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El borrador de un decreto que duró menos de 12 horas publicado tiene en aprietos la relación del Ministerio de Salud con un sector de las sociedades médicas y científicas del país. En él, la cartera de Guillermo Alfonso Jaramillo establecía un “manual tarifario” que buscaba imponer unas tarifas a los servicios y procedimientos médicos. Aunque ya no aparece en el sistema, pues el ministro reconoció que hubo errores, despertó varias inquietudes en el mundo de la salud.
El documento tenía unas 300 páginas de códigos, procedimientos médicos y valores. Las tarifas eran de obligatorio cumplimiento en los casos de accidente de tránsito (para los seguros SOAT, por ejemplo), desastres naturales, atentados terroristas y demás eventos catastróficos definidos por el Ministerio de Salud. No era obligatorio para el resto de servicios, pero sí tenía que ser usado como referencia.
Desde hace más de un año comenzaron a llevarse a cabo las reuniones para construir este documento entre los funcionarios del Ministerio y las sociedades médicas, especialmente las agremiadas en la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (que reúne a 64 de ellas). “Aunque estábamos muy contentos con que se tomara en cuenta nuestra participación, comenzamos a ver que era en realidad una participación a ciegas. No conocíamos la metodología que se estaba usando para construir en la manual”, dice Margarita Martínez, presidenta de la Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
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Aunque hay muchos puntos que causan debate en esta discusión, una de los temas centrales tenía que ver con la elección de un elemento que puede representar un gran cambio a la hora de definir un manual tarifario, según la que se utilice: Unidad de Valor Tributario (UVT) o Unidad de Valor Básico (UVB). Ambas son medidas usadas en el país para calcular valores o precios en sectores como el financiero. La diferencia es que, mientras una UVT en 2024 equivale a $47.065, una UVB está en $10.951.
“Las asociaciones querían que el manual usara la referencia de UVT, mientras el Gobierno quería que se usara la UVB”, nos dijo alguien que conoció esas discusiones. El Ministerio se mantuvo firme en ese y en otros puntos metodológicos, hasta que en agosto de 2023 el diálogo entre las asociaciones y el Gobierno se levantó. Por eso, a todas les sorprendió el borrador del decreto, en donde se usaba la UVB.
Sin embargo, la cuestión va incluso un poco más allá. “Para estos manuales se usan metodologías científicas”, cuenta Rubén Luna, presidente de la Asociación Colombiana de Trasplantes y quien participó de esas mesas de discusión. “Hay una fórmula para calcular los costos de un procedimiento en salud. Eso incluye el valor de los insumos, de los medicamentos y dispositivos, el valor de la hospitalización y de la estancia [en un hospital, por ejemplo] y el valor del trabajo o del recurso humano”, explica.
Pero hacer ese cálculo es tan complejo que, como cuenta Luna, para calcular el valor del recurso humano, hay que tener en cuenta más de cien variables, según una metodología usada mundialmente.
“Pero el Ministerio tomó la decisión de usar solo cuatro variables. ¿Por qué? Siempre se los preguntamos y nunca nos dieron la razón de por qué se había hecho”, dice. “El Ministerio pidió a las asociaciones compartir la información de esas cuatro variables. Preguntamos que qué iban a hacer con eso, y nunca nos respondieron. Enviamos derechos de petición, insistimos varias veces, y siempre evadieron la respuesta. Ante eso, lo que sucedió es que la ponderación del trabajo de cada uno de los procedimientos, salió supremamente mal. Entonces, un procedimiento de alta complejidad como un trasplante renal quedó con un cálculo similar al de un procedimiento de mediana o baja complejidad”, aegura Luna. “Eso es simplemente una metodología y una fórmula mal hecha”.
Catarata de críticas
En la noche del miércoles, cuando aun el borrador estaba publicado, las sociedades científicas se reunieron. En ese encuentro, se discutieron caminos jurídicos y políticos. Por ejemplo, allí se defendió que hay normas y sentencias que indican el proceso a través del cual se puede publicar un manual tarifario, pasos que, según señalaron, no ha cumplido el Ministerio de Salud. Entre ellos, tener un concepto favorable del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud, una entidad que no habría podido reunirse para tratar ese tema.
Pero, además, se dejó claro que diversas asociaciones agremiadas ya tienen a sus equipos jurídicos trabajando en mecanismos legales para detener la aplicación de un manual tarifario no concertado con ellos. A las asociaciones se les pidió unidad e incluso hubo quienes dejaron abierta la puerta a un “paro” en caso de que el Ministerio no escuchara. Se definió acordar una posición que pudiera ser compartida al país a través de un comunicado. (Puede ver: ¿Qué pasó con el intento de revivir la reforma a la salud?)
Parte de las molestias que generó la propuesta del Ministerio se debía a tarifas que, para algunos críticos, eran “extremadamente bajas”. Las redes sociales de los médicos se llenaron de ejemplos: un electroencefalograma de 24 horas cuesta hoy entre $3 millones y $4 millones, pero con el nuevo tarifario quedaría en unos $700 mil pesos. Un estudio de secuenciación de genes que hoy cuesta unos $8 millones, quedaría en poco más de $3 millones con el nuevo tarifario. Una punción lumbar vale unos $68.000, pero con el nuevo tarifario quedaría en $18.000.
“La calidad se iría para el piso. Si yo soy director de una clínica, y tengo que contratar con las EPS y tengo que adherirme al manual, para tener un equilibrio, le bajo a la calidad a los insumos, por ejemplo”, explica Luis Eduardo Pino V, médico internista, hematólogo y oncólogo. “Además, si yo tengo posibilidad de hacerlo, empiezo a contratar solo con el mercado privado, con el que puedo tener unas negociaciones mejores. Eso podría generar inequidades mayores, porque hoy algunas de las clínicas más importantes como Fundación Valle de Lili o Santa Fe ven afiliados del régimen subsidiado”.
En caso de que se aplicaran las tarifas que sugiere el manual del Minsalud, lo que sucedería, para el doctor Luna, “es un retroceso en el uso de tecnologías y procedimientos de 25 años, porque solo así sería viable prestar el servicio. Además, es una precarización médica y pone al médico en una situación de vulnerabilidad. Si una clínica me dice a mí que tengo que usar una tecnología antigua para hacer una operación, yo me estoy exponiendo legalmente a problemas civiles y penales por no usar la tecnología que está a disposición para estos procedimientos en el mundo”.
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“El manual tarifario que publicó el Ministerio de Salud, de ser adoptado, llevaría a muchos hospitales a la quiebra con consecuencias nefastas sobre la atención. Parece diseñado como una venganza contra las IPS privadas y con la intención de segregar la atención en salud”, reaccionó también Alejandro Gaviria, exministro de salud (2012-2018). La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (que reúne a las IPS privadas más importantes del país) también se pronunció. Su presidente, Juan Carlos Giraldo, mencionó a través de un comunicado que aunque había participado de las mesas de conversación, las tarifas que había observado en el borrador resultaban en una operación que hacía inviable la prestación.
Había otros temas que preocupaban. Por ejemplo, en el borrador se establecían condiciones que algunos médicos entendieron como una especie de “castigo”: si un paciente fallecía en una intervención, se pagaba solo el 70% de la tarifa, una idea que les causó mucha molestia, pues no siempre pueden controlar los factores que se presentan en una cirugía. “Esto desmotiva la atención de pacientes más enfermos, de mayor riesgo, más aún en un país como el nuestro, donde hay agresión al personal médico cuando hay un desenlace adverso”, dice Juan Carlos Díaz Martínez, médico internista, cardiólogo y electrofisiólogo.
Tal fue el aluvión de críticas, que la exministra Carolina Corcho también rechazó el borrador. “Apreciados colegas, he leído partes del documento borrador que ha rotado como manual tarifario, tiene evidentes errores y desfases. No obstante, fue retirado ayer (martes) mismo por el Ministerio de Salud, que a mi juicio debe explicar al país por qué se publicó dicho documento y por qué se retira. Invito además a la calma, a evitar desinformación y pánico. No está vigente legalmente en este momento ni el documento borrador, ni un nuevo manual tarifario que vulnere el ejercicio profesional de la salud y la sostenibilidad de los prestadores”, publicó en sus redes sociales.
En entrevista con Caracol Radio, el ministro Jaramillo reconoció que se cometieron errores. “He pedido por escrito que se mire exactamente qué sucedió. Hubo problemas con algunas tablas”, dijo el ministro. El error, sugirió, habría estado justamente en la unidad de cálculo que se usó para estimar las tarifas del manual: “Se evidenció que no se había hecho la respectiva indexación, expresada en Unidades de Valor Tributario (UVT). Desafortunadamente, hubo una situación compleja en donde la indexación no fue la correcta”. Es decir, no se calcularon los valores con base en la UVT, como pedían las asociaciones científicas.
Pero como el problema, según esas asociaciones, va más allá del uso o no de la UVT, no se soluciona con una “indexación” diferente. “No hay un concepto ni científico ni claro que permita ponderar adecuadamente los procedimientos. Y eso es un vicio de fondo demasiado grande como para decir que cambiando de VBV a UVT se va a solucionar. Eso no va a funcionar porque el problema es que de base: como no se tiene un comité científico o técnico que soporte las decisiones, no hay forma de resolverlo”, dice Díaz.
Jaramillo también defendió la participación que ha tenido la construcción del documento. “Hemos hecho más de 15 reuniones. En el Valle del Cauca participaron más de 50 personas que representan a las principales instituciones. Hemos recogido opiniones de sectores muy importantes”. Esta participación, sin embargo, dicen los médicos, no se ha materializado en un texto que le dé respuesta a sus temores.
Lo que sí dejó claro el ministro es que seguirán insistiendo en un manual tarifario. El problema es que sobre la pertinencia de una medida así hay un largo debate en el país.
¿Es necesario un manual?
El Ministerio de Salud anunció hace unas semanas que la actualización del manual tarifario sería uno de los decretos que va a expedir para ajustar el modelo de salud. “Es un sueño desde hace ya varias décadas. Este se ha venido construyendo con base en la experticia que ya hemos podido adquirir de referencias internacionales. Ya se ha venido validando con los diferentes grupos de interés, prestadores públicos, agremiaciones, con el talento humano en salud”, explicaba Luis Alberto Martínez, viceministro de Protección Social. (Puede ver: Si el sistema de salud está desfinanciado, ¿de dónde va a salir la plata?).
El manual, decía el Ministerio, tendría adecuaciones importantes, como la actualización de más de 9.000 procedimientos basados en la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), adicionando cerca de 6.000 procedimientos. Se trata de un sistema utilizado para clasificar y codificar los procedimientos médicos y servicios de salud que se prestan en el sistema de salud, que van desde consultas médicas, exámenes diagnósticos, cirugías, tratamientos terapéuticos, hasta servicios de rehabilitación, entre otros.
“Por supuesto, que puede haber algunas inquietudes, pero esto irá paulatinamente organizándose con todos los que actúan en el sistema. Aspiramos a que quede porque sí es importante tener un manual de tarifario único que sirva de referencia”, dijo el ministro de Salud en Caracol Radio.
Según el Gobierno, tener un manual tarifario ha sido una petición del sistema de salud desde hace décadas, pero en realidad no todos concuerdan en eso. “Un manual tarifario solo se hace para tener un control de gasto en un mercado imperfecto como es del sistema de salud”, explica Pino.
Se refiere a que el de la salud es un mercado que tiene fallas o imperfecciones que hace difícil decir, por ejemplo, que un servicio tiene que valer determinado precio en todo el país. ¿Por qué? Porque hacer una radiografía o una operación en Leticia, por sencilla que sea, es diferente a hacerla en Medellín. “Hacer un manual tarifario en países como el nuestro es una locura, donde además carecemos de buenas cifras. Es muy difícil regular un mercado imperfecto como estos a punta de un manual tarifario”.
Con él concuerdan académicos como Andrés Vecino, que ha defendido que ese no es el método adecuado en un país tan diverso y en un sistema de salud con tantos actores involucrados. Sin embargo, no todos piensan así. “Las tarifas que manejamos hoy son las tarifas de 2005 o 2006″, dice Luna. “Nunca las tarifas han subido algo cercano al IPC, y nunca la UPC ha subido lo que se necesita. Es un hueco que ha venido creciendo y que los gobiernos han tenido que gestionar, como cuando uno mete una mugre debajo del tapete. Pero está llegando el momento en el que esa mugre ya no se puede tapar”.
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