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Siguen surgiendo opiniones y propuestas para reformar el sistema de salud. En medio del debate sobre el proyecto del Gobierno (y el retiro del apoyo del Partido Liberal), este miércoles la Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo (Fedesarrollo) presentó una serie de críticas al texto de la ministra Carolina Corcho, pero también al de los partidos que se ha venido discutiendo en las últimas semanas. Finalmente, la entidad propone otras líneas sobre las que debería realizarse una reforma.
Jairo Núñez Méndez, investigador de Fedesarrollo y exviceministro técnico de salud y protección Social entre 2003 y 2004, presentó el panorama en la sede de la entidad. Después de una exposición en la que se resaltaron avances del sistema de salud en los últimos 30 años como la cobertura o el gasto en salud de los colombianos, el investigador resumió tres problemas graves del modelo actual: desigualdad en la prestación de servicios de salud entre, principalmente, zonas urbanas y rurales; insuficiencia de recursos y sostenibilidad financiera; y debilidades en la estructura y la gobernanza.
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En general, según Núñez, los recursos del sistema son insuficientes para financiar el derecho a la salud: los gastos superan los ingresos y la acumulación de déficits ha generado una cartera que pone en riesgo al sistema. “En otras palabras —dice un texto que escribió el investigador—, hay problemas estructurales de sostenibilidad financiera a lo largo de la cadena de valor (prestación de servicios)”. Además, continúa, el sistema tiene debilidades en su gobernanza, con una falta de coordinación entre políticas, actores y niveles de gobierno, dificultando la garantía de derecho a la salud.
Estos problemas de acceso, sostenibilidad y gobernanza varían de región a región, determinados por la baja capacidad institucional, operativa y financiera de los entes territoriales, señala Fedesarrollo, además de un incumplimiento de los criterios e indicadores para la habilitación de las EPS en esas zonas y una ausencia de vigilancia y control a los prestadores de salud. Aunque esos obstáculos parecen estar claros, para Núñez las propuestas de reforma no ofrecen soluciones reales y efectivas.
Por ejemplo, en lo que respecta a la propuesta del Gobierno, Fedesarrollo opina que hay errores como la supresión de la libertad de elección de las personas del centro de salud en el que desean ser atendidas, la transferencia de funciones claves a las entidades territoriales, la capacidad de auditar y controlar el gasto (que hoy hacen las EPS) y que en la propuesta de Corcho harían oficinas descentralizadas del Adres, la falta de claridad en la transición de un sistema a otro, además de los costos del nuevo modelo, que para esta entidad hacen inviable financieramente la reforma. Hay otras dudas que apuntan a que el trámite de la reforma debió ser como ley estatutaria y no ordinaria.
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Fedesarrollo también encuentra vacíos en la propuesta de los partidos (Liberal, Conservador y de la U). Por ejemplo, para Núñez es confuso el papel de las EPS en este modelo (en el que pasarían a llamarse Gestoras de Vida): “No está claro quién atenderá el riesgo financiero del sistema ni cómo se logrará la complementariedad en funciones claves, como la constitución de redes integrales e integradas, que actualmente juegan un papel central en el sistema de salud”. Para convertirse en gestoras, las EPS tendrían que cumplir unas condiciones que para Fedesarrollo son muy difíciles y, si logran convertirse en esos nuevos actores, tendrían que operar bajo un esquema poco atractivo.
En materia financiera, Núñez resalta que el proyecto de los partidos no identifica ni cuantifica el costo de las iniciativas, sobre todo en lo relacionado con el programa de prevención u promoción de la ciudad, incluida la infraestructura como la construcción de los Centros de Atención Primaria.
¿Qué propone Fedesarrollo?
En la propuesta de la entidad hay ideas que apuntan al fortalecimiento de la atención primaria, además del diseño de modelos de atención en salud según las problemáticas que enfrentan los municipios. Para hacerlo, Fedesarrollo propone agrupar los municipios según el tamaño: centros urbanos con una población mayor a 100.000 habitantes; ciudades y municipios intermedios con entre 12.000 y 100.000 habitantes; y por último, municipios con menos de 12.000 habitantes.
Según cada categoría hay retos en común, como fortalecer la promoción y prevención de la salud, pero también retos diferenciados. Por ejemplo, en lo que se refiere a los grandes centros urbanos (en Colombia hay 65 capitales que concentran 32 millones de personas), Fedesarrollo considera que se debe fortalecer las centrales de citas y trabajar con los pacientes para reducir las cancelaciones de última hora, pues en este grupo de ciudades uno de los grandes objetivos parece ser la disminución de los trámites administrativos que tienen que superar los usuarios para ser atendidos.
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En el grupo de municipios intermedios (que concentran unas 16 millones de personas), la entidad reconoce dificultades en los incentivos para mantener en esa zona al personal médico y la ausencia de tecnologías e infraestructura de niveles de mayor complejidad, por lo que se hace necesario atender a los usuarios en las grandes ciudades. “Para estos municipios es necesario adoptar modelos de atención que combinen atención primaria y especializada, que permitan garantizar el acceso a una gama completa de servicios de atención médica a través de redes integrales e integradas”.
En este punto Fedesarrollo también recomienda concentrarse en la telemedicina y la colaboración interprofesional. Y aunque no entra en mayores detalles, reconoce la necesidad de mejorar las condiciones laborales de los trabajadores de la salud especialmente en estos municipios.
Por último, en los municipios más pequeños (de menos de 12.000 habitantes) en donde se concentran un poco más de 3 millones de habitantes, Fedesarrollo considera que las grandes dificultades están relacionadas con los determinantes sociales de la salud y la baja capacidad institucional que se refleja, por ejemplo, en la falta de infraestructura. Para la entidad en estos municipios es vital la atención primaria que debería tener una fuerte inyección de recursos del estado. En estas zonas, dice Núñez, se podría considerar limitar el numero de las EPS en operación.
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Algunas de las propuestas de Fedesarrollo que más resaltan están en el punto de la sostenibilidad financiera. En este punto la entidad propone aumentar la tasa de cotización de los empleados del 4% actual, al 6%. Entre otras fuentes de ingreso se propone incluir impuestos a las bebidas azucaradas, cerveza y alcohol, vapeadores y cigarrillos electrónicos, cannabis recreativo, entre otros.
Hay otros detalles como la creación de un sistema de información y trasladar las competencias de regulación y control financiero de las EPS que hoy están en la Supersalud a la Superintendencia Financiera que, según Fedesarrollo tiene mejores capacidades para vigilar indicadores financieros y organizacionales. Esto podría llevar a una depuración que la entidad considera necesaria de las EPS: “Más que eliminarlas, creemos que es necesario depurar las que funcionan correctamente”, agregó Núñez. Por último, para la entidad el giro directo del Adres a los prestadores debe ser la excepción y no la norma, en una clara diferencia a lo que proponen las reformas del Gobierno y los partidos.
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