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Hay discusiones en el mundo de la salud en Colombia que se retoman cada tanto tiempo. Son debates sin fin que despiertan, según la coyuntura del momento, posiciones en contra y a favor que casi nunca se mueven de su sitio. “Un debate entre sordos” resumió entre risas una de las personas que llamamos para este artículo sobre integración vertical. Satanizada por unos y valorada en extremo por otros, esta práctica (muy conocida por todos los que tienen o han tenido alguna relación con el sistema de salud), está de nuevo en el centro del debate, atizado por la intención del Ministerio de Salud de prohibirla en el futuro.
Se trata de un debate que puede afectar a esa clínica a la que usted ha ido toda su vida para una atención básica promedio. Por ejemplo, esas instituciones en las que se atienden a los afiliados de Sanitas, como la clínica Colsanitas de la 103 en Bogotá, o esa sede de Compensar a la que usted y su familia siguen yendo, incluso en medio del proceso de liquidación voluntaria que esta EPS comenzó hace unas semanas y oficializó en los últimos días con la entrega de una serie de documentos que solicitó la Superintendencia de Salud..
En términos muy simples, la integración vertical define la situación en la que una EPS es también propietaria o controla a otros actores del sistema como los prestadores, es decir, las clínicas y los hospitales. Esto significa, en la práctica, que la EPS no solo administra la afiliación y el pago de servicios, sino que también está involucrada directamente en la prestación de esos servicios de atención médica. Esto puede darse ya sea gracias a que la EPS crea su propia IPS, o a través de otros caminos, como por ejemplo que participe accionariamente de una, o que haga contratos que establezcan una integración virtual.
Esto último es importante porque, aunque la integración vertical es un debate recurrente en Colombia, es siempre una discusión a la que le faltan muchos datos. “El gran problema actualmente es que no sabemos bien, de verdad, en qué punto están las estructuras de integración vertical. Sabemos, por ejemplo, que la Clínica Reina Sofía es de Sanitas, pero no sabemos cuantos hospitales o clínicas tienen participación de EPS a través, por ejemplo, de intermediarios. Lo que sabemos en este tema es lo que legalmente está permitido”, dice Iván Jiménez, magíster y especialista en Derecho Laboral y Seguridad Social y quien ha asesorado jurídicamente a prestadores y a EPS.
Jiménez se refiere a que en Colombia se ha asumido como una realidad la integración vertical desde la Ley 100. Con los años, sin embargo, han surgido iniciativas legislativas como la Ley 1122 de 2007, que estipuló que las EPS no podrían contratar directamente o a través de terceros con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud, y que en sus redes debían incluir a hospitales y clínicas de la red pública, es decir, los estatales. (Puede ver: Negociación mundial sobre prevención de pandemias se prolonga)
“Pero esa restricción del 30% lo que provocó fue el auge de figuras jurídicas para garantizar una red integrada verticalmente, pero ya no bajo mi nombre, sino a través de otras instituciones o personas jurídicas”, cuenta Piedad Lucia Bolívar, integrante del Colegio de Abogados en Derecho Médico de Colombia. Pone un ejemplo hipotético: en los tiempos de Saludcoop, las clínicas y hospitales integradas verticalmente a la EPS no estaban a nombre de la EPS, sino de la Corporación Saludcoop, una persona jurídica distinta. “Ese tipo de acciones se comenzaron a hacer para evadir la restricción”, dice Bolívar.
Incluso, no hace falta llevar el tema a una propiedad en términos de acciones. “Se pueden establecer contratos o convenios entre una EPS y un hospital en donde se estipule una estructura virtual de integración vertical. Es decir, acuerdos de exclusividad y de prestación que nadie conoce, son muy confidenciales, pero que representan una integración, sin necesidad de una compra”, nos dijo una persona cercana al sector de clínicas y hospitales. (Vea: El modelo mexicano de farmacias con médicos que aterrizará en Colombia)
Por eso es que Jiménez reitera que lo que se conoce abiertamente respecto a la integración vertical corresponde a ese 30% restringido, mientras esos otros caminos constituyen una práctica menos visible, pero, según todas las personas que consultamos, generalizada “y un secreto a voces” en el sistema de salud.
Las aseguradoras defienden que cumplen el límite legal o que ni siquiera tienen integración vertical. En septiembre de 2023, el senador Germán Rozo hizo un debate de control político en el que le preguntó a varias EPS sobre integración vertical. Famisanar y Coosalud le respondieron que no era su caso, pues no son propietarias o no tienen acciones en ninguna IPS. Sanitas aclaró que “da estricto cumplimiento a lo establecido en la Ley 1122 de 2007″.
En lo que respecta a Sanitas, no solo la Clínica Reina Sofía, enfocada en la alta complejidad y ubicada en el norte de Bogotá, hace parte de su integración vertical. También están las clínicas Universitaria Colombia, Colsanitas 103, Sebastián de Belalcázar, Campo Abierto y la infantil Santa María Del Lago, todas bajo el Grupo Keralty. (Vea: Evite confusiones: una aclaración sobre la vacuna de AstraZeneca en Colombia)
Si mencionamos Compensar también hay una serie de clínicas y hospitales que la EPS tiene bajo su nombre en ciudades como Bogotá. Esta EPS (que esta semana presentó oficialmente los papeles para su retiro del sistema de salud) le respondió al senador Rozo en septiembre de 2023 que el límite del 30% de integración vertical no aplica para ella, pues “a pesar de tener a su cargo las dos figuras del Sistema General de Seguridad Social en Salud, aseguramiento y prestación, ambas se desarrollan bajo la misma razón social y la misma identificación tributaria de la caja de compensación familiar”.
En otras palabras, las cajas de compensación como Compensar pueden tener a su cargo el aseguramiento de la salud, así como la prestación de los servicios de salud, siempre y cuando cumplan los requisitos de habilitación de cada figura. A pesar de que parece una discusión técnica, podría importar a un paciente más de lo que se imagina. ¿Qué implicaría una prohibición de la integración para las EPS que tienen IPS
Ventajas y desventajas
“Nosotros consideramos que la integración vertical ha sido un perjuicio para este sistema de salud. Se inventaron cosas para no tener que contratar con el hospital público e ir acabándolo para que solo pudiera subsistir lo privado. Y resulta que los públicos atienden donde está la pobreza y la miseria. Allá no llega el mercado, allá no llega los que hacen el negocio”, dijo el ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, el 20 de noviembre de 2023, mientras presentaba imágenes de algunas de las clínicas de Sanitas.
El Gobierno pretende prohibir esta práctica en el último borrador de reforma a la salud, acordado con un grupo de EPS, entre las que estaban Sura, Mutual ser y Capital Salud. En el artículo 22, numeral 8, se señala que todas las EPS que quieran convertirse en Gestoras de Vida y Salud “tendrán plazo máximo de dos años para cumplir con la disposición de prohibición de integración vertical en la mediana y alta complejidad”. (Puede ver: Fecode convoca con “carácter urgente” a sus directivas)
La crítica de Jaramillo responde a algo que los técnicos llaman “incentivos perversos” en el sistema de salud. “La integración vertical genera dos de ellos. En primer lugar, los prestadores que no hacen parte de la integración vertical de las EPS quedan fuera y su supervivencia queda en entredicho, porque no se contrata con ellos. Y en segundo lugar, la preferencia en pagos y en tarifas que le puede dar la EPS a su red propia, en detrimento a los otros prestadores, es una práctica negativa”, dice Giovanni Jiménez Barbosa, investigador en sistemas de salud y docente de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, en Bogotá.
En términos simples, el primer riesgo de la integración vertical es que las EPS decidan contratar la gran mayoría de sus servicios con clínicas en las que tienen alguna participación. Además, al ser ordenadores del gasto (aprobar o negar las facturas de los servicios médicos que luego se pagan en el sistema), las EPS podrían priorizar el pago de los servicios de las IPS de las que son dueñas, mientras dejan para lo último el pago de otros servicios. Esa demora es lo que termina afectando el flujo de caja de los hospitales y en ella se funda la crítica del ministro Jaramillo. Por eso, cuando se habla de integración vertical, las EPS comienzan a publicar cifras y datos de contratación con IPS públicas.
Por ejemplo, Compensar le respondió al senador Corzo en septiembre pasado que “para conformar su red de prestadores de servicios salud atiende a criterios objetivos de selección y de disponibilidad en territorios para la negociación, contratación, desarrollo y reevaluación de la red de proveedores de salud”. La EPS señaló en ese momento que el 48.6% de la red hospitalaria que contrata a nivel nacional es pública. En departamentos como Arauca, Guaviare o Chocó, el 100% de los servicios contratados por Compensar son con el hospital público (en estas zonas la oferta de prestadores a veces se restringe solo al sector público).
En Bogotá la red de Compensar es un 44% pública, mientras en Cesar, Magdalena, Quindío y Antioquia la contratación con los públicos es de menos del 20% de la red total. Ahora, contratar con una IPS privada no significa integración vertical per se. Una IPS privada puede no estar integrada verticalmente a ninguna EPS.
Sanitas, por otro lado, resaltaba entonces que no solo cumplía con el límite legal del 30% de integración vertical, sino que sus giros a la red pública habían pasado de poco más de $100.000 millones en 2020, a más de $560.000 millones en 2021. Sin embargo, esta EPS contrata su gran mayoría de servicios de salud (más del 75% a nivel nacional) con IPS privadas, lo que le está permitido por ley. En departamentos como Vaupés o Vichada, la red de Sanitas es 100% pública, pero en lugares como Bogotá es casi toda privada (98%).
Hay, sin embargo, quienes también reconocen algunas virtudes en la integración vertical. “Por ejemplo, reduce los conflictos entre aseguradores y prestadores. También reduce las asimetrías de información, lo cual es clave en todo sistema de aseguramiento, y ayuda a mitigar las ineficiencias, optimizando la prestación de los servicios”, dice Diego González, abogado y docente e investigador de la Universidad Externado.
Se refiere a algo simple: cuando una IPS está integrada a una EPS, los procesos entre ambas tienden a acortarse y facilitarse porque, por ejemplo, pueden compartir el mismo sistema de información, lo que puede ayudar a mejorar el tránsito del paciente. Por eso, la posibilidad de desintegrar esas estructuras verticales no solo plantea preguntas sobre la información de esas integraciones (en realidad qué tan integradas están las EPS), sino también inquietudes para los pacientes y posibles problemas jurídicos.
¿Expropiación?
La pregunta de qué va a pasar con las IPS que están integradas verticalmente a las hoy EPS puede tener varias respuestas, según el escenario en el que se plantee el futuro. El camino es relativamente fácil y despejado si una EPS, por ejemplo Sanitas, decide no convertirse en Gestora de Vida y dedicarse solo al sector de la prestación de servicios con los hospitales y clínicas que ya tiene bajo su propiedad. “Ambos negocios (ser prestador y ser Gestora) están pintando muy bien en la nueva reforma”, dice el profesor Jiménez. (Puede ver: Tribunal de Cundinamarca admite demanda de Minsalud contra EPS)
Se refiere a que si una EPS decide convertirse en Gestora, tendrá derecho, según el borrador del nuevo proyecto, a un mínimo del 5% de la UPC y a un 3% por incentivos, por hacer, en teoría, menos funciones de las que hoy tiene. Pero quedarse en el sector de los hospitales también tiene ventajas.
Como la reforma plantea que será la Adres (el banco de la salud) la que paga los servicios a través del giro directo (desembolsando hasta el 85% de la plata de forma anticipada y dejando solo el 15% para después de una auditoria a la factura), los hospitales y clínicas tendrían un flujo de dinero mucho más constante y seguro, superando justamente el problema que hoy sufren muchas IPS.
“Ambos son buenos negocios, pero ser Gestora sería, digamos, un poco más calmado que ser prestador, porque obviamente lo último implica manejar volúmenes de pacientes, presentar cuentas y gestionar un mayor personal”, agrega el investigador de la U. Tadeo Lozano.
Por eso, para una persona dentro del sector asegurador que prefiere no ser mencionada, las EPS menos integradas verticalmente podrían estar pensando en ser Gestoras, mientras que aquellas más integradas podrían considerar mejor opción quedarse como prestadoras.
Ahora, la situación se complica mucho más si una EPS muy integrada verticalmente decide convertirse en Gestora de Salud y Vida. “Podría venirse un conflicto de derechos patrimoniales”, dice Katherine Flórez Pinilla, PhD en derecho, magíster en Derecho Económico y Economista y quien ha escrito varios artículos sobre integración vertical. Se refiere a una inquietud que tienen todas las personas que consultamos: si, por ejemplo, Sanitas decide convertirse en Gestora, ¿el Estado obligará a sus propietarios, el grupo Keralty, a deshacerse de las clínicas y hospitales que tienen en mediana complejidad?
No sería la primera vez que ocurriera. En 2012, este periódico titulaba con “¿Llegó el fin de la integración vertical?” la noticia de que el Consejo de Estado ordenaba a Saludcoop deshacerse de activos por $350.000 millones. (Puede ver: Por primera vez, un paciente inició tratamiento genético para un tipo de anemia)
“Lo que implicaría eso es que las EPS tendrían que abrir cuentas y vender las participaciones accionarias que tengan unos y otros o que haya una liquidación. Eso es un problema jurídico porque la discusión entra a si el Estado está disponiendo de tu propiedad. No es expropiación, porque no tendría que ser el Estado el que las compra, pero sí es una venta forzosa: la orden es no tener participación en ninguna clínica, así que tienes que conseguir a quién vender”, dice el abogado Jiménez.
Por eso, de hecho, el borrador de reforma plantea dos años para ese proceso. “En ese tiempo, tendrían que decidir si van a vender esa propiedad, la van a entregar o si van a intentar hacer acuerdos cruzados”, agrega el profesor Jiménez. Es decir, una EPS conserva su red, pero en lugar de contratar directamente con ella, llega a un acuerdo con otra EPS para que esta última contrate dicha red. Ambas EPS acuerdan contratar mutuamente las redes de atención médica, para conservarlas y cumplir con la medida al mismo tiempo.
“Pero si eso se hace ordenadamente, es cartelización”, advierte el abogado. A lo que se refiere es a una práctica anticompetitiva en la que empresas independientes se coordinan para tomar ciertas acciones. En Colombia esto está penado por la Superintendencia de Industria y Comercio.
La discusión, ahora completamente en el campo político, podría tornarse en un debate jurídico y de derecho en un par de años, si la intención del Gobierno de prohibir la integración completamente en la mediana y alta complejidad sobrevive las discusiones en el Congreso. Precisamente, en esos debates se tendrán que detallar muchas cosas más. Por ejemplo, el borrador de proyecto no menciona nada de la integración vertical en la atención primaria, lo que, según las personas que consultamos, deja abierta la posibilidad a que las Gestoras de Vida sean dueñas de Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS).
“Eso de alguna manera tiene sentido. La mayor fuerza de la integración vertical de las EPS está ahí, o sea, ellas tienen centros de atención de primer nivel en la mayoría de los casos. Si se prohíbe eso, el Estado tendría que entrar a brindar la oferta de servicios, lo que es hoy imposible y sería muy grave en, por ejemplo, las ciudades”, dice el profesor Jiménez. Hay que recordar que hoy más del 70% de los hospitales y clínicas en Colombia son de naturaleza privada.
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