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Si todo sale como está previsto, hoy se radicará el proyecto de ley de la reforma a la salud propuesta por el Gobierno. Para hacerlo, Gustavo Petro y la ministra Carolina Corcho realizarán, desde las 3 p.m., un “acto simbólico” en la Plaza de Armas en la Casa de Nariño. Quien quiera asistir puede hacerlo de manera libre. Será la primera vez que el público conozca el documento final, que, al parecer, busca dar un giro de 180 grados al sistema que ha tenido el país en los últimos 30 años. (Lea Este es el corazón de la reforma a la salud que quiere Petro: ¿Entrarán la EPS?)
Pero la reforma no es el único camino con el que se harán cambios al sistema de salud. El Plan Nacional de Desarrollo (PND), presentado hace una semana, propone algunos ajustes que, posiblemente, se aprueben de manera más rápida que el proyecto de ley liderado por Carolina Corcho. Después de todo, a este último documento le hace falta transitar un largo camino en el Congreso, donde se encontrará —como ha sucedido en otras oportunidades— con una intensa discusión en la que están involucrados muchos actores. (Lea Reforma a la salud: lo que no le han contado sobre las EPS)
Entre las transformaciones que busca el PND hay una clave: un cambio en la manera de girar la plata de la salud a las EPS y a los centros que prestan servicios. Según el artículo 125, de ahora en adelante, el Estado pagará a las clínicas y a los hospitales sin que el dinero pase antes, necesariamente, por las EPS. “Giro directo” se llama este mecanismo en el argot técnico
Según el par de párrafos de ese artículo, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), “banco” estatal que maneja los recursos de la salud en Colombia, se encargará de esa operación, que se aplicará tanto en el régimen subsidiado como en el contributivo. También, entre otras cosas, desembolsará los recursos a los proveedores de las medicinas que están en el Plan de Beneficios. Las condiciones y los porcentajes los definirá el Minsalud, junto con el Ministerio de Hacienda y el Departamento Nacional de Planeación.
La decisión ha generado algunas tensiones y confusiones entre quienes están a la expectativa de la presentación de la reforma a la salud. Para algunos, representa la cara opuesta a la faceta de negociación que mostró Gustavo Petro la semana pasada con las EPS. Por ejemplo, la senadora Paloma Valencia, del Centro Democrático, dijo en su Twitter: “Ya no van a necesitar la reforma para destruir el sistema. Este artículo acaba de facto con las EPS”.
Sin embargo, otros la consideran una decisión correcta que puede hacer circular de forma más eficiente la plata del sistema de salud, siempre y cuando no se distorsione el sentido del artículo del PND en el Congreso.
¿Una mejor ruta para que circule plata?
La idea de hacer un giro directo no es algo nuevo en el mundo de la salud colombiana. Desde el 2011, se empezó a contemplar esa idea para que la plata llegara más pronto a los centros de salud y así pudieran garantizar la prestación de sus servicios. Poco a poco, fue extendiéndose y hoy es una medida muy usual en el régimen subsidiado, pero no tan frecuente en el régimen contributivo, pues solo se les aplicaba a aquellas EPS con medida de intervención o apuros financieros.
En palabras muy resumidas, mientras a principio de este siglo el Estado giraba a las EPS los recursos que correspondían a cada afiliado y estas, a su vez, les pagaban a los hospitales tras auditar las cuentas, con el giro directo cambiaron las reglas del juego. Muchas EPS solo empezaron a encargarse de la auditoría de las facturas y luego le decían al Estado a quién debía girarles.
“Imagínese que en ese mundo millonario de la salud, donde se hacen transacciones de miles de millones de pesos cada semana, había una serie de peajes que impedían que el dinero fluyera de manera rápida. Uno de esos peajes eran ciertas EPS que, en años anteriores, demoraban sus pagos, pues cualquier día extra en una cuenta bancaria generaba buenos réditos. Eso ponía en aprietos a algunos hospitales, que debían hacer maromas para consignar sus nóminas. Con el giro directo y la creación de la ADRES se ha querido, justamente, evitar esos peajes”, dice Carlos Mario Ramírez, exdirector de la ADRES.
Al principio, implementar esa idea causó muchos disgustos, pero hoy varios reconocen sus virtudes. Carmen Eugenia Dávila, exviceministra de Protección Social y hoy directora de Gestarsalud, entidad que aglutina las EPS del régimen subsidiado, cree que el giro directo ha sido una medida muy buena. “Fue una decisión que no ha causado ningún traumatismo y la implementación en la ADRES ha sido muy controlada. Que la ADRES tenga ese rol de tesorero, ha sido una buena idea. Francamente, no he podido entender por qué a algunos no les suena si es útil para que los recursos no den tantas vueltas”, afirma.
Por otra parte, María Andrea Godoy, exviceministra de Protección, tampoco entiende por qué el artículo de Plan Nacional de Desarrollo ha causado disgusto entre algunos actores. “En este sector se necesita un flujo de recursos y que se sepa con claridad a quiénes llegan los pagos. La medida no tendría por qué poner en aprietos las finanzas de las EPS, como han sugerido algunos. Si un día de intereses en bancos genera réditos, está bien que sean para la ADRES. Es algo muy bueno que permite que haya más transparencia”, añade.
Por cierto, en la página del ADRES se puede ver con detalle hacia dónde han ido a parar esos pagos de la salud. Solo en diciembre del 2022, esa entidad desembolsó $1,4 billones a muchas clínicas que hacían parte de la red de las EPS del régimen subsidiado y consignó $124 millones a la Clínica Zayma S. A. S, en Montería, por los servicios que prestó a los afiliados de Nueva EPS, giró $2.400 millones al Instituto de Salud de Bucaramanga por la atención que dio a los pacientes de Coosalud. Ese mes, una de las sumas más altas la envió al hospital de Sarare, en Arauca, por cerca de $5.000 millones (por los usuarios de Nueva EPS).
“Esa decisión dio, sin duda, mucho oxígeno a nuestros afiliados”, dice Olga Lucía Zuluaga, directora de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI). En caso “de no haberla implementado, los prestadores de baja complejidad, especialmente, estarían en serias dificultades. Para nosotros es muy importante que el giro directo se regularice tanto en el régimen subsidiado como en el contributivo”.
Pero hay una duda que sí les inquieta un poco a todas las anteriores personas (aunque el PND no lo sugiere de manera directa): que las EPS pierdan su rol de auditoras. Ver con lupa millones de facturas de servicios es una tarea que han aprendido a afinar en tres décadas, y hay quienes creen que la ADRES no podría hacer esa gestión.
“La medida del artículo del Plan de Desarrollo es muy positiva, siempre y cuando la auditoría no quede en manos de la ADRES. No tiene esas capacidades”, asegura Dávila, de Gestarsalud. “Eso podría interferir en el aseguramiento”, complementa Godoy.
A Paula Acosa, presidenta de ACEMI —asociación que reúne a las EPS del régimen contributivo—, también le inquieta que ADRES asuma esa responsabilidad. Tampoco está muy de acuerdo con que obliguen a todas sus afiliadas y las metan en la misma bolsa del giro directo, pues varias de ellas, dice, han demostrado “eficiencia en el manejo de esos recursos públicos”. Otra de sus dudas es sobre el impacto que tendría esa decisión en la creación de las “reservas” de dinero, que les permite “responder por los riesgos en salud”.
Diana Cárdenas, exviceministra de Protección Social y exdirectora de la ADRES, tiene un punto más para añadir a esta discusión: que esa plata no circule por las cuentas de las EPS, especialmente por las que han sido juiciosas en los pagos, les resta, por ejemplo, potencial en la capacidad de endeudamiento y credibilidad en los bancos.
Más allá de esta transformación, hay un asunto de fondo relacionado con la ADRES que tiene un poco nerviosas a absolutamente todas las personas con las que conversamos para este artículo: la posible descentralización de la entidad. Hasta donde se sabe, la reforma que hoy radicará Carolina Corcho en el Congreso quiere crear unos fondos regionales que, a su vez, pagarían a los centros de salud. Todos coinciden en que eso significa un enorme riesgo para las finanzas del sector y un incremento de la burocracia estatal, un aparato para el que se requiere de una gran inversión.
Carlos Mario Ramírez resume esta inquietud en una frase: “Sería como poner un innecesario peaje más a los recursos de la salud”.
Por Sergio Silva Numa
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