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Desde hace unos meses, el Ministerio de Salud y los docentes agremiados en Fecode (su sindicato más importante) están negociando la reforma del sistema de salud que atiende al magisterio, un proceso que inició en diciembre de 2023, tras una fase de diagnóstico y mesas técnicas. Hoy se llevará a cabo una junta nacional adonde llegarán delegaciones de todas las regiones y en la que, como explica Martha Alfonso, de la junta directiva de Fecode, se busca que los maestros tomen una decisión sobre si avanzar hacia ese modelo. Hay tensiones en el sindicato. (Puede ver: Lo que viene para la reforma a la salud esta semana)
Antes de explicar la propuesta que vienen discutiendo Fecode y el Minsalud, es importante entender cómo funciona el actual modelo. Para dimensionar qué es lo que está en juego, basta saber que el magisterio tiene 818.960 afiliados, 401.114 son mayores de 50 años (48,9 %) y 113.789 (13,89 %) son mayores de 69 años. Su salud está a cargo de tres grandes actores: el FOMAG, una gran bolsa de recursos que reúne los dineros de pensión, cesantías y cotizaciones de los docentes, pero que no administra esa plata. Para eso, contrata a la Fiduprevisora, una fiducia de la cual el Estado es socio mayoritario y responsable de abrir una licitación para contratar los servicios de salud con los operadores, que son el tercer actor.
Los operadores son en su mayoría uniones temporales de hospitales y clínicas que se agrupan para participar de la licitación. Para organizar la gestión, el sistema divide al país en 10 regiones, como Huila-Tolima, Cauca-Valle del Cauca o Antioquia-Chocó. El objetivo, dice Fecode, es que se contrate a operadores por cada región que garanticen una red de salud a los maestros y su familia. La contratación de los servicios de salud del magisterio cuesta unos $13,4 billones (este fue el valor de la última licitación).
“Cuando se descentralizó el sistema educativo, se pensó que el sistema de salud de los maestros debía también operar de manera territorial. Con eso, buscan que la primera atención del servicio de salud de los maestros esté disponible en donde ellos habitan, que es justamente donde prestan sus servicios como docentes”, nos explicaba hace unos meses Diego Escallón Arango, abogado de la U. de los Andes y estudioso del sector del magisterio. La lógica fue que el profesor que trabaja en una vereda entre los límites de Antioquia y Chocó pudiera tener servicios de salud en ambos territorios, según su cercanía en cada situación.
Pero la realidad es que a escala territorial suele fallar la capacidad y no se pueden ofertar los servicios prometidos. Por ejemplo, en San Felipe (Guainía), Busbanza (Boyacá) y Puerto Alegría (Amazonas) no tienen oferta de prestador de servicios de salud. Esto puede pasar porque si el operador no tiene contratado en esa zona a ningún prestador, no hay, en la práctica, atención.
Esto ha generado una serie de inconformidades en el magisterio, quienes, más de una vez, se han referido a este sistema como una red fragmentada “en algunas regiones sin coordinación efectiva y presencia de proveedores de servicios con deficiencias en los estándares de calidad”. Han sido tan recurrentes las críticas, que hasta el presidente Gustavo Petro, a finales del año pasado, informó en su cuenta de X (antes Twitter) la suspensión de la licitación para elegir a los nuevos operadores, porque, decía, había una presunta red de corrupción. Aunque al final no se conocieron detalles de esta red, lo cierto es que esta “advertencia” sirvió para proponer un nuevo modelo de atención a los profesores.
¿En qué consiste el nuevo modelo?
La propuesta del Ministerio de Salud incluye cambios con respecto al modelo actual, pero quizá el más importante es la eliminación, en la práctica, de los operadores. Cuando el presidente decidió suspender la licitación de la contratación, tenía antecedentes importantes: se supone que ese proceso de contratación se hace cada cuatro o cinco años, pero la última vez fue hace seis. Desde entonces, los mismos operadores han seguido trabajando a través de prórrogas en la licitación (Petro ordenó una tercera), que comenzó el 24 de mayo y debe terminar en abril. (Puede ver: El complejo panorama de los medicamentos psiquiátricos)
Fue el ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, quien le presentó a Fecode la propuesta de modelo. “Ustedes tienen la última palabra”, les dijo. Según la propuesta, “queremos pasar de unos 3.000 proveedores de servicios, a unos 11.000. Que pueda haber una gama de servidores”. El ministro dejó claro que no cruzará una línea roja para los profesores: persiste el acuerdo 05 de 2022, por el cual se mantienen los no copagos y no se toca ni modifica la Ley 91 de 1989, que originó el modelo diferenciado de los maestros y el papel del FOMAG y de su consejo directivo (conformado hoy por cinco personas con voto, en donde el Gobierno tiene tres puestos y Fecode los dos restantes).
De acuerdo con la presentación del Ministerio de Salud, en particular por el viceministro Jaime Urrego, lo primero que cambiaría sería la estructura interna del sistema. “Se habla de una red nacional de servicios de salud, que tendría tres niveles: un componente de prestador primario, un nodo regional de servicios, y centros de excelencia o altamente especializados para acceso nacional a cualquier maestro o beneficiario del magisterio. Acompañado de un gestor farmacéutico a lo largo de los tres y de un sistema de transporte especializado”, dijo. (Puede ver: La ministra que vino de Malaui, el “cálido corazón de África”)
Esta “red nacional de servicios” busca solucionar un gran problema, dice Alfonso, de Fecode, y lo explica así: una cita con médico general para un profesor se puede demorar más de 20 días y si es con un médico especialista, el tiempo de espera puede ser mucho mayor. “Esto se debía a que el prestador contrata concesiones limitadas en ciertas clínicas y con ciertos especialistas, porque hay intermediación”, añade.
Cuando el Ministerio propone que haya una red nacional, promete que los profesores no tengan que sufrir ya con esa capacidad limitada en los territorios. “Este sistema debe pensarse nacional. Significa que si un maestro de Leticia tiene que ser atendido en Medellín, porque allí se ha desarrollado una tecnología que no tiene Bogotá ni Cali, tiene derecho de ser atendido en este punto. Lo que no puede seguir sucediendo es que si el operador no incluyó al Instituto Nacional de Cancerología, que está en Bogotá, entonces los que están con equis entidad no pueden ir allá porque el operador no lo incluyó en su red”, agregó Urrego.
Lo ideal, propone el ministerio, es que los tres niveles de atención se garanticen en cada nodo regional. ¿Qué es un nodo regional? Urrego ejemplificó de esta manera: la región Pacífico. En ella hay subregiones, en donde hay municipios. En esos municipios estarán los equipos territoriales (según el Ministerio de Salud, harán seguimiento y acompañamiento en poblaciones de unos 2.000 maestros y sus familias, y brindarán atención prioritaria permanente). Si el paciente necesita servicios de mayor complejidad, se mueve dentro de la subregion, si no lo logra, se mueve dentro de la región, y si no lo encuentra en la región, se mueve a otra región. La región Pacífico, por ejemplo, se conecta con Antioquia y con todo el Eje Cafetero.
El sistema de salud del magisterio pasaría de diez regiones en las que se divide hoy, a ocho regiones, según la propuesta del Minsalud (aunque eso, dijo el Gobierno, está a discusión). Cada región es un nodo regional, y desde el punto de vista de la gerencia del sistema, habrá una oficina regional allí.
Se abriría entonces una inscripción nacional para que clínicas y hospitales de todo el país se registren a partir una serie de condiciones que se definirían con antelaciones. Con estas entidades se establecería lo que el Gobierno llama un “acuerdo de voluntad”, una figura similar a un contrato. Al acabarse esta forma vertical del modelo, plantea Alfonso, se abriría un registro para que los maestros del magisterio puedan acceder a todas las IPS que se registren, tanto públicas como privadas. En este proceso, el pago deberá ser por medio de un tarifario y no por lo que contrate un prestador y “al desaparecer esta figura se abre la posibilidad de una red abierta”, dice. Con red “abierta” se refiere justamente a la idea de que haya una red nacional de prestadores. Esos prestadores podrán ser públicos, privados o mixtos, siempre que garanticen una capacidad de atención.
Para entender mejor cómo funcionaría esta modificación, Alfonso pone un ejemplo: en el primer nivel, que es de prevención y atención, los docentes se inscriben en su territorio y, después de pasar este nivel, es remitido y puede tener la oferta en su zona, dependiendo de si existe o no. Según el Gobierno, esa capacidad debe existir en gran parte del país (y donde no exista, se tiene que crear, prometió el viceministro Urrego).
Otro de los ajustes, se lee en el documento, es la entidad que articulará el proceso; un tema que, según cuenta Alfonso, ha sido de los más álgidos y ha despertado más tensión. De acuerdo con la Ley 91, los recursos del magisterio, como prestaciones y los de salud, deben ser manejados por una fiduprevisora, que, en este caso, es Fiduprevisora, la cual lleva 30 años desempeñando este rol. Pero, apunta Alfonso, en este tiempo la entidad ha recibido quejas, sobre todo en salud y prestaciones sociales, porque el retraso en el pago de las cesantías ha generado grandes costos en mora. (Puede ver: La reforma a la salud se tambalea)
Los dos intentos que se han realizado en meses pasados para que se modifique esta figura han fracasado. El más reciente fue el artículo 102 del Plan Nacional de Desarrollo, que buscaba crear una entidad muy parecida al ADRES (que es el banco que regula el dinero de la salud de los colombianos) para que administrara los recursos; pero, en las negociaciones, terminó hundiéndose. En medio de la disputa del magisterio y las opiniones divididas, se ha acordado que la Fiduprevisora cumpla el papel de articulador, un rol que, dice Alfonso, genera desconfianza porque “en 30 años no ha logrado ni siquiera hacer una base de datos”.
Sin embargo, se espera que esta entidad experimente algunos cambios internos significativos. Según explicó Urrego, la Fiduprevisora deberá someterse a una transformación mediante un acto administrativo, estableciendo un nivel de gestión que abarque diversas áreas, tales como la gerencia del modelo, el respaldo para la planificación estratégica y las comunicaciones, la administración de la red nacional de servicios, la gestión de la seguridad y la salud en el trabajo, así como la gestión territorial (a través de ocho o diez coordinaciones nacionales), la gestión administrativa y financiera, la participación ciudadana, la gestión de sistemas de información y, por último, la auditoría interna, externa e interventoría.
En el nuevo modelo entrarían a jugar otros actores como la ADRES (el “banco de la salud”) y la Superintendencia de Salud. La ADRES entraría a ser una figura de interventoría, que realizaría el seguimiento a todos los pagos y la contratación. Una auditoria adicional a la que se hace desde el modelo. La Supersalud, por su parte, tendrá el papel de hacer el seguimiento de quejas, con el trabajo conjunto que se desarrollaría de las llamadas veedurías de salud, la red de veedores de salud que el magisterio tiene en todos los municipios y que garantizaría hacer un seguimiento de las quejas. Si bien la UPC de los maestros se mantiene (la plata que se usa para garantizar la salud de cada persona), el Gobierno busca revisar si se ajusta a las necesidades. (Puede ver: El covid-19 disminuyó la esperanza de vida a nivel global en 1.6 años).
Esos son los cambios y tensiones más importantes de un modelo de salud que nunca se tocó en los proyectos de reforma a la salud presentados al Congreso. “Ahora la pelota está en el campo de Fecode, que debe tomar una decisión”, finaliza Alfonso, y tendría que ser hoy en la junta nacional del magisterio.
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