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Durante el último año, la discusión sobre la crítica situación financiera del sistema de salud ha enfrentado dos posiciones. Por un lado, las EPS, algunos exministros de Salud y un sector de la academia han defendido que no alcanza la UPC (la plata que el Estado les gira a las EPS para garantizar el Plan de Beneficios en Salud). Esta visión apunta a que los recursos se han quedado cortos para asegurar el acceso de los colombianos a los servicios y tecnologías a los que tienen derecho. En contraste, el Ministerio de Salud, liderado por Guillermo Alfonso Jaramillo, ha respondido que la cuestión no es de insuficiencia, sino de eficiencia. Para Jaramillo, no es que la plata no alcance, sino que se está usando mal.
Si bien el debate sobre ese supuesto mal uso de los recursos se ha concentrado en presuntas irregularidades, principalmente de las EPS (como las que está investigando la Contraloría y que hemos explicado en notas anteriores), el tema abarca mucho más que eso. El interventor de Nueva EPS, Julio Alberto Rincón, explicaba a este periódico hace unos meses que ciertos aspectos del funcionamiento del sistema de salud contribuyen al aumento de los precios de los servicios. Estos elementos no son necesariamente ilegales o irregulares, sino que están relacionados con la forma en que se opera diariamente.
Rincón mencionaba uno de ellos: la forma en la que se hacen y se cumplen los contratos entre las EPS y las clínicas y los hospitales. “La incertidumbre de si la EPS va a pagar o no, hace que los costos de los servicios de salud aumenten. Y no es lo mismo comprar un carro de contado que a crédito. Nosotros estamos comprando el carro a crédito; crédito incierto. Como Nueva EPS ha sido mala paga y ha sido de las que más debe, con seguridad está pagando más que otras EPS sobre los servicios. Ahí tengo un sobrecosto financiero que podría evitar”, explicaba. Aportaba después otro ejemplo: diagnosticar temprano un cáncer de cérvix (por mencionar un caso), no solo le puede salvar la vida al paciente, sino que también le sale más barato al sistema de salud, pues el tratamiento es menos complejo.
Ambos ejemplos ilustran una perspectiva distinta sobre la discusión de la eficiencia del manejo de los recursos en la que tanto ha insistido el ministro Jaramillo: se enfocan no solo en las acusaciones de corrupción o desvío de fondos, sino en la necesidad de optimizar los procesos dentro del sistema de salud. La pregunta entonces es: ¿el sistema de salud colombiano es ineficiente?
Ineficiencia y desperdicios
“El sistema de salud colombiano, como todos en el mundo, tiene ineficiencias y desperdicios. En el informe de la OMS publicado en 2010 sobre financiación para la cobertura universal, se da una cifra mágica: tal vez del 20 % y al 40 % de los recursos de los sistemas de salud del mundo se van en estos problemas”, explica Jairo Humberto Restrepo, estudioso del sistema de salud e investigador de la Universidad de Antioquia. Ese informe comenzaba su capítulo 4, “Más salud por el dinero”, con una aseveración muy clara: “Los sistemas de asistencia sanitaria malgastan mucho dinero”.
La OMS era clara entonces en que, si bien la recaudación de más dinero para la salud es crucial, “sacar el máximo provecho de los recursos disponibles es igual de importante”. Los “desperdicios” en los sistemas de salud son todas aquellas actividades que no aportan al bienestar o salud de las personas y además generan costos innecesarios. El New England Healthcare Institute (NEHI), un instituto de investigación dedicado a la mejora de la eficiencia y la calidad en los sistemas de salud, es aún más claro en su definición de desperdicio: para ellos, se trata de todo aquello que se puede eliminar en el día a día de un sistema, sin que eso comprometa la calidad de la atención o los resultados en salud.
“Por ejemplo, cuando alguien ordena antibióticos para una gripa que no es de origen bacteriano, sino viral, esos antibióticos son plata desperdiciada, botada a la basura, porque no tendrán ningún efecto en tratar la infección viral y, además, pueden agudizar la resistencia bacteriana”, señala Ramón Abel Castaño, consultor e investigador en salud, que adelanta un estudio sobre ineficiencias en los sistemas de salud.
La OMS destacó en 2010 una serie de ineficiencias básicas en los sistemas de salud. Entre ellas, mencionó el uso inadecuado de medicamentos, como el no aprovechamiento de los genéricos, más económicos. También destacó la prescripción innecesaria de fármacos, el uso excesivo de equipos y servicios médicos, y la falta de incentivos adecuados para el personal de salud, lo que lleva a tener empleados desmotivados y costosos. Además, subrayó problemas en la gestión de los hospitales, como estancias hospitalarias más largas de lo necesario y el tamaño inadecuado de las instalaciones. Finalmente, mencionó los errores médicos, la baja calidad de la atención, la corrupción y el mal manejo de los recursos.
Esa lista deja entrever que las posibilidades de ineficiencia y desperdicios en el sistema de salud existen en las EPS y en otros eslabones de la cadena, como las IPS.
Una de las investigaciones más recientes sobre este tema fue publicada en 2022 en la revista Ensayos Sobre Política Económica (ESPE), del Grupo de Estudios Especiales (GEE) del Banco de la República. Más de 20 investigadores se reunieron para analizar los aspectos financieros y sociales del sistema de salud en Colombia. Los investigadores estudiaron datos de un período que abarcó nueve años (de 2014 a 2022). En cuanto a las EPS, encontraron, por ejemplo, que la eficiencia ha variado entre un máximo de 0,92 (siendo 1 la eficiencia total) y un mínimo de 0,01 (siendo 0 la ineficiencia total), “sugiriendo que en el mercado han operado EPS de los dos regímenes con niveles muy diferentes de eficiencia en la administración y gestión de sus recursos”.
La eficiencia se midió usando un método que compara el desempeño de cada EPS con el mejor desempeño posible; es decir, con lo que se considera el uso óptimo de los recursos. Para ello, se observó qué tan bien usaban sus recursos, como los activos y salarios, para generar ingresos. El modelo midió qué tan lejos está cada EPS de esa “frontera” ideal.
En particular, detalla la investigación en un apartado, el 21 % de las EPS han operado con una eficiencia con puntajes entre 0 y 0.4, mientras que un 43,9 % se encontraron en el rango entre el 0.4 y el 0.6; un 15,8% entre 0.6 y 0.8 y, finalmente, un 19,3 % de las EPS analizadas tuvieron una eficiencia de más del 0.8. Algo interesante es que los investigadores consideraron la alta dispersión de los afiliados en el país. Explican que se encontraron con EPS que tenían hasta un mínimo de 6.618 afiliados y un máximo de 5.403.305. ¿Y eso que tiene que ver con la eficiencia? Los investigadores plantean que el tamaño de las EPS importa para algo que denominan “economías de escala”.
La economía de escala es un concepto que se refiere a la capacidad de una organización para reducir sus costos a medida que aumenta su producción o su tamaño. Las EPS tienen unos costos e ingresos fijos que dependen de su número de afiliados. Por ejemplo, la UPC que les gira el Estado depende del número de afiliados que tengan. En ese contexto, “las EPS con una baja cantidad de afiliados pueden tener dificultades para aprovechar las economías de escala y tener un costo por afiliado más elevado en comparación con aquellas con un mayor número de afiliados”, se puede leer en el documento.
Sin embargo, algo clave es que para los investigadores tampoco es deseable una EPS demasiado grande. Para los autores, existe una escala óptima, es decir, un tamaño en el que los costos por afiliado se minimizan y cualquier expansión adicional podría aumentar los costos de operación. En esa lógica, si una EPS se vuelve muy grande, también puede experimentar una reducción en su productividad debido a ineficiencias administrativas o problemas en la gestión de una red muy extensa de prestadores y afiliados. Esto puede ser clave en la discusión actual de la reforma a la salud, en la que se está planteando que las EPS se territorialicen en las regiones donde tienen más fuerza y más afiliados.
El estudio también dedica un aparte al análisis de la eficiencia de los prestadores, es decir, de las clínicas y hospitales. Para esto, construyeron un panel de datos que abarcó 1.250 IPS, tanto públicas como privadas, utilizando diversas fuentes oficiales como el Ministerio de Salud. El análisis parte de la idea de que la eficiencia de los hospitales y clínicas se ve más afectado por cómo utilizan los insumos (recursos como personal y equipamiento) que por los servicios que ofrecen a los pacientes. Esto se debe a que los prestadores de servicios de salud tienen mayor control sobre la gestión de insumos que sobre la cantidad de productos o servicios que pueden brindar, ya que estos últimos dependen en gran medida hoy de la demanda de atención de la población y de los contratos con las EPS.
En ese sentido, el estudio encontró algunas cosas interesantes. Por ejemplo, en promedio, las IPS podrían aumentar su producción en un 25 % sin necesidad de nuevos insumos. La eficiencia que arroja la investigación para las IPS de las diferentes estimaciones es en promedio del 76%, con un mínimo del 10 % y un máximo del 95 %.
“Por supuesto, se debería trabajar para reducir esas ineficiencias y desperdicios. Eso no quita, sin embargo, la necesidad de mantener el financiamiento con nuevos recursos. Bienvenido todo el ejercicio de hallazgo sobre esas ineficiencias para corregirlo, pero esa no puede ser la excusa para no cumplir con las deudas que se tienen a cargo del Estado”, dice Restrepo. Es decir, a pesar de que el profesor reconoce que hay ineficiencias en el sistema, también cree que estos problemas no son muy diferentes a los que enfrentan otros sistemas de salud del mundo, y que no desestiman la necesidad de tener nuevos recursos. Una de las últimas investigaciones que lideró el antioqueño señalan, de hecho, que “a medida que los países se desarrollan económicamente, destinan más de su PIB a la salud”.
Esto último va en contra de unos estimativos que presentó el Ministerio de Hacienda en noviembre de 2023 sobre la reforma a la salud que en ese entonces se debatía. En aquel momento, el Gobierno estimó que el gasto público en salud sería creciente, pero luego de varios años comenzaría a reducir su participación en el PIB. En caso de que la reforma fuese aprobada, el gasto aumentaría, en los primeros años, de 5,8 % a 6,2 % del PIB entre 2023 y 2030, y luego descendería hasta 5,6 % en 2050. Si no se aprobaba la reforma, se mantendría una tendencia creciente hasta alcanzar el 6,1 % del PIB en 2040, y desde allí continuaría un descenso hasta el 5,9 % en 2050. Restrepo y su equipo concluyen que, con o sin reforma, el país tendría que destinar alrededor del 8,9% del PIB como gasto en salud.
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