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Está listo el informe que la Contraloría General de la República preparó sobre el estado financiero de las EPS en el sistema de salud y, quizá lo primero que habría que decir es que, en términos prácticos, es posible que los hallazgos no sorprendan del todo al mundo de la salud. El ente de control buscó establecer la cartera global que tienen estas entidades con las IPS (clínicas y hospitales) y con los proveedores de medicamentos y tecnologías en salud, además de su cumplimiento de algunos indicadores financieros claves para el sistema. La conclusión, a grandes rasgos, es que las EPS están fallando.
Pero, antes de avanzar, una precisión importante. La Contraloría hace el análisis con base en la información del año 2023 que aún se encuentra en proceso de ajuste, por lo que podría tener algunos cambios importantes. Por otro lado, la información se solicitó a las EPS a finales del mes de noviembre del 2023 y los estados financieros fueron presentados con la firma del contador y del representante legal de cada entidad, mas no del revisor fiscal. El informe, de unas veinte páginas, abarca todas las EPS del país, que son 26, e incluye a las cajas de compensación y a las EPS indígenas. Se divide en dos grandes partes: los pasivos que tienen las EPS en el sistema de salud, y su su cumplimiento en las llamadas “reservas técnicas”.
“Este es un informe que amplía los hechos en materia de investigación en relación con las deudas y cifras de dinero que se mueven alrededor del sistema de salud en Colombia. Hay deudas que aparecen registradas por las EPS en sus estados financieros donde se incluyen pasivos por el orden de $25 billones. También hay deudas reconocidas por las EPS a IPS que ascienden a los $11,3 billones. A la luz de verificar esas carteras se hicieron varios análisis alrededor de los recursos que gira el Estado por concepto de la UPC a las EPS y de ahí surgen varias de las conclusiones, que son las que hoy se conocen en el informe”, le resumió a El Espectador Carlos Mario Zuluaga, contralor general en funciones.
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Según la Contraloría, la deuda total de las 26 EPS con las IPS y con los proveedores de medicamentos y tecnologías en salud alcanza la suma de $11.3 billones. “Esta cartera obedece a gastos en salud y los cobros por servicios prestados por parte de las IPS con cargo a la UPC, así como a recursos de presupuestos máximos”, señala el informe.
El 93,5% de esa cartera total es menor de un año; es decir, las deudas de las EPS se concentran en la cartera corriente. Esto es importante porque se refiere a saldos que todavía están a tiempo de ser pagados. Si fueran cartera vencida, por ejemplo, se referiría a deudas que no se han saldado dentro del plazo acordado. El 51% del total de la cartera corriente de las EPS la concentra en tres EPS: Famisanar, Sánitas y Emsanar, con un monto de $5.4 billones de pesos.
Esto no es algo nuevo. En octubre de 2023, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) reveló que durante el primer semestre de este año la cartera hospitalaria estaba en $12,7 billones. “Desafortunadamente los resultados de este estudio evidencian cómo las deudas están volviendo al nivel que se tenía antes de la pandemia y que algunos de los compradores de los servicios no han corregido las prácticas que afectan el flujo de recursos”, dijo entonces Juan Carlos Giraldo, director de la ACHC. Según ese gremio (el más importante que reúne a las IPS del sector privado), los mayores deudores eran las EPS del régimen contributivo, las cuales debían el 50,4% de la deuda, es decir, unos $6,4 billones.
“Se hace necesario hacer una revisión de los niveles de eficiencia del gasto de los recursos en salud por parte de las EPS. Si bien es cierto que hay una deuda o pasivo que arrastran desde años anteriores, tambien hay unas obligaciones al día por parte del giro de la UPC que han hecho todos los gobiernos”, dice Zuluaga. La UPC es la plata que gira el Estado a las EPS de manera anticipada por cada afiliado para garantizar la prestación del Plan de Beneficios en Salud (o PBS). “Queremos que esto sea una oportunidad para que el país pueda conocer dónde hay oportunidades de mejora o de transformarción en los esquemas sobre los cuales hoy movemos todos los recursos de salud de los colombianos”, señala, por su parte, el contralor.
Para entender mejor el comentario de Zuluaga sobre la eficiencia, hay que remitirse a un cuadro que incluye el informe. En él, se reseña el gasto administrativo de las EPS. Básicamente, estos son los gastos en los que incurren las EPS para mantener sus operaciones. Esto incluye, por ejemplo, lo que cuestan los salarios y beneficios para el personal administrativo o los costos operativos para mantener las instalaciones, equipos de oficina, suministros, servicios públicos, entre otros. El Estado les autoriza a usar hasta el 10% de la UPC para esos gastos (en el caso del régimen contributivo) y hasta el 8% en el régimen subsidiado. “Las EPS son muy buenas administrando los recursos de gastos de administración”, dice el contralor.
En el cuadro sobre ese gasto, aparecen EPS como Nueva EPS, Coosalud, Sanitas, Sura, Salud total, Comfenalco Valle, entre otras, que gastan menos del 3% en gasto administrativo (cuando podrían estar usando entre el 8% y el 10%, según el régimen al que pertenezcan). Algunas de las que más gastan, por el contrario, son Comfachocó (que gasta 6,27%) o Comfachocó (que gasta el 7,92%).
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“Algunas de ellas entonces tienen utilidades de esos gastos de administración del seis, cuatro o cinco por ciento. La pregunta es, ¿cómo convierten esas oportunidades de ser eficientes en utilidades y en ganancias que pueden ser utilizadas en distribución de socios o apalancamiento de nuevos proyectos privados, porque así se los permite la ley? ¿Por qué no pueden tener ese mismo rigor en ser eficientes en el uso de la UPC?”, se pregunta Zuluaga. “Hemos dicho en el informe que no solo que hay revisar si necesitamos más recursos, sino cómo podemos ser más eficientes para promover un uso adecuado y razonable de los recursos. No hay un control real de qué pasa con la facturación de las IPS”.
El lío de las reservas técnicas
El informe, sin embargo, no se queda allí y toca otro tema espinoso: las llamadas reservas técnicas. Hace unas semanas, varios conocedores del sistema de salud nos explicaban que estas son una provisión, una especie de ahorro que las EPS están obligadas a tener para cumplir con todas las obligaciones presentes y futuras que se puedan generar, derivadas de la prestación de servicios de salud.
En el caso de las EPS, ese “ahorro” se genera a partir de la UPC. Las reservas técnicas funcionan (junto a otros indicadores económicos como el de “solvencia”) como un seguro: garantizan que la EPS tiene la plata suficiente para responder por gastos y coyunturas futuras. Estas entidades están en la obligación de invertir parte de esos recursos en activos que cumplan características de seguridad y liquidez. Es lo que se llama “régimen de inversiones”.
En términos más sencillos, las EPS no simplemente guardan el dinero, sino que lo invierten en activos que tengan un valor similar al de las reservas y que les proporcionen seguridad y facilidad para convertir esos activos en efectivo cuando sea necesario. El problema es que, según la Contraloría, muchas no están cumpliendo con eso. Para 21 EPS, del pasivo de Reservas Técnicas de $13,7 billones, solo están respaldados $1.3 billones en inversiones (bonos de deuda pública, títulos a la vista de alta liquidez y otros), lo que evidencia que falta una suma de $12.4 billones.
Este hallazgo de la Contraloría tampoco es algo completamente nuevo. Hace unos meses un informe de la Superintendencia de Salud señalaba que la mayoría de las EPS no estaban cumpliendo con esto. De hecho, la Supersalud llegó a la misma conclusión de la Contraloría: hay un faltante de $12.4 billones.
En ese momento, sin embargo, hubo algunas críticas en torno a esa cifra. Ahorrándonos varios detalles, el déficit de $12.4 billones surgía de la aplicación de las condiciones y obligaciones del decreto que creó las “reservas técnicias en 2014 (el 2702). Después de ese decreto, no obstante, vinieron otras normas que cambiaron algunos elementos de esas condiciones. Bajo esas nuevas normas, el déficit no sería de $12.4 billones, sino de unos $5.4 billones. Aun con ese matiz, en todos los escenarios parece claro que hay un incumplimiento.
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“21 EPS, equivalentes al 80,7 %, no cumplen con la provisión ni con la inversión de sus reservas técnicas, lo que demuestra una grave falta contra la norma y un riesgo para el sistema por cuanto, al no constituir las reservas a que están obligadas, no apalancan sus obligaciones para atender los gastos en salud”, concluye el informe de la Contraloría.
Para entender porqué este tema le preocupa tanto a los entes de control y al Gobierno, basta remitirse a un párrafo de la demanda que Minsalud presentó contra varias de esas EPS hace unas semanas: “La no constitución e inversión de reservas técnicas por parte de las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Adaptadas, pone en grave peligro y amenaza al acceso al servicio público de la salud de los millones de afiliados a estas entidades y, por ende, a su derecho fundamental a la salud”.
Esa falla en la constitución de las reservas técnicas, sin embargo, no es algo que nieguen las EPS. La explicación de por qué se da es en donde surgen las diferencias entre los actores del sistema de salud. “La insuficiencia de la UPC (…) imposibilita el adecuado respaldo de la reserva técnica. Una prima insuficiente acarrea pérdidas técnicas para las EPS, acumula pérdidas y diezma los patrimonios de las EPS”, decía Acemi, el gremio de esas entidades del régimen contributivo en un comunicado de noviembre.
Ana María Vesga, la directora de ese gremio, tuiteó algo similar hace unas horas, en respuesta al informe de la Contraloría: “Objetiva lectura de una situación que refleja un asunto mayor: los colombianos gastamos más en salud que el presupuesto asignado para ello. Con reforma o sin reforma, con EPS o sin EPS”.
Vesga se refiere al tema que ha concentrado las mayores discusiones en el sector salud durante los últimos dos años: si la plata de la UPC esta alcanzando para garantizar el buen funcionamiento del sistema de salud. Mientras el Gobierno de Gustavo Petro y su ministro, Guillermo Alfonso Jaramillo, sostienen que alcanza, las EPS dicen que no y hablan de un desfinanciamiento del sistema.
“Cumplir la ley es la obligación. Si la ley ordena que hay que constituir de la ÚPC reservas técnicas, la primera obligación que tienen las EPS es hacerlo. Entonces aquí lo que hay es una práctica irregular de ir tapando huecos de vigencias que no debería ser lo correcto, aunque no es ilegal. Aquí hablar de desfinanciación del sistema de salud como una premisa general es un error y es apresurado. Porque hay muchos recursos invertidos durante muchos años que vale la pena saber dónde se fueron, a través de quien se contrataron y en capital de quiénes terminaron”, responde Zuluaga.
La Contraloría prepara un nuevo informe sobre lo que ocurrió con los recursos de la UPC usados para atender el covid-19 durante la pandemia. Zuluaga adelantó, además, que se analizarán las actuaciones especiales de fiscalización contra algunas EPS, de acuerdo los resultados de algunas auditorias que se han adelantado, y se determinará si hay indicios reales de corrupción para evaluar la necesidad de levantar el velo corporativo de algunas EPS, una petición que ha hecho el Ministerio de Salud en ocasiones anteriores.
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