensión había generado conflictos entre autoridades indígenas y Gobierno. (Le puede interesar: Cuando los mosquitos se convierten en una amenaza pública)
Finalmente, la gestión del Invima volvió a estar en el centro del debate. A través de un decreto emitido el 18 de octubre, el ministro Guillermo Jaramillo nombró a Juan Carlos Arias en reemplazo de Mariela Pardo como director encargado de la entidad. Arias se venía desempeñando como cabeza de la Dirección de Cosméticos, Aseo, Plaguicidas y Productos de Higiene Doméstica y se convierte en la tercera persona en ser director encargado durante el Gobierno Petro.
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