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Si nada extraordinario pasa, Colombia vivirá en los próximos meses una reorganización de su modelo de salud. “Vamos hacia un sistema distinto, eso ya es irreversible”, resume Alejandro Gaviria, exministro de salud (2012-2018). (Puede ver: Sistema de salud en Colombia, un llamado a la calma)
La última señal de eso llegó hacia el final del viernes. Seis EPS que concentran más de 19 millones de usuarios anunciaron que están dispuestas a convertirse en Gestoras de Vida y Salud, una figura que buscaba el proyecto de reforma que se hundió en el Senado. Según conoció El Espectador, el Gobierno estaría considerando presentar uno nuevo, mucho más conciso, con alrededor de 15 artículos.
Ya el ministro del Interior, Luis Fernando Velasco, había dado algunas pistas sobre esa intención. “Probablemente, fue un proyecto que, por querer abarcar todo, terminó siendo un tratado, cuando perfectamente lo modificable lo podíamos hacer en un proyecto más sintético, con menos artículos”, había reflexionado en el Congreso. (Puede ver: ¿Qué está pasando en el sistema de salud?)
Mientras eso sucede, el Gobierno va a transformar las funciones de algunos de los actores más importantes del sistema, desde las secretarías de salud hasta las EPS y los hospitales y clínicas, tanto públicos como privados, y cómo se relacionan entre ellos. Lo hará sin pasar por el Congreso, con nueve decretos anunciados a inicios de semana por el Ministerio de Salud, que pretenden modificar desde elementos financieros, hasta la cantidad de EPS que hay en un departamento, cómo funcionan y cómo pagan.
Algunos de esos cambios tienen consensos, como el de giro directo (que explicamos en detalle en este artículo): “Es, quizá, el único gran consenso que nos dejó la fallida reforma a la salud”, comenta Giovanni Jiménez Barbosa, docente e investigador de la Universidad Jorge Tadeo Lozano. Pero otros ajustes anunciados, como el resurgimiento de los promotores de salud, el modelo de atención primaria y la territorialización (todos elementos atados entre sí, como veremos más adelante), tienen un consenso parcial: muy pocos dudan de que son buenas ideas, aunque dependen de cómo se lleven a cabo.
Un punto central de esos cambios, y que ha estado opacado por otras discusiones, es la llamada territorialización que tiene que ver, como resumió el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, con “la organización que debe tener la salud en todo el país”. El Gobierno quiere hacer un cambio clave: su idea es que haya 10 regiones y 97 subregiones de salud en el país. Dichas regiones pueden incluir un solo departamento (como Caribe 1, que es La Guajira), pero también puede estar conformada por más de uno (como la que conforman Antioquia, Chocó y el Eje Cafetero).
Regiones y subregiones
para la gestión de salud
Subregiones
Población
Región
Seaflower
1
62.269
Región Caribe 2
7
Región Caribe
5
5’422.039
6’055.456
Región
Nororiental
11
Región
Noroccidental
9
4’830.723
6’965.295
Región Bogotá
4
8’089.011
Región
Occidental
17
Región
Oriental
7
10’321.912
2’022.060
Región Central
30
Región Sur
6
8’519.356
1’126.375
“La territorialización corrige una situación que se viene presentando: que muchos aseguradores estamos en un mismo municipio o departamento”, explica Sandra Jaramillo, que ya lleva más de un año como interventora de Famisanar. Un par de ejemplos ayudan a entenderlo. En Antioquia hay 18 aseguradoras para 7 millones de afiliados. Pese a esa oferta, la mayoría de pacientes (el 43%) está en la EPS Sura, es decir, más tres millones. En otras cuatro (Nueva EPS, Savia Salud, Salud Total y Coosalud) hay 3.6 millones de personas (el 51,87% de afiliados). Es decir, más del 94% de los antioqueños están en 5 EPS, de 18 presentes.
¿Qué hace, entonces, el resto de EPS en Antioquia? Hay aseguradoras como Sanitas, que tiene poco más de 150.000 afiliados, pero hay otras como Compensar EPS o EPS Familiar de Colombia, que tienen menos de 10.000 afiliados. Incluso, hay aseguradoras como Asmet Salud, Aliansalud, SOS o Mutual Ser EPS, que tienen entre 1 y 14 afiliados. (Vea: Promotores de salud, el eslabón del sistema que quiere revivir el gobierno)
La situación se repite en otros departamentos del país: en San Andrés y Providencia, Sura tiene 1 afiliado; en Cundinamarca hay cinco EPS que tienen, cada una, menos de 10 afiliados; en el Valle del Cauca hay tres EPS con un afiliado cada una, por solo mencionar un par de ejemplos más. “Que eso pase no tiene ningún sentido”, resume Olga Lucía Zuluaga, directora de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI). Y no lo tiene, agrega, porque el sistema no está diseñado para funcionar así.
Cuando una EPS llega a un territorio, tiene que garantizar el acceso a los servicios de salud de sus afiliados, contratando una red de hospitales y clínicas. Cada EPS acuerda cuánto pagará por cada consulta médica, cirugía, o medicamento. Así, mientras los hospitales tienen garantizado que van a atender a un gran número de personas, lo que les asegura un flujo constante de ingresos, las EPS pueden negociar tarifas.
Pero, ¿qué red puede contratar una EPS que solo tiene 10 afiliados en una región? Lo que puede suceder, explica Zuluaga, es que la EPS termina contratando al hospital público en algo que se llama “pago por evento”. Es decir, ya no negocia las tarifas (como sucede cuanto tiene muchos afiliados), sino que le paga al hospital por cada consulta que hagan sus 10 usuarios. “Pero son EPS que manejan millones de facturas, y las 10 solitas que le llegan de esa región por sus afiliados terminan siendo las menos prioritarias”, dice Zuluaga.
Lo que eso significa es que, en algunas ocasiones, los pagos a los hospitales se terminan atrasando. Y como se atrasan, los hospitales no tienen incentivos en atender bien a los 10 afiliados que tiene esa EPS. “Lo que termina pasando es que sufre el usuario porque está afiliado a una EPS que no tiene presencia real en su municipio. A esa persona le toca desplazarse a otra ciudad o región”, explica Jiménez.
Con la territorialización, entonces, el Gobierno espera que eso deje de suceder. “Lo que busca es concentrar en las regiones el número de afiliados”, dice la interventora de Famisanar. “La idea es que al estar un poco más concentrados y menos dispersos en el país, las acciones en promoción y prevención puedan llegar de una manera más focalizada a la población”, agrega Jaramillo. En otras palabras, con ese decreto de territorialización, lo más seguro es que las EPS tengan la puerta abierta para salir de algunas regiones.
¿Un impulso a los hospitales públicos?
Una de las peleas más duras que se vivió alrededor a la reforma a la salud en el Congreso tuvo que ver con la conformación de las redes de hospitales y clínicas que atienden a los pacientes en los municipios. En ocasiones, el hospital que logra estar en la red de una EPS con millones de afiliados asegura un constante flujo de plata. (Puede ver: Algunas EPS manifestaron su apoyo a la reforma a la salud tras reunión)
El Gobierno, con su reforma, quería que la responsabilidad de conformar esa red quedara en manos las Secretarías de Salud. Fue algo muy criticado por los partidos políticos y los congresistas que terminaron hundiendo la reforma en la Comisión Séptima del Senado. Pero el Gobierno no renunció a esa idea.
Para el viceministro de Salud Pública, Jaime Urrego, el Estado necesita estar más involucrado en la formación de estas redes porque, si se deja al libre mercado, los servicios privados se concentran solo en lugares rentables. “Por eso, no se encuentran servicios privados en cerca de 1.060 municipios, que viene a ser el 85% del país”, explica. En esos lugares, el hospital público puede ser el único centro de salud disponible en el territorio. Todavía no está muy claro cómo van a participar los entes territoriales de la conformación de esas redes de prestadores, hoy una función en manos de la EPS, pero ya hay algunas pistas.
“Esto busca reconocer que en Colombia hay 97 subregiones en las que, si los servicios se contrataran y se pagaran adecuadamente, se le resuelve a las personas la gran mayoría de problemas”, le dijo Urrego a El Espectador el pasado lunes. En sus palabras, lo que quieren desde el Ministerio de Salud es redistribuir los recursos, que han estado históricamente concentrados en las grandes ciudades. “Si un privado quiere ir al campo, bienvenido, lo estamos esperando pero si no va, entonces permitamos que el público, en vez de deteriorarse, pueda crecer. Para eso hay que contratarlo y hay que pagarle”, añadió..
A personas como Zuluaga, de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos, le gusta la idea, pues cree que ayudaría a mejorar la situación de esos centros de salud. “Muchos habían sido cerrados porque muchas de las EPS preferían que el usuario se trasladara a ciudades capitales o intermedias, en vez de contratar con las instituciones públicas”, dice. Como en ocasiones una EPS tenía tan pocos usuarios en esa región, le salía más barato pagar una consulta médica en Medellín, que negociar tarifas en el pequeño municipio con el hospital público.
Nadie niega que las secretarías de Salud conocen mucho mejor las necesidades de su territorio, lo cual, para Ramírez, de Famisanar, traería ventajas para las aseguradoras. “Podemos estar mucho más articuladas con el ente territorial para que apuntemos a las acciones que ellos han determinado como prioritarias”, dice.
Sin embargo, hay un par de puntos que generan inquietud. En primer lugar, los hospitales públicos son dirigidos por personas que eligen los secretarios de salud. “Hay que saber qué capacidades espera ampliarle el gobierno a las secretarías de salud, porque hay un temor: dejar la conformación de las redes en potestad de los territorios, es abrir la posibilidad a que influencias indirectas de políticos terminen definiendo las contrataciones”, opina Jiménez.
Pero, además de su naturaleza política, algunos dudan de la capacidad técnica de las Secretarías. No se podría comparar, por ejemplo, la capacidad de una Secretaría de Salud como la de Bogotá, que gestiona un presupuesto que en 2024 asciende a $4 billones, solo en salud, con el que manejan entidades como la Gobernación del Cauca, que tiene, para todos sus sectores, un presupuesto de $1.6 billones.
El Ministerio sabe que eso puede ser un inconveniente y, por eso, según el ministro Jaramillo, el Gobierno firmó un convenio con la Organización Panamericana de la Salud para mejorar las capacidades de las Secretarías. “Pero eso no se puede reducir solo a un curso técnico o a capacidades operativas. Estas entidades necesitan recursos. Y la pregunta es, ¿de dónde van a salir?”, se pregunta Jiménez.
Hay, finalmente, otro cambio que pretende decretar el Gobierno en lo que tiene que ver con redes de servicios. “Queremos tener un cambio en la habilitación de los servicios de salud, para hacerla más amigable, más accesible, a quienes prestan servicios, sobre todo los pequeños: el médico, el odontólogo, la bacterióloga. Y para que en las zonas donde hay menor capacidad, también haya un diferencial a la hora de habilitar un servicio, siempre garantizando la calidad”, dice el viceministro Urrego. No es un tema menor. En Colombia, todo aquel que quiera que prestar un servicio de salud, desde una IPS grande hasta un médico que quiere poner su consultorio privado, tiene que cumplir ciertas condiciones.
Pero, para Urrego, “no le podemos poner las mismas condiciones de Bogotá a Guainía, y no le podemos poner las mismas condiciones para habilitarse a un prestador individual que a una clínica o a un hospital”. En 2023 el Gobierno ya introdujo los primeros cambios en esa regulación, con la expedición de la resolución 544, pero ahora, al parecer, espera hacer algunos más. ¿Significará esto que se bajará la calidad de los servicios prestados? Según Urrego, no: “Esto lo que busca es que, sin perder calidad, se logre una mayor agilidad en el procedimiento y una lectura diferencial del territorio para que los prestadores, tanto públicos como privados, tengan mayor oportunidad de establecerse donde hoy falta capacidad”.
Y entonces, atención primaria
La territorialización y los cambios en la conformación de redes preparan el país, en la visión del Gobierno, para la entrada en operación de un modelo de atención primaria, que ha sido la obsesión del presidente Gustavo Petro. Para ello, el Ministerio de Salud pretende establecer un “modelo de salud preventivo, predictivo y resolutivo que le va a agregar la orientación de política pública para que la atención primaria sea el fundamento del sistema”, señala Urrego.
Para llevarlo a cabo, uno de los objetivos esdesplegar los Equipos Médicos Básicos y revivir la figura de promotores de salud, que, básicamente, tendrían un contacto permanente con las comunidades y que explicamos con más detalle en este artículo. “La territorialización de la atención primaria y del primer nivel de complejidad tiene todas las ventajas del mundo. Ahora, yo me pregunto, primero, ¿con qué personal se va a hacer?”, dice Clemencia Mayorga, presidenta del Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá, e integrante del grupo de Acuerdos Fundamentales.
Se refiere a un problema de vieja data en Colombia: el país tiene menos personal médico del que debería tener y del que necesita. Mientras que el promedio del “club” de la OCDE es de 36 médicos por cada 10 mil habitantes, en Colombia es de 23. Mientras ese grupo alcanza un promedio de 88 enfermeras por 10 mil habitantes, Colombia apenas llega a 14. “La atención primaria tiene que ir de la mano con otra serie de factores como el talento humano en salud, qué este capacitado, y que tenga las competencias necesarias para responder en ese nivel de atención”, afirma Erwin Hernández, médico de la Universidad de la Sabana, con maestría en Atención Primaria en Salud y dirección del Sistema Sanitario.
No hay medidas inmediatas para solucionar esa falta de personal. “A no ser, y ese es un temor que tengo, que estemos dispuestos a enviar en ese nivel de atención a personas que no tengan las capacidades profesionales que deben tener”, nos dijo una persona que conoce el sistema de salud y que prefiere que dicha preocupación sea anónima. (Puede ver: Gobierno instala Puesto de Mando Unificado en salud)
“Ahora, otra preocupación que tengo es que una cosa es territorializar la atención primaria, la más básica, y otra hacerlo con todo lo que tiene que ver con mediana y alta complejidad”, agrega Mayorga. “Esos prestadores de servicios más especializados siempre van a ser insuficientes. Lo que hay que garantizar allí es una conexión fluida entre el nivel más básico, y los otros niveles”, que suelen estar en otras ciudades.
Esa comunicación y conexión entre el primer nivel de atención, y la red de mediana y alta complejidad, fue una de las críticas más fuertes al proyecto de reforma a la salud. “Lo que anotamos es que no había una ruta clara para que un paciente pudiera pasar, sin traumatismos, de un centro de atención primaria, a una clínica de más alto nivel. Hoy de eso se encargan las EPS, que conforman su red y hacen ese proceso de traslado, cuando un paciente lo necesita. Hay que esperar a conocer cómo pretende el Gobierno, con estos decretos, tener esa fluidez entre las redes en una región”, agrega el profesor Jiménez.
Una pregunta atraviesa toda esta discusión: ¿De dónde va a salir la plata? “La atención primaria no es barata. Si no hay inversión, no funciona”, dice Hernández. El Gobierno ya tomó una decisión sobre eso: definió que el 5% de la UPC que le gira a las EPS, se destine a atención primaria, pero es justo la insuficiencia de esa prima la que ha estado en discusión en los últimos años, incluso en los estrados judiciales.
“Son tiempos turbulentos en el sistema. Cuando me despierto -nos decía una alta directiva de un operador logístico de salud-, la pregunta es: ¿qué es lo que va a pasar hoy?”.
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