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La intervención que la Superintendencia de Salud ordenó en Savia Salud (la EPS del régimen subsidiado más importante y grande de Antioquia) el pasado viernes 16 de junio, es más que la historia de otra EPS en problemas. Hay miles de millones de pesos en juego, 1.6 millones de usuarios en riesgo, una reforma a la salud estancada en el Congreso y, en el fondo, una pregunta que le hace perder el sueño a muchos: ¿este es el comienzo del fin del sistema de salud como lo conocemos? ¿Savia es el límite que nadie quería cruzar?
Para empezar, es difícil encontrar a alguien a quien la noticia de la intervención no haya tomado por sorpresa. No es que la medida (que le permite a la Super tomar el control de la EPS) no estuviera en el horizonte: desde hace cerca de 7 años, cuando comenzó la vigilancia especial sobre Savia, la intervención y la liquidación han sido opciones sobre la mesa, pero los tiempos ahora mismo generan algunas inquietudes. (Lea Estas son las razones por las que más han muerto los colombianos en 2023)
“Aunque siempre fue una posibilidad, no la esperábamos ahora. Estábamos trabajando por una prórroga, mejorando en indicadores como el costo y gasto en salud, además de los índices de salud pública”, dice Lina Bustamente, quien hasta el viernes fue gerente de Savia. Más allá de esas cifras (a las que volveremos después), la determinación sorprendió también por dos razones principales: primero, se adelanta a los tiempos de la propia Superintendencia de Salud, que había prorrogado la medida especial a finales de enero pasado y hasta el 28 de julio próximo, es decir, la decisión llega un mes antes del límite.
Pero, además, la intervención cae sobre una EPS que podría ser, dice Carlos Mario Ramírez, exdirector de la Adres y quien fue gerente de Savia Salud, lo más cercano actualmente a lo que el presidente Gustavo Petro dice pretender en su reforma a la salud.
“El Gobierno dice: ´se necesita mayor equidad en el acceso a la salud, con énfasis en los vulnerables y más alejados a los centros urbanos´. Savia está garantizando el servicio en no menos de 75 municipios alejados del área metropolitana de Medellín. En ellos, es muchas veces la única EPS presente y con capacidad de hacerlo”, apunta Ramírez.
“El Gobierno también dice -continúa Ramírez- que la salud no puede generar lucro en agentes del sistema. Savia es una EPS que, desde que nace, no tiene ánimo de lucro”. (Lea No se debatirá en sesiones extras. ¿Qué sigue para la reforma a la salud?)
En 2013, en medio de una crisis del régimen subsidiado en el departamento, la Gobernación de Antioquia y la Alcaldía de Medellín se unieron (junto a la caja de compensación Comfama) para crear Savia. Ambas entidades mantienen hoy una participación del 36,65 % de las acciones, cada una, que suman más del 70%. El restante 26,70 % es propiedad de Comfama. Es decir, Savia es, casi totalmente, una EPS estatal.
La tercera razón por la que Ramírez cree que el modelo de Savia se asemeja a lo que pretende el Gobierno es la administración de los recursos. Desde su nacimiento, Savia Salud ha operado hasta en un 80 % con el giro directo a hospitales y clínicas (es decir, la plata va de la Adres, el banco a la salud, a los prestadores, sin pasar por la EPS). El giro directo es una de las cosas que la reforma a la salud plantea fortalecer en todo el sistema.
Por esas condiciones es que la medida sobre Savia plantea preguntas estructurales. “Uno puede criticar a Savia y decir que no ha hecho todo lo que tiene que hacer, pero si ahí están la Gobernación de Antioquia, el municipio de Medellín y Comfama, ¿quién más puede hacer ese trabajo? ¿La Adres desde Bogotá?”, se pregunta Alejandro Gaviria, quien fue ministro cuando Savia se creó. Hace unos días, en un conversatorio al que fue invitado, dijo que la intervención en esta EPS es una frontera que no creyó que se fuera a cruzar en el sistema.
“Lo vi como si esto fuera el principio del final del régimen subsidiado”, señala ahora Gaviria. “No veo entonces qué va a pasar con las otras EPS de ese régimen. Creo que el Gobierno tampoco le va a jalar a ese modelo que, para mí, parecía más o menos razonable: el de EPS con capital mixto como Savia Salud o Capital Salud, en Bogotá”.
¿El problema es Savia?
Que Savia Salud no va bien es una realidad desde 2016, cuando la Superintendencia de Salud ordenó, a través de la resolución 2256, comenzar una medida de vigilancia especial evaluando como alto el riesgo financiero y de salud que presentaba la EPS. Lo que muchas personas se preguntan ahora es si durante estos años la situación mejoró o se deterioró.
En la resolución en la que comunica la intervención, la Super utiliza tres argumentos para hacerlo: que los indicadores económicos no han mejorado, que la EPS no cumple con las metas de cobertura y gestión del riesgo en salud en, por ejemplo, el programa ampliado de inmunizaciones, la detección de cáncer de cérvix y de mama, y la detección de alteraciones durante el embarazo, y que el número de reclamaciones y tutelas ha venido aumentando. (Lea Colombia atraviesa nuevo pico de enfermedades respiratorias: INS)
“Hay varias cosas de la resolución que nos llama la atención. En la última prórroga de la medida especial que ellos ordenaron el 28 de enero pasado, dicen que Savia Salud demuestra un buen modelo de atención y mejora su gestión de riesgo en salud. Ahora, en la nueva resolución, dicen, por el contrario, que Savia no tiene una buena caracterización de la población. Eso no es claro porque esta EPS tiene uno de los perfiles epidemiológicos más detallados y a profundidad de su población de entre todas las EPS”, responde Bustamente.
No es lo único “desafortunado” de la resolución para la exgerente de Savia: “Hemos mejorado todos los indicadores de salud, en los que pasamos de un porcentaje de cumplimiento de un 63% a un 74%. Hicimos énfasis en desconcentrar la atención en Antioquia, en llevar brigadas a los municipios más alejados, en reforzar las rutas de atención. Indicadores como cobertura de vacunación, por ejemplo, o tamizajes de citología y mamografía, no los cumple Savia y tampoco la mayoría de EPS”.
De hecho, todas las personas que consultamos para este artículo nos dijeron que identifican a otras EPS sin medidas y con indicadores en salud inferiores a los de Savia. Esa ha sido la mayor defensa de la EPS de Antioquia que han enarbolado personas como el gobernador Anibal Gaviria, quien calificó la intervención de la Super de “injusta, arbitraria e inoportuna”. O de David Escobar, director de Comfama, que agregó que la decisión “puede poner en riesgo la red de salud de Antioquia y alterar su funcionamiento en el corto y largo plazo”.
Sin embargo, y tal como dice la Super, Savia Salud no cumple con los indicadores económicos que exige la norma, y solo entre enero de 2022 y hasta marzo de este año registró más de 48.000 reclamaciones y el incremento en un 70% de las tutelas. “A pesar de los planes de mejora que se plantearon desde el inicio de Savia, nunca funcionó porque la atención del régimen subsidiado en Antioquia siempre ha sido deficitario”, dice Gaviria.
Pero, ¿a qué se refiere la Super con indicadores financieros? “Básicamente, cuando hablamos de esos requisitos financieros hablamos de tres grandes elementos: capital mínimo, patrimonio adecuado y reservas técnicas y plan de inversión”, explica Óscar Bernal, médico, doctor en Salud Pública y docente Escuela de Gobierno de la U. de los Andes.
El primero hace referencia al mínimo de dinero que tiene que demostrar tener una EPS para operar; el segundo busca que, además de plata líquida, la EPS también garantice un patrimonio. Y, finalmente, en tercer lugar, estas entidades tienen que demostrar solvencia (reserva técnica) para asegurar que pueden pagarle a los prestadores. Todo esto busca garantizar, dice Bernal, que la EPS no se vaya a quebrar.
Según el reporte del Ministerio de Salud, Savia Salud no cumple con ninguno de estos tres indicadores financieros. “No los cumplimos, pero es importante entender lo que hay detrás de eso. Savia es creada hace 10 años justamente porque salen del departamento 10 EPS. Y salen porque el régimen subsidiado en Antioquia hoy no es sostenible”, dice Bustamente.
La sostenibilidad del sistema ha sido el tema de estudio de personas como Jairo Humberto Restrepo Zea, quien fue miembro de la junta directiva de Savia Salud entre 2013 y 2014 y hoy es el coordinador del grupo de investigación “Economía de la salud y seguridad social” de la Universidad de Antioquia. “Llevamos 20 años con un problema de insostenibilidad del régimen subsidiado, inicialmente en Medellín y después en Antioquia”, dice Restrepo. Se trata de una situación que tiene una serie de particularidades en esta región.
Las tarifas que se cobran en Antioquia por los servicios de salud son más altas que en el resto del país, además existe una alta presencia de enfermedades crónicas como el cáncer, la diabetes o la artritis, lo que obliga al sistema a gastar más plata atendiendo a esas personas. “Y en el fondo, está la famosa insuficiencia de la UPC”, concluye Restrepo.
La UPC es el dinero que gira el Estado por la atención en salud de cada colombiano. Se supone que debe bastar para que todos tengamos acceso al Plan Obligatorio de Salud, pero lo que señalan personas como Restrepo es que esa plata no está alcanzando. Es una idea controvertida porque implicaría que parte del déficit y de la plata que adeudan las EPS no se debe (o no solamente) a una posible mala gestión de ellas del dinero, sino que, en principio, la plata que se les entrega no alcanza para que hagan lo que el sistema espera.
“Si Savia Salud no funciona con los socios que tiene, ¿qué puede funcionar? ¿Dónde están acumuladas las capacidades del Estado y de la sociedad? Lo que nos puede decir esto es que el problema no es Savia ni las EPS. El problema puede ser que los sistemas de salud en todo el mundo están llegando a problemas de insostenibilidad. La insostenibilidad del sistema es un problema que no se va a solucionar nunca plenamente”, dice Gaviria.
Durante estos últimos 7 años de medida especial, y aun con este panorama, Bustamente defiende algunos logros de Savia Salud con indicadores económicos. “Nuestro objetivo fue, primero, parar el deterioro, y segundo, mejorar en lo posible. Aumentamos el número de afiliados de 1.643.000 afiliados a 1.682.000. Reducimos el gasto administrativo de Savia que estaba entre un 4.5% y 4.8% a un 3.8% a mayo, lo que representó un ahorro de $20.000 millones que usamos para pagar a prestadores”.
Savia Salud debe a la red pública de prestadores de Antioquia una suma que, estima Luis Hernán Sánchez Montoya, director ejecutivo de AESA (Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia) es superior a los $400.000 millones. “Es la EPS que más usuarios tiene en nuestros hospitales afiliados. Si Savia paga bien, todo funciona bien. Y eso es lo que esperamos, que en la intervención no se detenga el flujo de dinero, porque la experiencia que hemos tenido con la liquidación de las EPS han sido funesta. En Antioquia una liquidación de Savia pondría en grave peligro a toda la red de prestados públicos”.
¿Para qué la intervención?
El pasado miércoles más de 100 gerentes de hospitales públicos y privados de Antioquia se reunieron por primera vez con Edwin Carlos Rodríguez Villamizar, el agente interventor de Savia que eligió la Supersalud. “Lo primero que nos dijo fue que su intención no era liquidar la EPS y se comprometió a seguir pagando, en la medida en que los hospitales y clínicas siguieran prestando los servicios como lo hemos venido haciendo”, dice Montoya.
En esa reunión el interventor se presentó como un hombre conocedor del sector, con una experiencia de 20 años y con pasos tanto por la red pública como privada de prestación. Se sabe que es abogado litigante y que nació y ha vivido la mayor parte de su vida en la costa caribe, de donde, de hecho, es la mayor parte del equipo que ahora lo acompañará al frente de la EPS pública de Antioquia. El Espectador intentó comunicarse con él a través de la Supersalud, pero desde la entidad aclararon que Rodríguez acababa de llegar a Savia.
“Por Savia han pasado personas expertas en el sistema -dice Gaviria respecto al interventor-. Luis Gonzalo Morales, que fue secretario de salud de Bogotá, Carlos Mario Ramírez, Lina Bustamente, que conocen bien el tema. Entonces, llega un interventor sin ese relacionamiento y con todos estos problemas estructurales, ¿qué va a resolver? Yo no entiendo las intervenciones para qué, ¿cuál es la visión de largo plazo? Mi experiencia, lo digo como autocritica también, es que las intervenciones largas son destructivas”.
En su primera reunión con los hospitales y clínicas, Rodríguez, que en un mes deberá entregar un plan de acción sobre Savia Salud, les dijo que plantea una intervención de un año (tiempo en el que prometió no se liquidará Savia) y les dio la noticia de la liberación de poco más de $15.000 millones como aporte a la deuda que tiene con ellos la EPS. Eso ayudó a que, en principio, dice Montoya, el encuentro comenzara bien y se despejaran algunos de los miedos más iniciales frente a este proceso. Pero ese dinero que el interventor prometió, responde la exgerencia de Savia, ya estaba gestionado y asegurado.
La EPS tenía unos procesos de cobro y embargos por alrededor $25.000 millones con varias instituciones hospitalarias que estaban avanzando en el momento del anuncio de la intervención. El compromiso fue que una vez desembargados los recursos, todo se le pagaba a la red pública. “Esos $25.000 millones estaban destinados a 126 hospitales. Logramos pagar $9.000 millones a 23 hospitales y el viernes, en el momento en el que llega a la intervención, estábamos a punto de girar el resto a 103 hospitales. Cuando yo entrego mi computador, le informo a la delegada de la Super sobre ese giro y le explico que como ya no se podía pagar ese día, lo hicieran la siguiente semana”, agrega Bustamante.
Más allá de esa precisión y de las buenas sensaciones que dejó esa primera reunión entre los hospitales públicos, hay en otro gran sector un temor respecto a la intervención.
“Tenemos una historia muy mala con la liquidación de las EPS”, dice Mauricio Tamayo, presidente de San Vicente Fundación, uno de los mejores centros hospitalarios de Medellín. “Lo digo abiertamente: una liquidación a Savia llevaría a una mayor concentración de afiliados en otras aseguradoras, incluso privadas, que ya han reiterado que hoy la situación es difícil y si les llega un flujo de personas adicional, van a tener más complejidades”.
La capitalización de Savia, ¿en veremos?
La inyección de recursos en Savia, llamada capitalización, es una medida que Antioquia lleva pidiendo hace varios años. Según Bustamente, dos de los tres socios de Savia (la Gobernación y Comfama) ya habían asegurado compromisos por $45.000 millones para una nueva capitalización. El tercer socio, la Alcaldía de Medellín, había decidido no hacerlo.
A diferencia del gobernador Anibal Gaviria, que ha salido en una defensa abierta de Savia, el alcalde de Medellín, Daniel Quintero, ha guardado un silencio largo sobre el tema. De hecho, el último tuit en el que Quintero menciona a Savia es del 2021.
Quintero y Gaviria no tienen la mejor relación. Han discutido por temas como Hidroituango, en el que el primero ha sugerido que el segundo (quien también fue alcalde de Medellín) tiene ciertas responsabilidades en la crisis del proyecto hidroeléctrico. Para algunos, la postura de la Alcaldía de Medellín con respecto a Savia refleja, en parte, esa disputa. Para otros, en cambio, la entidad y su junta directiva han mantenido cierta independencia de eso.
“De la junta directiva siempre recibí solo la orden de mostrar resultados positivos y de defender la reputación de Savia. Fue muy respetuosa siempre”, aclara Bustamente.
Por ahora, con la intervención, los planes de una capitalización se detienen. Una persona cercana a la junta de Savia se hacía un par de preguntas que lo explican: “¿Qué socio va a invertir un dinero largo en una EPS que ya no va a poder administrar? ¿Qué personas van a invertir plata en una EPS que, si la reforma pasa, es posible que deje de existir?”.
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