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El Gobierno está buscando revivir su reforma a la salud. Una subcomisión compuesta por los presidentes de las comisiones del Senado tendrá que presentar un informe para que la plenaria decida si el proyecto, hundido en la Comisión Séptima de esa corporación, puede tener una segunda vida. Como muestra de voluntad, el Gobierno está dispuesto a que el articulado sufra un recorte sustancial: de los poco más de 100 artículos que tenía la propuesta original, la “nueva” versión tendría entre 15 y 30 artículos, que tocarían elementos que el Ministerio de Salud no puede modificar vía decreto.
Un grupo de parlamentarios del partido de La U estaría sirviendo de mediador entre el Ministerio de Salud y el resto del Congreso. “Yo veo buenas posibilidades de que esto resulte”, dice Antonio Correa, senador de La U. “El hecho de que hoy estén sentados en la mesa, buscando tener una ponencia, después de revivida la reforma, con menos artículos y con los que necesita el colombiano de a pie, es ganancia para el país”, agrega, refiriéndose a la conversación que el presidente Petro anunció con las EPS y que fue aceptada ya públicamente por Acemi, el gremio que reúne a estas entidades del régimen contributivo.
El anuncio de esa nueva mesa de diálogo llegó después de que seis EPS del régimen subsidiado que aglutinan a más de 10 millones de usuarios mostraran su voluntad de convertirse en Gestoras de Vida y Salud, como quiere el Gobierno; aunque con algunos temas a acordar más en detalle, como recordó Ana María Vesga, directora de Acemi. (Puede ver: Sistema de salud en Colombia, un llamado a la calma)
“Frente a unas EPS más dispuestas a negociar y a hablar con el Gobierno, cambia el escenario”, agrega Martha Alfonso Jurado, representante que dio forma al primer proyecto de reforma y quien también le ve buenas posibilidades a este nuevo intento en el Congreso. Aún no está claro cuándo comenzaría esa conversación con las EPS ni cuál sería el cronograma de temas a tratar, pero hay algunas pistas. Para Jurado, ese proyecto podría prescindir de apartes del proyecto original, como el que habla de ciencia, tecnología, innovación, buena parte de lo relacionado con la atención primaria, “pues mucho se podría decidir vía administrativa”, y aquellos artículos que hablan de fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud.
Entre los temas que entraría en el nuevo proyecto, y que serían de relativo fácil consenso, agrega Correa, estaría la construcción de un sistema único digital a través del cual funcione el sistema y todos los actores, el fortalecimiento de la red pública (hospitales y clínicas públicas) y algunos artículos que aterricen más el modelo de atención primaria. “Estaría, además, un capítulo para la problemática farmacéutica, con el alto costo de algunos medicamentos comerciales en el país, y un punto adicional que tiene que ver con la elección de gerentes de hospitales públicos”, dice el senador, que conoce bien los acercamientos que ha habido entre el Ministerio de Salud y el Congreso de la República.
Por el contrario, habría otros temas que muy seguramente estarán en el articulado, pero cuya redacción y alcance está en discusión y tocan temas sensibles: ordenación del gasto, la intermediación financiera, y la tan nombrada integración vertical. (Puede ver: Cifras para entender la situación de la EPS SOS)
Los puntos difíciles
El pasado lunes, el viceministro de Salud Pública, Jaime Urrego, le mencionó a El Espectador los dos puntos clave que estarían en la mesa de discusión: en primer lugar, decía, el Gobierno quiere eliminar la integración vertical en el sistema de salud. Esto es, en términos muy simples, la posibilidad que hoy tienen las EPS de ser dueñas de hospitales y clínicas, a las cuales contratan y pagan por sus servicios.
Para el presidente Gustavo Petro, quien ha criticado duramente esta posibilidad, esto ha permitido que en el sistema se pueda “sobrepagar a las clínicas de los dueños de las EPS, y subpagar a los hospitales públicos y quebrarlos”, escribió en X en febrero de 2023. Esa crítica va en la lógica de la función que tienen hoy las EPS de ordenar el gasto: estas entidades reciben las facturas de los servicios que prestan los hospitales y clínicas y les pagan. Para el presidente, lo que ha sucedido es que en ese pago han privilegiado a las clínicas y hospitales de las que son dueños. Pero hay algunos matices en esa visión.
“Hay que reconocer que ha habido un abuso de la integración vertical. Es claro que ha habido preferencia de pagos y tarifas de algunas EPS a su red, pero eso es un tema más de regulación que de eliminación”, dice Giovanni Jiménez Barbosa, investigador de la U. Jorge Tadeo Lozano. Para el académico, ha habido una falta de control: “La ley 1122 restringió la integración vertical al 30%, pero ha faltado vigilancia en ese porcentaje”. En contraste, según Jiménez, la integración ha tenido ventajas como “agilizar los procesos de atención, eliminar algunas barreras administrativas para los pacientes y crear economías de escala”.
La pertinencia o no de la integración vertical en el sistema de salud es un viejo debate. Ya anteriores reformas la han intentado prohibir, sin éxito. El Gobierno quiere volver a intentarlo. “A las EPS no les va a quedar otra opción que ceder”, opina la representante Jurado. Este no será el único tema financiero a tratar.
“Nosotros queremos que no haya un actor como intermediario financiero que reciba la plata y contrate a su red, sino que pueda haber un Gestor”, decía Urrego. En este punto, vale la pena recordar que el Gobierno piensa expedir un decreto de giro directo que posibilita que la Adres (el banco de la salud) le pague a los prestadores directamente, sin pasar por las EPS, pero para el viceministro eso tiene una dificultad que solo se puede cambiar con una reforma: “Con el decreto, la EPS le sigue diciendo a la Adres quién se le puede pagar o no”. (Puede ver: Promotores de salud, el eslabón del sistema que quiere revivir el gobierno Petro)
“Si la posición del Gobierno es quitarles la ordenación del gasto, no va a haber acuerdo. La posibilidad de consenso es que las EPS sigan teniendo la ordenación y contratación de la red y, con base en eso, y en otros procesos de auditoría, puedan definirle a la Adres los pagos que se debe hacer”, dice Barbosa.
Pero ahí va a haber una gran discusión. “El problema siempre ha sido quien maneja la plata. Si hay una concertación respecto a eso, no importa cuántos artículos tiene el proyecto. Yo no creo que el Gobierno vaya a ceder, porque eso es lo mismo que tenemos hoy, no habría necesidad de una reforma entonces. Las EPS van a tener que aceptar porque están en una inminente crisis”, opina Jurado.
En quién va a terminar la ordenación del gasto será clave para saber quién va a conformar las redes de prestadores, hoy una responsabilidad en manos de las EPS y que el Gobierno quería, en su proyecto de reforma, que fuera liderada por las secretarías de Salud y el Ministerio de Salud, en coordinación con las Gestoras de Vida. “Si el Gobierno ordena el gasto, debe ser el Estado el que conforma la red”, opina Jurado. Según las EPS, sin embargo, no conformar la red impediría que puedan gestionar la salud de sus afiliados. “Ceder en la conformación de las redes es lo más riesgoso para el sistema”, dice Barbosa.
La UPC, ¿la moneda de cambio?
El senador Correa menciona que otro punto estaría en el proyecto de reforma más corto que se estaría cocinando en el Congreso: “El tema que tiene que ver con la insuficiencia de recursos, la cual debe fortalecerse para tener un sistema de salud mucho más sólido”. Esto es un elemento que ha concentrado la discusión del sector salud durante el último año: saber si estos recursos que hoy transfiere el Estado a las EPS para garantizar el Plan de Beneficios en Salud son suficientes o no. Sobre eso, las aseguradoras han sostenido que no, mientras el Gobierno y el ministro, Guillermo Alfonso Jaramillo, ha defendido que sí.
¿Aceptará el Gobierno en las nuevas conversaciones que esa UPC es insuficiente? “Yo no creo. Creo que cederá diciendo que se necesitan hacer más estudios a fondo para determinar si los recursos son suficientes”, opina el profesor Jiménez. Para la representante Jurado hay posibilidad de que haya un margen de diálogo: “Es posible que sí, que en eso pueda haber alguna negociación. Ahí el problema sería de sostenibilidad financiera. ¿De dónde se saca el recurso para incrementar la UPC?”, se pregunta finalmente Jurado. (Puede ver: La nueva controversia financiera que enfrenta a las EPS con la Contraloría)
Si esta semana el Gobierno Nacional logra convencer a los senadores de que la tercera ponencia puede recortarse a estos puntos y logra un consenso en la mesa de diálogo que tiene con las EPS sobre ellos, la reforma a la salud seguiría su trámite. Si no lo logra, lo más probable es que el Ministerio de Salud vuelva a intentarlo en el ciclo legislativo que comienza el próximo 20 de julio.
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