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El Gobierno Nacional tiene lista su nueva apuesta para reformar el sistema de salud. Si se siente perdido en la discusión, esta guía es para usted. Después de que fracasó la primera reforma en el Congreso, el Ministerio de Salud liderado por Guillermo Alfonso Jaramillo no renunció a la idea de reformar el sistema.
¿Cuáles son los cambios que plantea esta nueva propuesta del proyecto? ¿Qué diferencias trae respecto a la versión anterior? ¿Quiénes son los actores más importantes en esta discusión?
Puntos clave de la nueva reforma a la salud
Como explicamos en esta nota, en el nuevo articulado el Gobierno cede en poco y mantiene las líneas rojas que ha defendido en estos dos años. Si esta reforma es aprobada, ¿cómo se organizaría el sistema de salud? ¿Qué responsabilidades tendrían las EPS? ¿Cómo se pagarían los servicios de salud? Le contamos.
Organización del sistema de salud
El Ministerio de Salud y Protección Social es la máxima autoridad: orienta la toma de decisiones en salud, la formulación, implementación y evaluación de las políticas públicas de salud.
Se crea el Consejo Nacional de Salud. Compuesto por 15 miembros, incluyendo ministros, representantes de trabajadores, pacientes y grupos étnicos. Su principal responsabilidad será definir e implementar políticas que aborden los determinantes sociales de la salud. También presentará propuestas de reglamentación al Ministerio de Salud y supervisará el uso de recursos, garantizando la transparencia y el acceso a la información. Sus decisiones NO serán vinculantes para el Ministerio de Salud.
Se crean también los Consejos Territoriales de Salud en los departamentos, municipios y distritos, que tendrán una conformación y funciones similares al Consejo Nacional de Salud.
Nace un Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud (SPUIIS)
Este sistema permitirá el acceso en línea y en tiempo real a transacciones administrativas y de salud, adaptándose a las responsabilidades operativas de cada participante a nivel nacional, territorial e institucional. La incorporación de información al SPUIIS será obligatoria para todos en el sistema y se implementará en fases, priorizando aquellas regiones con menor conectividad.
Tener un sistema digital así es un viejo sueño del mundo de la salud, como explicamos aquí.
Para el paciente, el sistema se organizará así:
Un nivel primario, centrado en los Centros de Atención Primaria en Salud:
Serán los responsables por la salud de un espacio-población, es decir, de la población que vive en un territorio. Funcionarán como puerta de entrada al sistema. Todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos al CAPS de su preferencia en función del municipio o distrito de residencia.
Un nivel complementario, centrado en la atención de mediana y alta complejidad:
Se trata, en términos simples, de instituciones como clínicas y hospitales que prestan servicios especializados para la atención de enfermedades, ya sea de forma ambulatoria o intrahospitalario. Se acude a estas cuando los requerimientos de la atención sobrepasan la competencia de los CAPS.
Habrá una Red Integral e Integrada de Servicios de Salud.
Esta red de hospitales y clínicas permitirá que los pacientes reciban atención en hospitales y clínicas cercanas a su lugar de residencia. Para esto, se requerirá una comunicación constante entre los CAPS y las instituciones de mediana o alta complejidad.
Las Secretarías de Salud distritales y departamentales ganan poder:
- Liderarán la organización de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud – RIITS -. Es decir, seleccionarán los hospitales y clínicas que formarán parte de la red donde se atenderá a los colombianos. Lo harán en articulación con otros actores como las Gestoras de Vida y Salud.
- En el nivel de atención más básico, firmarán acuerdos con los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Estos acuerdos establecerán cómo se verificarán y controlarán los objetivos que deben cumplirse, qué incentivos recibirán por su buen desempeño y cómo se realizarán auditorías para asegurarse de que se usen bien los recursos y se brinde una atención integral a la población.
- Gestionarán, junto a las Gestoras de Vida, el sistema de referencia y contrarreferencia para la atención oportuna de la población en los servicios de salud. Este sistema es clave porque asegura que los pacientes reciban la atención adecuada en el momento correcto. Permite que, si un paciente necesita atención que no puede ofrecer su centro de salud inicial, sea enviado a otro lugar.
La plata del sistema de salud
La Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES), el llamado banco de la salud, asume como pagador único del sistema. Esto significa que efectuará giros directos a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías, de naturaleza pública, privada y mixta,
¿De dónde saldrá la plata? En la ponencia se propone la mancomunación de todos los recursos que financian los servicios de salud en el Fondo Único Público que será administrado por la ADRES.
Al interior de ese fondo, se constituirán tres cuentas independientes:
- Cuenta de Atención Primaria en Salud: tiene como objetivo garantizar un manejo efectivo de los recursos para la atención primaria, un componente clave del sistema.
Con este dinero, se pagarán los servicios de salud prestados por los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y la dotación de los equipos de salud territorial, por ejemplo.
- Cuenta de Fortalecimiento a la Red Pública Hospitalaria: tiene como finalidad asegurar el funcionamiento y sostenibilidad de las instituciones de salud estatales, evaluadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Tanto la Cuenta de Atención Primaria en Salud como la Cuenta de Fortalecimiento a la Red Pública Hospitalaria utilizan fuentes de financiamiento similares. Ambas cuentan con recursos del Sistema General de Participaciones y recursos provenientes de la explotación del monopolio de juegos de suerte y azar, así como de los recursos de los municipios.
- Cuenta General para el manejo y destinaciones de los demás recursos: esta cuenta contempla el pago de servicios de mediana y alta complejidad, prestados por instituciones de salud.
Además, garantizará el financiamiento de servicios relacionados con enfermedades raras o huérfanas, incluyendo su prevención, diagnóstico y tratamiento, utilizando los fondos asignados a la mediana y alta complejidad. También se prevé el pago de incapacidades, así como de licencias de maternidad y paternidad.
Asimismo, se destinarán recursos para cubrir la atención e indemnizaciones que deban ser reconocidas por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT). También se creará en esta cuenta un fondo específico para la atención de catástrofes y epidemias. Por último, de este fondo se realizarán pagos a las Gestoras de Salud y Vida, así como incentivos a hospitales y clínicas dentro del nuevo sistema de salud.
UPC continúa en manos del Gobierno
La Unidad de Pago por Capitación (UPC) continuará siendo clave.
Deberá garantizar la sostenibilidad de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) en la atención primaria, y financiar la atención en salud de mediana y alta complejidad. El Ministerio de Salud definirá el valor anual de la UPC, tomando en cuenta las recomendaciones de la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud, y del Consejo Nacional de Salud
Aunque las sociedades científicas le pedían al Gobierno que la definición de la UPC estuviera en manos independientes y técnicas, el Ministerio de Salud mantiene esa facultad.
Habrá un régimen tarifario
No hay muchos detalles en la ponencia, pero está claro que habrá manuales tarifarios, con pisos y techos. Esto significa que se establecerán tarifas mínimas y máximas para los diferentes servicios de salud. Es diferente a lo que sucede hoy, donde las EPS acuerdan con cada prestador las tarifas de manera individual.
¿Cómo se pagarán los servicios de salud?
Actualmente, las EPS reciben la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Gobierno. A partir de ahí, llevan a cabo auditorías en diferentes momentos: previas, concurrentes y posteriores, y son las encargadas de pagar los servicios prestados por hospitales y clínicas. En el nuevo sistema, la situación cambiaría. La ADRES se convierte en el pagador único, lo que significa que será responsable de gestionar y girar los recursos tanto para la atención primaria como para los servicios de mediana y alta complejidad.
Entonces, el proceso se plantea así: una vez habilitados y en funcionamiento, los prestadores firmarán un acuerdo marco con la ADRES. Este acuerdo incluye el régimen tarifario y las formas de pago, así como auditorías basadas en los compromisos de resultados en salud y calidad. Después de prestar el servicio de salud, las instituciones deben presentar sus cuentas ante la ADRES. Esta entidad pagará un mínimo del 85% del valor de las facturas presentadas dentro de los 30 días calendario siguientes a su recepción.
Las Gestoras de Salud (las hoy EPS) tienen un plazo de 60 días para auditar las cuentas y formular objeciones si hay inconsistencias. Si no hay, LA ADRES pagará el restante 15% de la factura en un plazo adicional de 30 días. Si se presentan objeciones, el plazo se cuenta desde la respuesta a estas. Si el pago inicial supera la validación final, la ADRES puede descontar el exceso en pagos futuros. Además de las auditorias que hagan las Gestoras, la ADRES podrá contratar auditorías independientes.
Nuevas fuentes de financiamiento
El proyecto de ley propone nuevas fuentes de financiamiento para el sistema de salud:
A partir del 1 de enero de 2026, se añadirá el artículo 513-14 al Estatuto Tributario, que indica que el 100% del recaudo de los impuestos a las bebidas ultraprocesadas azucaradas y a los productos comestibles ultraprocesados con alto contenido de azúcares añadidos se destinará al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Además, se propone la destinación de un 0.5 porcentual del IVA social.
Estas nuevas fuentes de recursos podrían generar aproximadamente $1,4 billones de pesos provenientes de los impuestos saludables y $ 2,3 billones de pesos a través del IVA social.
De EPS a Gestoras de Vida y Salud
Serán las entidades que surjan de la transformación de las actuales EPS.
Cada EPS deberá decidir en tres meses si se convierte en Gestora. Si opta por ello, tendrá que presentar un plan de saneamiento de deudas respaldado por acuerdos con acreedores o garantías financieras, con un plazo de 18 meses para implementarlo tras la aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud. Si una EPS no desea transformarse, deberá presentar igualmente un plan de saneamiento, pero dispondrá de 24 meses para cumplirlo. En caso de incumplimiento de dicho plan, la EPS será intervenida.
Tendrán las siguientes funciones:
- Analizar cómo organizar las redes de prestadores junto con las secretarías de salud.
- Colaborar en la planificación estratégica de la salud.
- Establecer planes de intervención para mejorar los servicios.
- Monitorear el funcionamiento de estas redes.
- Entregar informes periódicos sobre sus actividades.
En cuanto a la operación de las redes, sus funciones incluirán:
- Establecer, junto a las secretarías de salud, convenios de desempeño con las IPS.
- Gestionar, junto a las secretarías de salud, un sistema que permita referir pacientes y hacer seguimientos adecuados (el sistema de referencia y contrareferencia).
- Identificar y analizar los riesgos en salud de la población a su cargo.
- Realizar auditorías de calidad y revisar cuentas médicas.
Desde el aspecto administrativo, deberán:
- Implementar un sistema de información para atender a la población.
- Rendir cuentas sobre lo que hacen y cómo lo hacen.
Las EPS pierden funciones clave en la nueva ponencia:
- Dejarán de contratar y organizar la red de hospitales y clínicas.
- Dejarán de pagar los servicios de salud, como lo hacen hoy.
Otras funciones importantes sufren cambios:
Hoy las EPS controlan el gasto de la salud en Colombia con pasos como la autorización de los servicios. En el nuevo modelo, esas auditorías se comparten con la ADRES.
Pago por administración
Por estas funciones operativas, las Gestoras de Vida recibirán el 5% de la UPC de la población a su cargo. Si no cumplen con sus responsabilidades, podrán sufrir reducciones de hasta un 30% en su ingreso.
Sin embargo, aquellas que logren buenos resultados en indicadores como cobertura de vacunación, tasas de mortalidad materna e infantil, y atención de enfermedades crónicas recibirán un incentivo adicional del 3% de la UPC, que se dividirá entre la Gestora y los hospitales de mayor complejidad.
Las Gestoras no podrán administrar otros planes de salud
Las EPS que decidan transformarse en Gestoras y que actualmente gestionen Planes Voluntarios en Salud (medicina prepagada, planes complementarios) deberán separar esta operación comercial antes de completar la transición. Esto implica que la nueva entidad Gestora de Salud y Vida será completamente independiente en términos administrativos y financieros de estos planes.
Transición, un elemento clave
El Sistema de Salud se implementará en forma gradual, promete el Gobierno. Se plantea, en todo caso, que la transición dure dos años. A continuación, algunos de los puntos claves de esa transición:
- Las EPS operarán bajo las normas del nuevo sistema durante un período de transición de dos años, con un enfoque en territorializar su operación.
- Se garantiza que ninguna persona en Colombia quedará desprotegida en términos de salud durante el proceso de transición. Todos deben tener afiliación y acceso a los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS).
- Las EPS que no se transformen en Gestoras de Salud deben acordar cómo entregar su población a la nueva aseguradora social de salud de manera ordenada.
- La Nueva EPS contratará CAPS en regiones donde no operen, asegurando la atención de la población.
¿Quiénes son los actores clave de la reforma a la salud?
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