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El informe que la Contraloría publicó el fin de semana pasado sobre el estado del sistema de salud en Colombia ha puesto al sector a hacer cuentas. El documento, de 88 páginas, evidencia, según el mismo ente de control, una “insostenibilidad financiera del sistema de salud”. Un dato en particular se ha robado las portadas y la atención de todos desde entonces: la deuda de $32.9 billones que, a corte del 31 de diciembre de 2024, tienen las EPS por concepto del costo en salud. (Puede ver: La herida abierta de la leishmaniasis)
Esa cifra, describe Paul Rodríguez, experto en economía de la salud de la Universidad del Rosario, es “monstruosa”. “Estamos hablando, para dimensionarlo, de que las discusiones de las reformas tributarias recientes en el país buscaban recaudar entre $12 y $20 billones”. Además, representa más de la mitad del presupuesto total del Ministerio de Salud. Y, para ponerlo aún más en perspectiva: equivale a cerca del 40 % del presupuesto de inversión nacional para 2025, estimado en $78 billones, según el Observatorio Fiscal.
Frente a esa cifra, la Contraloría sugiere en sus recomendaciones “reglamentar mecanismos de saneamiento de la cartera del sistema”. En términos más simples, pagar. La pregunta, sin embargo, es quién debe hacerlo. El presidente Gustavo Petro tiene una respuesta: las EPS. En un tuit publicado el 6 de julio, Petro escribió: “La deuda con la red hospitalaria es privada, porque las EPS son privadas o controladas por privados, nunca será reconocida como deuda pública por el gobierno, sería un robo total al erario”.
Pero la situación es mucho más compleja que eso.
Desmenuzamos la cifra
Antes de responder quién debe pagar, hay dos preguntas que los expertos en el sistema de salud se están haciendo. La primera, dice Conrado Gómez, exsuperintendente de Salud, apunta a la claridad de la deuda. “Hay que hacer una auditoría muy exigente, muy dura, para verificar qué es aquello que verdaderamente se debe”, dice. “Debe haber deuda que no es real. Por ejemplo, anticipos registrados dos veces o no descargados”.
Se refiere, en términos simples, a que una parte del monto reportado podría estar “inflada” debido a la forma en que se contabilizan las transacciones dentro del sistema.
En el sector salud, las EPS, por ejemplo, hacen pagos anticipados a clínicas y hospitales —por paquetes de servicios o contratos globales—, pero si esas facturas no se cruzan o se descargan correctamente en los sistemas contables, pueden seguir apareciendo como deudas, aunque el dinero ya se haya entregado realmente. También es común que se acumulen registros por servicios que fueron negados, glosados o devueltos, pero que aún no se depuran de las cuentas.
Por eso, la tabla 19 del informe de la Contraloría divide la deuda total de $32,9 billones en dos grandes rubros: la deuda conocida pero no facturada y la deuda conocida y facturada. Estas cifras están consolidadas, explicaron a El Espectador funcionarios de la Contraloría que participaron en la elaboración del informe, a partir de las ya muy conocidas reservas técnicas. (Puede ver: ChatGPT como psicólogo: ¿ayuda real o falsa compañía?)
Ya hemos hablado antes de las reservas, pero vale la pena recordarlo de forma bastante sencilla y en el contexto de este informe en particular: según la Contraloría, las EPS tienen $9,7 billones en deudas por servicios que ya se prestaron, pero que aún no han sido facturados. Por ejemplo, si una EPS autoriza una hospitalización de urgencia, desde ese momento ya tiene la obligación de pagar, aunque el hospital o la clínica no haya enviado efectivamente la factura. A eso se le llama deuda conocida, pero no facturada: el servicio aparentemente ya se dio, pero el cobro, y por ende el pago, están pendientes.
Como todavía no existe una factura y las EPS no han hecho todavía los controles que suelen aplicar, personas como el exsuperintendente creen que una auditoria podría cambiar esta cifra. Es común, por ejemplo, que una EPS glose una factura —o lo que en términos sencillos significa cuestionar total o parcialmente un cobro porque encuentra fallas o porque no cumple con los requisitos establecidos—. Incluso, en algunas ocasiones, EPS y hospitales terminan en tribunales para resolver esas diferencias. A veces el desacuerdo es sobre si el servicio fue realmente prestado, si estaba autorizado, si era necesario o si los valores cobrados se ajustan a las tarifas que ambos actores habían pactado.
Desde la Contraloría no niegan esa hipótesis. “Es probable. Como no ha sido facturada, el detalle y el aspecto de cada uno de los elementos que comportan esa prestación del servicio no están claramente establecidos. Entonces, cuando llega esa factura, es muy probable que haga parte de otro procedimiento que debe adelantarse”. Sin embargo, reiteran que se trata de deudas conocidas por las EPS y sobre las que recae la buena fe, es decir, que, en principio, se reconocen y deberían pagar. Por eso, las incluyen en el análisis.
El segundo rubro es la deuda conocida y facturada, cuyas reservas técnicas ya están liquidadas, y corresponde a aquellos servicios que ya fueron facturados por el hospital y que la EPS ya aceptó como válidos. Es, probablemente, la deuda más clara y exigible, porque ya pasó por los procesos de revisión y conciliación. Según la Contraloría, esta categoría representa unos $13,9 billones, es decir, es la parte más grande del total adeudado por las EPS. (Vea: Cuando la salud también depende de acceder a internet)
Si se suman los dos rubros anteriores —la deuda conocida, pero no facturada, y la deuda conocida y facturada—, entonces el total asciende a poco más de $23,6 billones. La diferencia frente a los $32,9 billones con los que comenzamos este artículo (es decir, cerca de $9 billones) corresponde a la deuda reportada por la Nueva EPS. Sin embargo, desde la Contraloría aclaran que esta entidad —la EPS más grande del país y que fue intervenida por el Gobierno Nacional en abril de 2024— no cuenta con estados financieros certificados ni dictaminados correspondientes a los años 2023 y 2024.
Por eso, distintos actores del sector han advertido que la cifra de Nueva aún puede cambiar, una vez se cuente con información oficial y verificada.
Aun así, todo esto sería solo una parte de la respuesta a la primera pregunta sobre la claridad de las cifras, agrega Diana Cárdenas, exviceministra de Salud. El siguiente paso, dice, es entender el origen y la causa de esa deuda. “Es clave saber de dónde vienen esos números y a qué momento corresponden”, señala. Por ejemplo, si existe, la deuda que quedó pendiente del acuerdo de Punto Final, una estrategia liderada por el Estado en 2019 para saldar deudas históricas del sistema de salud; los servicios prestados durante la pandemia de covid-19 que aún no han sido pagados; las obligaciones que se han acumulado por la insuficiencia de la UPC —que ya reconoció la Corte Constitucional— o qué parte del déficit obedece a fallas en la gestión financiera de las EPS.
“Hay que diferenciar de dónde salen esos $32 billones, porque los mecanismos de financiamiento o de soluciones van a ser distintos según eso”, agrega Cárdenas.
En 2019, cuando el gobierno de Iván Duque lanzó el llamado Acuerdo de Punto Final para pagar deudas de $5,1 billones (régimen contributivo) y $1,5 billones (régimen subsidiado) con bonos del Estado (convirtiéndola en deuda pública), se partió de un reconocimiento clave: esa deuda no se debía solo a la mala gestión de EPS, hospitales o entidades del Estado, sino a fallas estructurales del sistema, como la ausencia de reglas claras para el pago de servicios no cubiertos por el Plan de Beneficios de Salud (PBS), la lentitud en los recobros y la falta de mecanismos eficaces para auditar, reconocer y pagar esas cuentas a tiempo. (Vea: Los colombianos estamos gastando más para salud de nuestro bolsillo)
Si bien el informe de la Contraloría detalla que esta se trata probablemente de una deuda acumulada (es posible que desde 2020, según indicaron funcionarios de la entidad), no especifica el origen de las deudas. “No se profundiza. Es importante tener en cuenta que lo que se presenta dentro de este informe es la foto al 31 de diciembre de 2024 sobre la deuda de las EPS. Y hay que precisar también que no se están generando hallazgos (no se están señalando responsabilidades fiscales o disciplinarias en esta etapa del análisis), y no estamos hablando tampoco sobre la suficiencia o no de la UPC”, dicen desde la Contraloría.
Sin embargo, algunos actores sí hacen sus propios cálculos. Desde ACEMI tienen un estimativo: “La siniestralidad del sistema de salud según la misma Contraloría, en el año 2024 fue de 110%. Las EPS recibieron recursos para la atención de sus usuarios por $87.9 billones y gastaron $94.0. Es decir que, se registró un faltante contable de $6.1 billones para esa vigencia, sin contar el gasto administrativo. Para 2025 el presupuesto del gasto de salud, medido como pago de UPC y presupuestos máximos será cercano a los $94 billones. De mantenerse la siniestralidad, el faltante puede estar cerca de los $9.0 billones de pesos al final de año”, dice Ana María Vesga, directora de ese gremio de las EPS.
Con todo esto claro, señala Cárdenas, el siguiente paso sería, entonces, pensar mecanismos diversos para pagar. Y en ese punto, hay otra gran pregunta que tienen los expertos: ¿se cambiará o no el modelo de salud que tiene Colombia? “Lo que se haga depende de la política del Gobierno. Si el gobierno no desea hacer nada o no puede porque el Congreso no le permite una reforma estructural al sistema, como pretende”, dice el exsuperintendente Gómez. Se refiere a que la respuesta a la pregunta de cómo pagar la deuda es una si el modelo de sistema de salud se mantiene tal cual (si la reforma a la salud fracasa en el Congreso de la República), o si el Gobierno logra aprobarla.
Sin embargo, como la reforma sigue estancada, los expertos consultados consideran viable el escenario de hacerse la pregunta con un modelo tal cual como existe hoy.
Un camino conocido y difícil
“En un modelo con un tercer pagador (es decir, un sistema con un intermediario como las EPS, como el actual) el camino para pagar es más o menos claro: por un lado, desarrollar un plan de estabilización que implica definir cuál es el origen de la deuda, reconocer las deudas según ese origen y hacer acuerdos de pago a corto y mediano plazo. Por otro lado, equilibrar la UPC entre ingresos y gastos y tener discusiones progresivas y estructurales sobre dónde ser más eficiente. Quizá, la cuestión no es cubrir todo para todos, sino todo para quien lo necesite”, dice Cárdenas. Nada de esto, agrega la exviceministra, ocurrirá de un año para el otro: “Tenemos que pensarnos una solución de 10 años como mínimo”.
Sobre la necesidad de un plan de estabilización se viene hablando incluso antes del informe de la Contraloría. Hace unas semanas, en el foro de salud de la ANDI, Anwar Rodríguez, vicepresidente de Salud del gremio, describía la necesidad de un mecanismo de financiación a través de crédito público para pagar las deudas del sistema. “Esto sería una versión remasterizada del Acuerdo Punto Final, pero que se haga a través de auditorias y que permita que esos recursos se inyecten a la red hospitalaria ”, decía Rodríguez.
En la hipótesis de Cárdenas, esto ocurriría con las deudas que son producto de la insuficiencia de la UPC. En pocas palabras, “el Estado debe en algún momento evaluar qué le corresponde de esa deuda. Frente a eso, tendrá que pagar. Y frente a lo que no, tendrá que ser un garante para que se busquen procesos de acceso a capital que permitan acuerdos de pago a largo plazo entre los actores del sistema”, dice la exfuncionaria.
Incluso el sector prestador ha propuesto medidas en línea a un plan de contingencia. Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), lleva insistiendo desde hace mínimo un año en la necesidad de implementar un llamado “Plan Extraordinario de Liquidez” que incluya medidas como fondear líneas de crédito con Findeter para pago de cartera vencida, liberar reservas técnicas de las EPS para cubrir deudas y crear un Fondo de Garantía que proteja a las IPS cuando se liquida una EPS.
“Todos los mecanismos pueden ser alternativas”, cree Vesga. Pero lo primero, advierte, es contrastar las cuentas. “Hay una constante en el sistema y es la disonancia entre las cifras que reportan clínicas y hospitales y las que tienen las EPS. Así mismo, las que reporta ADRES. Cualquier ejercicio de saneamiento debe partir de ahí”. Para Vesga, de hecho, “las acciones de corto plazo deben estar orientadas a garantizar un ajuste en la UPC, que en los últimos años no ha guardado consistencia con el crecimiento del gasto en salud”. (Puede ver: Sanitas regresará a manos de Keralty. ¿Y ahora qué?)
Al abordar estas opciones, el caso de las EPS intervenidas añade un nivel adicional de complejidad. “Cada EPS debe analizarse según su naturaleza, porque no todas son iguales. Por ejemplo, en el caso de las sociedades por acciones, como la Nueva EPS, es posible buscar soluciones como la capitalización: se puede pedir a los accionistas que aporten recursos y, en este caso, al Estado también le correspondería asumir una parte, ya que es dueño del 50 % menos una acción”, dice el exsuperintendente Conrado Gómez. “Pero cuando se trata de EPS cooperativas, el panorama es más complejo. Aunque en teoría los asociados podrían aportar capital, en la práctica no hay manera real de capitalizarlas”.
En EPS con participación departamental (como Savia Salud, cuyos dueños mayoritarios son la Gobernación de Antioquia y la Alcaldía de Medellín) o como Capital Salud (de la Alcaldía de Bogotá) también se podría capitalizar, es decir, inyectar recursos que permitan pagar algunas deudas. “Pero eso puede depender, sobre todo en el caso de Antioquia, de si se permite levantar la intervención y pasar a otra medida de vigilancia”, dice Gómez.
Tampoco está del todo claro, agrega Cárdenas, quién va a responder por las perdidas que se hayan podido producir durante las intervenciones de las EPS que, según la Contraloría, van mal y no han cumplido sus objetivos. “Cuando vemos un comparativo entre los años 2024 y los anteriores, encontramos, que esas intervenciones no han sido eficientes en lo que se han propuesto, sino todo lo contrario”, dicen desde ese ente de control.
En todo caso, mientras las deudas se pagan, los expertos aventuran sobre cambios o modificaciones en las regulaciones. “Tendría que expedirse normas para manejar a futuro nuevos indicadores de permanencia, con planes de mejoramiento o vigilancia”, propone Gómez. “Tendría que suspenderse la aplicación de los indicadores financieros como capital mínimo, patrimonio adecuado o reservas técnicas, porque no tendría sentido seguirlo exigiendo”, agrega Cárdenas. Lo que está claro, concuerdan todos, es que el sistema de salud se encuentra ad portas de uno de sus mayores retos financieros.
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