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Hace ocho días, cuando Gustavo Petro se reunió con la bancada del Partido Verde, la senadora Angélica Lozano sorprendió con una declaración al final del encuentro. Según ella, el Presidente les dejó claro que había dos puntos innegociables en la reforma a la salud, liderada por Carolina Corcho. El primero era el propósito de fortalecer la atención primaria en salud; el segundo era una idea que había pasado un poco inadvertida en medio de las tensiones políticas: la creación de un “manual” donde se establezcan unas tarifas únicas para los servicios de salud que presten las clínicas y los hospitales. (Lea ¿Por qué la reforma a la salud no toca el sistema especial de los maestros?)
“Uno de los mayores aportes de la reforma a la salud, después de establecer un fuerte sistema de atención primaria y prevención (…) es el sistema nacional tarifario único”, trinó, entonces, Petro.
Aunque aún no es claro que sea un punto que no se pueda negociar, después de la reunión que sostuvo el mandatario con los partidos de la coalición de Gobierno este lunes, sí ha empezado a causar tensiones entre los diferentes actores del sistema. Mientras que algunos lo ven como una puerta que conduciría al fracaso en la atención en salud; para otros es un buen camino, siempre y cuando el Gobierno deje muy claras las reglas del juego. (Lea Estos son los costos de la reforma a la salud, según el Ministerio de Hacienda)
Para ser sintéticos, un “manual tarifario único” busca establecer los valores de cada servicio de salud que se presta en el país. El propósito es que el Estado defina -con base a algunas variables que todavía no conocemos- el precio que le va a pagar a un hospital por hacer una endoscopia o una extracción del apéndice, por poner un par de ejemplos. En el fondo, es uno de los caminos que propone la ministra Corcho para controlar el gasto.
Pero es una idea que es mucho más compleja de lo que parece y por eso tiene pensativos a algunos conocedores del sistema. La exviceministra de Protección Social, María Andrea Godoy, es una de ellas. Uno de sus principales argumentos para oponerse a la idea que tanto le gusta a Petro es que en el complejo mercado de la salud hay una enorme dispersión de precios en los servicios.
No es lo mismo, dice, hacer una cirugía en Bogotá, que en el Amazonas, que es un territorio disperso. ¿Cómo equiparar el valor de una ciudad con el de una región en la que, en muchas ocasiones, toca pagar gasolina de avioneta o lancha para recoger a un paciente?, se pregunta. “Los costos son muy diferentes en todo el territorio nacional”.
Hoy, para sortear esa diversidad, las EPS son las encargadas de contratar esos servicios con los hospitales. Hay muchas modalidades de hacer esas transacciones. Alguna de las más frecuentes, sin enredarnos en los detalles, es negociar servicios con cada institución y a valores muy diferentes, según la población que atiendan. Para decirlo más claro, una EPS no suele pagar lo mismo por una cirugía a una reconocida clínica en el norte de Bogotá que por una llevada a cabo en un hospital en Pitalito, Huila.
Aunque eso ha desembocado en que no haya claridad en los precios de esas transacciones -y a algunos abusos en las negociaciones-, hay otra dificultad a la hora de establecer esas tarifas fijas: no todas los centros hospitalarios tienen la misma calidad. “¿Por qué si los servicios de una clínica son mejores o los especialistas que tiene están más formados que los de otra, el Estado les va a pagar lo mismo, cuando es clara la diferencia en calidad?”, se pregunta Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), que aglutina a más de 340 instituciones.
A los ojos de Giraldo, “eso es premiar a los que no son buenos y castigar a los que han hecho un esfuerzo por tener buenos resultados”. Para él no debería haber un “techo” en el valor a pagar, sino un precio “piso”, acompañado de herramientas que estimulen a los centros de salud a conseguir mejores resultados o a avanzar en los procesos de acreditación.
“Volvamos al ejemplo de la endoscopia”, asegura, por su parte, Andrés Aguirre, exdirector del hospital Pablo Tobón Uribe, en Medellín. “Si usted se la hace en un lugar que no piensa tanto en la seguridad del paciente y en el tiempo que requiere ese procedimiento, sino que opta por aumentar el número de endoscopias, es probable que prosperen los más centros más mediocres. El riesgo es que los que hacen bien la tarea empiecen a desaparecer”.
Leonardo Arregocés, ex director de medicamentos y tecnologías del Minsalud, es otra de las personas a las que no le suena la idea. Cree que un sistema único de tarifas puede crear varias distorsiones en el mercado de la salud. Tiene un par de situaciones que ayudan a entender la complejidad del asunto: “Imagínese que un centro particular de una región particular se da cuenta de que unos servicios le están generando una mejor ganancia que otros, al precio que los paga el Estado. Eso puede hacer que busque inducir la demanda para obtener más recursos”.
La otra situación que para Arregocés puede ocurrir es que un centro hospitalario baje la calidad de determinado servicio porque el valor al que lo paga el Estado no cubre el costo de producción. “Tener pérdidas no es algo deseable para ningún gerente de hospital”, añade.
Gran parte de las dudas que han surgido alrededor de esta idea de la ministra Corcho tiene que ver con el poco detalle que hay en la reforma sobre cómo se implementaría ese tarifario. ¿Qué variables tendría en cuenta para establecer un precio? ¿Sería diferente según la región donde se ofrezca el servicio de salud? ¿Diferenciaría el valor de una región apartada como Vaupés del valor que se pague en Chapinero, en Bogotá?
Algunas de inquietudes, justamente, son las que Claudia Vaca, directora del Centro de Medicamentos, Pensamiento, Información y Poder, de la U. Nacional, cree que es importante resolver antes de implementar un tarifario único. La idea no le disgusta, pero antes de ejecutarla, señala, se debería construir un sistema de información muy robusto que muestre los costos y las transacciones que se realizan en el sistema de salud, algo que hoy no existe. Para Vaca, un tarifario podría llegar a funcionar si se reconocen las diferencias entre las regiones y si se tienen en cuenta variables de desempeño, calidad y eficiencia de los hospitales. Una “referenciación de precios” aceptando esas divergencias sería valioso, anota.
Quienes sí están de acuerdo con este mecanismo de la reforma a la salud con los hospitales públicos. Olga Lucia Zuluaga, directora de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado (Acesi) sabe que se trata de un proceso muy dispendioso, pero cuenta que ya se están haciendo algunos ejercicios al interior del Minsalud. “Los detalles, seguramente, vendrán luego con la reglamentación de la reforma”, dice.
Una de las cosas que, a su parecer, resolvería, sería las finanzas de esas instituciones, pues, entre otras cosas, les evitaría el engorroso proceso de contratación y conciliación de facturas que deben hacer con diferentes EPS. En palabras de Zuluaga, les facilitaría la gestión. Sin embargo, está de acuerdo en que no se pueden poner al mismo nivel centros que estén acreditados con otros que no tengan la misma calidad. “Hay que ser muy cuidadosos -apunta- para que no sea un incentivo negativo y que diferencie los valores que se pagan en Chocó o en Medellín”.
Para los críticos de esta idea, hay otro desafío en el camino, en caso de que la reforma prospere. La viceministra Godoy la resume en una frase: “A mí me da susto que al poner una tarifa con un techo, un hospital de calidad superior opte por cobrarle más al paciente, en caso de que el monto definido por el Gobierno no cubra su costo. ¿Podría incrementar eso el gasto de bolsillo, una fortaleza de nuestro sistema? ¿Podría pasar que esos centros solo contraten con medicinas prepagadas? Es posible”.
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Por Sergio Silva Numa
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