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Dentro de poco, todos los ojos volverán a estar en la Comisión Séptima del Senado, que tendrá la tarea de discutir el proyecto de ley de reforma a la salud. La última vez que el documento pasó por las manos de sus integrantes, se hundió y, mientras el Gobierno volvía al ruedo con un nuevo texto, sucedieron muchas cosas en el sector. Hubo más EPS intervenidas, ha habido una intensa discusión sobre el incremento de la UPC que ha tenido como protagonista a la Corte Constitucional y ahora soplan vientos de una posible eliminación de la figura de gestores farmacéuticos, por solo mencionar algunos hechos.
Juan Carlos Giraldo, que lleva dos décadas al frente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, cree que si bien el sistema de salud ha estado siempre en crisis, hoy vive unos días de agudización. Tiene varias preocupaciones, que van desde la polarización de las discusiones, hasta la posibilidad de que la reforma vuelva a hundirse sin ser debatida. Para él, ese documento sí permitiría ajustar algunas tuercas, aunque admite que tiene varias cosas por mejorar. En entrevista con El Espectador, explica por qué ha habido cierres de servicios en algunas IPS y por qué no le generó muchas expectativas las mesas para discutir la UPC.
Ha habido varias noticias sobre el cierre de servicios en clínicas y algunos hospitales en las últimas semanas. Para algunos actores, es la muestra de la “crisis del sistema”. ¿Qué está pasando con esos cierres?
A nosotros nos preocupa cualquier anuncio de cierre de servicios, porque es un indicador; es una luz roja que se enciende sobre algo que está pasando al interior del sistema. Pero hay que mirar más allá de los casos individuales: las tendencias, los números grandes y las categorías. Y tengo que decir que, en el último tiempo, un indicador como el número de camas ha venido creciendo. Con números oficiales: en junio de 2024, había 161.012 servicios en las IPS (instituciones prestadoras de servicios), que son cerca de 11.000. Al último corte, el de hoy, el de abril de 2025, las cifras eran 162.103 servicios. En el periodo entre esos dos cortes hubo una leve disminución, en agosto y diciembre: bajó a 159.000, pero luego se recuperó. Ahí hay un indicio de que no es una tendencia sostenida, sino que puede deberse a uno de estos ciclos en los cuales las instituciones hacen un rediseño, en los que unos servicios se expanden y otros se contraen.
Por supuesto, estas cifras tienen desagregaciones y usted puede mirar esto por consulta externa, por apoyo diagnóstico. Ahí, usted puede observar qué ha decrecido o qué ha crecido. ¿Qué nos preocupa? El tema de servicios altamente sensibles para la sociedad como pediatría o ginecobstetricia. En esos servicios sí se están presentando contracciones. En junio de 2024, en pediatría y varias subespecialidades de pediatría (incluidas las neonatales) había 22.639 camas y bajó a 22.349 en abril. Esto es preocupante por la naturaleza del servicio. No quiero minimizar el asunto, pero no es la catástrofe que algunos han dicho. Sí hay una luz roja que está encendida y que muetsra que estos servicios necesitan un tratamiento especial para poder ser mantenidos abiertos.
¿Y por qué pasa eso en esos servicios de pediatría?
Esto es multicausal. Muchas de las instituciones nos han dicho que hay dificultades para poder retener a todo el talento humano que se requiere para prestar adecuadamente los servicios, porque son servicios de turno permanente. Otro factor es la demanda de servicios, y ahí empiezan a verse efectos de cambios demográficos. El año pasado en Colombia hubo 70 mil partos menos; eso debe tener alguna implicación porque hay una menor demanda de ciertos servicios. Y hay temas de financiación del sistema, de sostenibilidad de las instituciones y de cómo fomentar este tipo de servicios. Estos servicios se deben fomentar, garantizando que haya el talento humano suficiente y generando, por ejemplo, diferencias tarifarias. Muchas de las instituciones se quejan de las bajas tarifas que tienen los servicios de ginecobstetricia y de pediatría.
En resumen: no es una causa, son muchas causas, y no es un tema masivo, pero es una alerta que se está encendiendo y se debe mirar caso por caso. Hay mucha gente que viene opinando y muchos que se autodenominan técnicos en el sistema de salud. Yo he escuchado voces que dicen que se han cerrado en los últimos meses 4.000 hospitales en Colombia, cuando en Colombia tenemos 2.193 hospitales y clínicas. Entonces, crean confusión entre lo que es un servicio, una sala, una IPS, un hospital y una clínica. Cuando no usan bien el lenguaje, inducen a error al lector, porque dan unos datos que son catastróficos y en realidad no está sucediendo. Por supuesto, no estamos tranquilos. Si muchos temas no mejoran, especialmente del funcionamiento del sistema, relacionados con flujo de recursos, tal vez las entidades empezarán a contraer servicios.
¿Usted cree que el sistema de salud hoy está en crisis?
La respuesta es sí. Pero el sistema se ha acostumbrado a vivir en una crisis. Con eso quiero decir que la crisis del sistema es crónica. Pero esa crisis no es sostenida, la crisis tiene ciclos. Lo que yo estoy viendo es que el problema crónico que teníamos, ahora tiene un pico de agudización que ha sido muy evidente en el último año. Con esto quiero decir, el problema del sistema salud no empezó ahora en este periodo de gobierno. A todos los gobiernos les cabe una responsabilidad. En sus momentos tenían que tomar decisiones y fueron responsables de las acciones o de las omisiones.
Hoy estamos padeciendo una polarización especial: hay un grupo muy grande que cree que todo se resuelve solo con la UPC. Y hay otro grupo muy grande, especialmente el grupo gubernamental, que cree que todo se resuelve con la reforma de la salud. Esa polarización no ayuda a avanzar en la resolución de la crisis. En la mitad estamos nosotros: los pacientes y las IPS, que somos la vida real. Mientras los otros están en esas peleas, nosotros seguimos en esa atención a los pacientes y requerimos una serie de medidas para poder mitigar la crisis.
Ustedes participaron de la mesa que ordenó la Corte Constitucional para revisar la UPC. ¿Cómo les fue?
Hay como dos momentos en este tema: la Corte Constitucional tomó unas decisiones, sacó unos autos y unas órdenes. El Gobierno Nacional convocó a varios actores, según los términos que le dictó la Corte. Nosotros fuimos incluidos y asistimos a las reuniones. Pero nos preocupa que este ejercicio sea un ejercicio de solo opinión. ¿Qué quiero decir? Que ese debate de la UPC es uno de los más técnicos que puede existir en el sistema de salud y será más o menos técnico de acuerdo con la información que nutra el debate y el método que se use. Entonces, cuando convocan a todas estas instancias, pues hay muchos que tienen la información sustantiva: el Gobierno Nacional y las EPS. Ellos son los que tienen la gran mayoría de conjuntos de información, porque es su obligación. Las EPS son las que tienen que aportar toda la información.
Lo que yo he observado, no solo de las EPS, sino de todos los agentes, es que cada uno aporta de acuerdo a su conocimiento y a la información que tiene disponible. Pero la mayoría, definitivamente, está en cabeza de las EPS y la contrastación en cabeza del Ministerio de Salud. Entonces, ese es un ejercicio que ha sido, digamos, bueno en el sentido de juntar a los agentes para que se homologuen conceptos. Pero un objetivo como arrojar un número específico no puede salir solamente de una mesa donde hay agentes que opinan de generalidades, sino que tiene que volver a llevar a los agentes competentes a aportar la información y a volver a correr la información.
Pero, usted sí estuvo de acuerdo en que esa UPC fuera más alta de lo que propuso el gobierno a principios de este año…
Insisto. Esto no puede ser un ejercicio de opinión. A muchos colegas, desde diferentes orillas, los he visto opinando: que el aumento debe ser del 15%, del 20%. Pero esto debe tener un sustento en la información. Lo que nosotros dijimos este año es que una cosa es hablar de la cálculo de la UPC y otra cosa hablar del impacto de un bajo incremento de la UPC. Como el salario mínimo fue de 9.54 %, y el incremento de la UPC fue de 5,36 %, nosotros le dijimos al gobierno que, más allá del método, en ausencia de información debía usar el salario mínimo.
¿Por qué? Porque como mis gastos dependen en gran medida del incremento del salario mínimo y mis ingresos dependen en gran medida de las tarifas que dependen de la UPC, ahí hay un desfase de más de cuatro puntos porcentuales entre uno y otro indicador. Entonces, le pedimos no que incrementara la UPC, sino que cambiara el indicador de referencia para este año. Y debería tenerlo como un cinturón de seguridad aquí para adelante.
Para cerrar ese capítulo de la UPC: cuando la Corte Constitucional sacó esos autos, muchos actores del sistema la calificaron como una decisión histórica. ¿Usted cómo la califica? ¿Le parece que fue histórica?
Yo diría que es inédita. Una decisión histórica es, por ejemplo, la sentencia T-760 o la sentencia de modulación de la ley estatutaria, esas son históricas. Esta es inédita porque es una de las primeras veces que la Corte llega a entrar a una intimidad tan técnica y tan profunda como la del diseño de la UPC.
A mí me parece que hay unos efectos inmediatos, por ejemplo, hay todo el tema que tiene que ver con lo NO PBS, en ordenar que se desatrasen en los pagos. Eso es de trámite y eso le hizo bien al sistema y ha permitido que fluya para las EPS un dinero. Es una causal menos de crisis. Pero, por otro lado, respecto a los autos de la UPC, hay temas como por ejemplo el tratamiento de las reservas técnicas o el asunto del cumplimiento de los estándares de permanencia o los estándares de habilitación financiera que van a generar unos precedentes y eso se tiene que estudiar con mucho juicio.
Cambiemos de tema. ¿Qué opina de la decisión de eliminar los gestores farmacéuticos que hace un par de semanas fue discutida en un Consejo de ministros y que implicaría otro pequeño revolcón al sistema?
Como en fisiología, cada órgano tiene una función. Si usted quita el órgano, pues alguien tendrá que hacer esa función. Echemos un poco para atrás: ¿por qué se crearon unos gestores farmacéuticos y unos operadores logísticos? Esa respuesta la dieron, en su momento, en un Plan de Desarrollo: se necesitaba especializar un nuevo agente para esas cuestiones. No sé, en este momento, cuál es la evaluación, pero yo le digo al gobierno que si va a tomar esa decisión, no debe ser en caliente; debe haber una justificación más allá de esta coyuntura. Debe estar muy bien pensada y sobre todo evaluando cómo se va a suplir. Eso no se hace de un día para otro. Las cadenas de operación logística son partes complejas de los sistemas de salud. ¿Mi mensaje cuál es? Como en toda política pública, el diagnóstico tiene que estar bien sustentado y la alternativa de solución tiene que estar bien diseñada. Y eso tiene que tener una transición, porque si no, vamos a ver la gente agolpada en las puertas de estos operadores o en las puertas nuestras esperando la dispensación de medicamentos. Pero sí hace falta definir mejor las competencias de ese agente y someterlos a una habilitación y vigilancia especial.
¿Han buscado a algunos hospitales para ejercer esa tarea?
No. Unas décadas atrás, casi todos los hospitales públicos tenían una farmacia que hacía el suministro interno del servicio farmacéutico, pero también tenían atención al público. Sucedía en municipios pequeños y se le vendía al público y se le dispensaban las fórmulas ahí. Eso fue evolucionando. Como el hospital no era el más experto, entonces empezaron a llegar buenas ideas como las de las cooperativas de hospitales. Hoy tenemos grandes cooperativas de hospitales que se han especializado y lo hacen bien. De pronto, por ahí habría una salida. Pero no me imagino a las grandes instituciones que están especializadas en otras complejidades teniendo esos apéndices.
¿Cómo les está yendo a los hospitales con las EPS intervenidas por la Supersalud? ¿La cartera ha empeorado?
Un comentario previo: a una entidad no la intervienen porque está funcionando bien. Casi todas esas entidades están incumpliendo los indicadores que la Supersalud tiene en cuenta: las quejas, las tutelas, la cartera, el capital mínimo, el patrimonio adecuado, la reivindicación de las reservas, todo ese tipo de cosas. Si no se cumplen, pues están en causal de intervención. Los diferentes gobiernos han tomado decisiones: unos optaron por liquidar; este gobierno no han querido liquidar, sino que han dado un compás de espera que es intervenir esas entidades para tratar de mantenerlas a flote mientras se va avanzando hacia un cambio derivado de la reforma a la salud.
Ahora, en temas de cartera, no hay un comportamiento absoluto. La relación con las EPS siempre es una relación difícil. No es igual. Hay unas con las que se pueden tener mejores conversaciones y se pueden tener actualizaciones contractuales, pero otras con las que pasan años y no sucede. Las intervenidas no son la excepción. Un ejemplo concreto: no es lo mismo el comportamiento de la cartera vencida de Nueva EPS, que se viene deteriorando desde que empezó su intervención, al de una EPS como Sanitas o como Famisanar, que en este último estudio de cartera, las morosidades se mantienen o empiezan a disminuir. Ese es un signo interesante. Entonces, depende mucho de cada una de las administraciones y de las redes con las que ellos se relacionan.
Vea el caso de Nueva EPS. Según el último estudio de cartera, en junio de 2024, tenía en 53% la cartera vencida y pasó a 58,5% a diciembre de 2024; es un gran deterioro en un periodo. Nueva EPS se ha deteriorado casi 10 puntos desde que la intervinieron. El caso de Sanitas: está estable (una cartera vencida del 39%). O Famisanar, pasó de 53% a 48%. Eso es algo positivo. Emsanar, otros caso, empeoró la morosidad. Savia Salud, que tiene tantos problemas, se estabilizó y empezó a disminuir. Entonces, hay diferencias.
Ahora, ¿qué es lo que le pedimos al gobierno y a la Supersalud? Que las intervenidas cumplan al pie de la letra la normatividad. Ellas tendrían que haber dado ejemplo en temas como el giro directo. Si Nueva EPS, por ejemplo, tuviera un mejor comportamiento habría menos incertidumbre y zozobra en el sistema, porque es la más grande.
En el caso de Nueva EPS, ¿se nota alguna mejoría después de la intervención? Después de todo, es la que más usuarios tiene: más de 11,5 millones.
Una cosa es hablar de la película y otra de la foto. Yo tengo toda la película, desde que se creó la Nueva EPS. En el 2016 o 2017, aunque puedo equivocarme en el año, llegó a tener una cartera vencida del 90% y mejoró. Cuando estaba José Fernando Cardona, bajó al 80%, al 40%. Nunca ha llegado a unos niveles de cartera buenos. Porque hay EPS que han tenido niveles de cartera buenos: Aliansalud EPS, EPS Sura, Compensar; inclusive, alguno de ellos tuvo cartera vencida de un dígito. O sea, sí se podía. Esto para decir que la Nueva EPS ha tenido varios ciclos. Pero en este periodo reciente, pues con tres administraciones en un año, primero estuvo Aldo Cadena, después estuvo Julio Rincón, ahora está Bernardo Camacho, pues esas inestabilidades administrativas pasan la factura. Esperemos que se estabilice.
Aunque veo una leve mejoría en el último mes, reportada por mis afiliados, que dicen que están cumpliendo con la postulación, se están acercando al porcentaje; pero de todas maneras es una entidad que tiene problemas y que indudablemente debe dar ejemplo. El gobierno aquí tiene que hacer una capitalización. Así como le decía al principio, a nadie le intervienen porque está bien, también le tengo que decir, nadie va a salir de la intervención si no tiene unos recursos frescos. Y esas son capitalizaciones que deben provenir o del gobierno o provenir de los socios o de los propietarios originales de las EPS. De resto, las intervenciones sirven para tener un tiempo y ellos se tienen que concentrar mucho en la eficiencia micro.
Hace un año, usted nos dijo que el peor escenario que no hubiese una reforma a la salud. Pronto van a empezar otra vez las discusiones. ¿Sigue creyendo lo mismo?
Creo que el tiempo nos fue concediendo la razón. Si hubiera pasado la reforma en ese momento, estaríamos hoy en una transición y habría otras condiciones. Lo que hemos visto es que se cayó esa reforma e inmediatamente intervinieron unos gigantes del aseguramiento y empezaron todos estos desvaríos, estas dificultades con las intervenciones; se sacó una medida de choque, que es el giro directo, que nosotros lo pedimos, pero ha tenido imperfecciones: la implementación ha sido incompleta y todo el año nos la hemos pasado en un desgaste tremendo de conversaciones polarizadas en el sistema, con más pugnacidad, más crecimiento de la cartera y malestar de la población.
Eso se hubiera podido empezar a tratar. El escenario hoy no es bueno; sí es crítico. Y los hospitales están haciendo un gran esfuerzo para cumplirle a la población. Además, hay que decir algo, ahora que estamos, otra vez, en la discusión de la reforma: el texto que se está discutiendo hoy no es igual al primero que se presentó en febrero del año 2023. Eso ha cambiado. Y nosotros queremos una buena reforma.
Lo que sí me parece es que la Comisión Séptima debe debatir la reforma. Yo sí tengo mucho temor del escenario con una segunda caída de la reforma porque el país debe aceptar que este sistema tuvo que haber sido reformado gradualmente desde hace muchos años. Se acumularon problemas y envejecieron mal. Y ahora, pues, estamos en los estertores del sistema.
En ese proyecto de ley, que hay que mirar con detenimiento, hay varios temas grandes. Por ejemplo, el artículo 10, numeral 20: ahí está la promesa de crecer un punto porcentual del PIB en los próximos años como gasto sanitario en Colombia. Esa es una salida que la hemos pedido nosotros y que era inteligente, en lugar de estar peleando por la UPC. ¡Crezcamos la bolsa que así cabe más UPC, cabe más plan de beneficios, caben mejores tarifas, cabe mejor remuneración! Pero si tenemos una bolsa estrecha, vamos a tener una pelea redistributiva.
De la ley, está el Consejo Nacional de Salud con un diseño acotado, está la “licencia de maternidad de las mujeres del régimen subsidiado”. Está el no desaparecer a las EPS, es decir, reconocer que se necesita un agente mediador, un agente coordinador; eso es muy bueno. Es imposible que el sistema exista sin esa operación. Además, permanece la existencia de la red como la conocemos, pública y privada, o sea, esa red mixta. Claro, el documento tiene problemas: persisten unos temas tarifarios, o el tema de las competencias: los CAPS, una pieza circular metida en un lego, que es muy difícil insertar en el sistema.
No sé cuál vaya a ser el resultado, pero nuestro llamado al Congreso es, por favor, debátanla.
Fue justamente en la Comisión Séptima del Senado que se cayó la última vez esa reforma. Ahora estamos en un ambiente político previo a elecciones. ¿Sí confía en que vaya a cambiar la historia?
Yo siempre tengo fe. Nosotros somos insistentes, persistimos, llevamos hablando de este tema y de las propuestas de reforma desde hace muchos años.
Yo veo el ambiente muy difícil, eso no es un secreto, el país está muy polarizado, pero a mí me gustaría retomar una frase del Cirujano General de Estados Unidos. Hace poco, en el debate sobre los daños a la salud que causan las armas de fuego, la soledad de las poblaciones y el daño que causan las redes sociales, el Cirujano sacó alguna disposición alertando y se le vino mucha gente encima. Etonces él, en réplica, respondió que este era el momento de meterle más salud, de disminuir la politización del debate y aumentar la salud pública.
Es decir, necesitamos un debate que sea menos político y más de salud pública. Yo creo que ese es el sentido de grandeza que debemos tener . Y los políticos, que yo los respeto a todos en su papel, deberían entender ese gran impacto positivo que pueden causar solamente con el debate, con cuestiones que se pueden volver incontrolables. Las liquidaciones masivas, las intervenciones totales, las listas de precios, las intervenciones en todos los “submercados” … Eso va a tener un impacto en la población y en la prestación de servicios.
Yo creo que el debate en Colombia de salud tiene que madurar. No solo se trata de un cambio de ley, hay unos acuerdos que tiene que hacer la sociedad. ¿A qué nos enfrentamos en términos de epidemiología y demografía? ¿Quién está hablando de accidentalidad, de salud mental, de suicidio, de dolor crónico? De esas cosas no se está hablando; solo estamos hablando de la plata, de la UPC y de la reforma. De calidad tampoco se está hablando. Y, tercero, hay que hablar de la bolsa global: ¿Para qué nos desgastamos si no tenemos una buena bolsa sanitaria? Entonces, mi punto es que tenemos que salirnos de esa caja y pensar diferente.
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Por Sergio Silva Numa
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