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Siendo la autoridad sanitaria global, todo lo que diga la Organización Mundial de la Salud (OMS) suele no solo recibir mucha atención, sino que, en la mayoría de ocasiones, sus conceptos son respaldados por organizaciones científicas de todo el mundo que, de hecho, son consultadas por el organismo. Por eso es por lo menos inquietante lo que ha venido sucediendo desde el 15 de mayo pasado, cuando la OMS sorprendió con la publicación de una nueva directriz sobre los edulcorantes no azucarados, en la que desaconseja su uso para controlar el peso corporal o reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles.
Poco a poco asociaciones nutricionales y académicas de todo el mundo han ido aclarando y matizando esa recomendación, e incluso algunas han criticado (con mayor o menor dureza) el estudio en el que la OMS se basó para hacerla. En América Latina, por ejemplo, la Sociedad Argentina de Nutrición publicó un comunicado en el que defiende la seguridad de los edulcorantes y su consumo moderado como una “herramienta para disminuir el excesivo consumo de azúcares libres”. En ese mismo tono, se pronunciaron la Asociación Nacional de Atención a la Diabetes (ANAD) de Brasil o la Fundación Británica de Nutrición, de Reino Unido, entre otras entidades de ese estilo en ambos lados del Atlántico y del Pacífico.
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La industria de edulcorantes tampoco se quedó atrás. El Consejo de Control de Calorías, una asociación internacional establecida en 1966 y que representa a la industria de alimentos y bebidas bajas y reducidas en calorías, publicó un comunicado en el que “reafirma los beneficios para la salud documentados y la seguridad duradera de los edulcorantes sin azúcar”. Más dura fue la Asociación Internacional de Edulcorantes que, en una respuesta al medio The Post, afirmó estar “decepcionada de que las conclusiones de la OMS se basen en gran medida en evidencia de baja certeza de estudios observacionales”.
La calidad de la evidencia que presentó la OMS como justificación para hacer su pronunciamiento ha estado en el ojo del huracán, pero quizá, en gran medida, esa gran tormenta se deba a una mala comunicación de los medios en informar sobre la nueva guía.
Recomendación “condicional”
El estudio presentado por la OMS es en realidad un metaanálisis. En términos simples, la organización revisó la evidencia disponible y publicada sobre el uso de edulcorantes no azucarados. En este caso, la organización señala que revisó unas 283 investigaciones y las conclusiones a las que llegaron. Uno de los grandes retos de los metaanálisis, sin embargo, es clasificar e integrar como uno de los criterios a evaluar las metodologías de los estudios que se revisan, pues es posible que todos tengan detalles que los diferencian.
En el caso de la guía de la OMS, la entidad basó la revisión, fundamentalmente, en dos tipos de estudios: los de ensayos clínicos aleatorizados y los observacionales. Ambos son útiles y muy valiosos en la investigación, pero tienen métodos distintos. Mientras los ensayos aleatorizados suelen incluir grupos de control y tamaños de muestra importantes, los observacionales (y el subtipo, casos y controles, que fue el que consideró en gran medida la OMS), lo que hacen es seleccionar casos (de alguna enfermedad, para poner un ejemplo) y de manera retrospectiva analizar su exposición a un factor de riesgo.
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Para ponerlo en palabras más simples, aunque ambos tipos de estudio son valiosos, hay un consenso en que los de ensayo clínico aleatorizados tienen una evidencia más confiable que los estudios observacionales. Teniendo claro esto, la página 9 de la guía muestra un resumen de lo que el metaanálisis encontró.
A la izquierda, los resultados de los ensayos controlados aleatorios, a la derecha, los estudios observacionales. Fíjese, por ejemplo, en la columna derecha en el apartado “Type 2 diabetes”. Allí se reseñan los hallazgos de estudios observacionales que se preguntaron si el consumo de edulcorantes aumentó la probabilidad de sufrir de diabetes tipo 2. La respuesta que encontraron es que sí, la aumenta. Pero inmediatamente, mire la columna izquierda, el apartado “Type 2 diabetes”: los ensayos controlados no pudieron encontrar una causalidad entre el consumo de esos productos y esa probabilidad.
“La clave sobre los edulcorantes, con evidencia y estudios por montones, es que todavía no hay certeza de eso que en la ciencia llamamos la causalidad: que consumirlos sea causa de …”, explica Jhon Jairo Bejarano, nutricionista y docente de la Universidad Nacional de Colombia. Lo que ocurre con la diabetes pasa de forma idéntica con el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular: los ensayos aleatorizados no encontraron elevaciones del LDL (también llamado colecterol “malo”), como causa del consumo de edulcorantes.
Esas diferencias entre los resultados de ambos tipos de estudios se repiten y explican que organizaciones como la Asociación Internacional de Edulcorantes (representante de la industria) señalen que el organismo se basó “en evidencia de baja certeza”. Pero nada de estas diferencias se ocultaron. Están ahí, en la página 9 de la guía y explican, de hecho, que en sus conclusiones la OMS haga una recomendación “condicional”.
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La palabra “condicional” no es decorativa. En el antepenúltimo párrafo del comunicado en el que el organismo dio a conocer la guía, señala que debido a que la evidencia entre los edulcorantes y los resultados en enfermedad podrían estar confundidos con las características de los participantes de los estudios, además de los patrones de uso de edulcorantes (no es lo mismo usar una papeleta al día que tres o cuatro), elige dar una recomendación “condicionada”. ¿Qué quiere decir esto? Que existe incertidumbre y que en el papel, no están claro los costos de la intervención (en este caso, de los edulcorantes).
Esa aclaración estuvo desde el primer momento en que se publicó la guía y quizá, de haber sido entendida, pudo servir como matizante de los cientos de titulares que se comenzaron a publicar en medios de comunicación de todo el mundo y que señalaban que la OMS desaconsejaba (así no más) el uso de edulcorantes. Ahora, eso tampoco es mentira porque la organización sí dijo eso. ¿Por qué lo hizo?
El debate de los edulcorantes
La discusión que planteó la OMS es científica, pero en este tramo parece adentrase en mundos ideales. “Lo que la OMS quiere, y muchos queremos, en cierto grado, es que dejemos de necesitar y buscar tanto el sabor dulce en nuestro día a día. Eso, en un mundo ideal, claro”, explica Bejarano. Hay razones que justifican esa necesidad: desde 1975, la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo. En 2016, más de 1.900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones eran obesos.
Pero el dulce está en nuestra vida casi desde el nacimiento. “Y hay que diferenciar lo dulce del azúcar. No todo lo que sabe dulce, tiene azúcar, ni todo lo que tiene azúcar, sabe dulce. Por ejemplo, una gaseosa dietética no tiene azúcar y sabe dulce, pero una papa no sabe dulce y tiene glucosa”, explica Carlos Olimpo Mendivil Anaya, clínico, investigador y docente de la U. de los Andes, con énfasis en diabetes, dislipidemia, obesidad y síndrome metabólico. Cuando hablamos de edulcorantes, entonces ¿de qué estamos hablando?
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El término adecuado es “edulcorantes no calóricos”, es decir, cosas que saben dulce, pero no tienen calorías. Hay muchos. Los más usados en Colombia son tres: sucralosa (el aditivo de, por ejemplo, Splenda), Aspartamo (presente en edulcorantes como Sabro) y los derivados de la estevia, una planta. “Todos son químicamente diferentes y son totalmente seguros, en Colombia y en todo el mundo. Eso es lo primero”, dice Mendivil. Se trata de una unanimidad que han resaltado todas las organizaciones y agencias científicas.
Ahora, a partir de esa noción de que son seguras, siguen unas preguntas más complejas. ¿Sirven para reducir el consumo excesivo de azúcar de muchas personas? “Es más matizado el concepto. En general, en una persona con un hábito alto de consumo de azúcar, reemplazarla por un edulcorante no calórico, naturalmente reduce el aporte de calorías y por ende, es beneficioso”, dice Mendivil. Las autoridades de EE. UU. reconocen que las personas pueden usar edulcorantes artificiales para reducir el total de calorías que consumen en su dieta como parte de un esfuerzo por evitar el sobrepeso y la obesidad.
Esto último nos lleva a la otra pregunta, ¿sirven los edulcorantes como tratamiento contra la obesidad o el sobrepeso? “No, pero como parte de un manejo integral que incluya una dieta saludable, actividad física y medicamentos, en caso de que se necesiten, son una herramienta útil que sí tiene un lugar en el manejo de esas condiciones crónicas”, responde Mendivil. La OMS recomienda que nadie debería consumir más de 10 % de sus calorías diarias en azúcar. El efecto que tienen los edulcorantes en esa meta es, entonces, limitado y está supeditado a un manejo más amplio e integral de los hábitos, pero sí existe y ayuda.
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No quiere decir esto, sin embargo, que el llamado sea a consumir edulcorantes a diestra y siniestra.
“A pesar de tener determinada la Dosis Máxima de Uso al día por Kg de peso corporal, ¿es segura para todos? Todavía se tiene una incertidumbre sobre su consumo permanente a largo plazo”, afirma Bejarano. De hecho, estudios previos de la OMS y de otros autores han sugerido que los edulcorantes no calóricos podrían estar relacionados con alteraciones en la microbiota intestinal o respuestas neuronales (no hay que olvidar que la sensación del gusto azucarado hace que el cerebro produzca dopamina, un neurotransmisor que estimula a las neuronas responsables del placer).
Dicho todo esto, la tormenta producida por la guía de la OMS sirvió para hablar de la obesidad, de los hábitos alimenticios y de la necesidad que ve el organismo de salud global de que todas las personas procuren desapegarse un poco de la presencia del sabor dulce en su vida.
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