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Fue a los 15 años de edad que de pie frente a un espejo, María Camila , quien ahora tiene 19, se dio cuenta que existía una anomalía en uno de sus senos. Uno de ellos tenía un tamaño mucho mayor, además de la diferencia entre las formas de cada uno respecto al otro.
En algún momento pensó que era mejor esperar hasta que su pubertad terminara para alarmarse y así fue. Decidió continuar con su vida cotidiana, mientras se seguía preguntando el por qué de aquella desigualdad.
Al cumplir 18 tomó la decisión de hablar con su madre, pues el defecto que le atribuía a su desarrollo físico y hormonal incompleto en ese momento ya no era excusa válida.
Lo primero que hizo fue tomar el teléfono para pedir una cita a su Entidad Promotora de Salud (EPS) , Saludcoop. La Entidad la remitió a medicina general para hacer el diagnóstico correspondiente.
El médico, al observar de cerca sus senos y palparlos le ordenó un examen para medir los niveles de prolactina en la sangre, es decir, de la hormona que estimula el desarrollo y la producción de leche en las mujeres, y que en muchos casos puede ser la causante de tumores si funciona mal. Los resultados fueron clasificados entre los límites normales – 15 ng/Ml-
Así mismo, le ordenó una ecografía mamaria con el fin de descartar un quiste maligno, pero para su sorpresa y la de su madre, los resultados no arrojaron ninguna patología de este tipo. El estudio fue negativo para “masas sólidas o quísticas”, pero evidentemente, existía una “asimetría en las glándulas mamarias por mayor cantidad de tejido graso y fibroglandular en el seno derecho”.
Un mes después, María Camila volvió al consultorio con exámenes en mano esperando que el médico diera un diagnostico acertado. Sin embargo, ante los resultados considerados normales, este la envió a ginecología y obstetricia. La ginecóloga encargada le mandó una ecografía pélvica. Ésta también resultó normal.
Entonces, la especialista la remitió, como última instancia, a un profesional en cirugía plástica y estética , afirmando que padecía de una hipertrofia mamaria, razón por la cual era necesario, ante el descarte de un tumor o problemas hormonales y ginecológicos en su cuerpo, que la vieran en esa especialidad, ya que se trataba de una anomalía de tipo físico.
Fue el 23 de Mayo de 2010 cuando a María Camila se le diagnosticó una hipertrofia mamaria unilateral marcada del seno derecho- tres veces con respecto al izquierdo -que sólo era posible corregir con una cirugía plástica denominada mamoplastia de reducción. Pero todo cambió cuando el médico tratante argumentó que este era un procedimiento NO POS por ser de tipo netamente estético, lo que fue confirmado por la Junta Médica de Saludcoop.
En ese punto comenzó la ‘lucha’ de la paciente contra Saludcoop. Una batalla que ha librado durante casi un año para que la cirugía le sea autorizada, pues ella afirma que no se trata de un procedimiento estético, sino que además está perjudicando su salud mental y su desarrollo emocional, ya que padece desde hace ocho meses de un desorden alimenticio conocido como Anorexia Nerviosa causado por la propia inseguridad que genera en ella la percepción de su imagen y su autoestima, la asimetría.
Por lo tanto, asiste mensualmente a controles con siquiatría para que, con medicamentos – autorizados por el POS- nivelen su carga sicológica , pero, las terapias – elementales para el proceso de mejoría- no se contemplan en el sistema, por lo que su tratamiento no tendrá utilidad si no es integral.
Por esta razón, la paciente envió un derecho de petición a Saludcoop, que le respondió afirmando que la Mamoplastia de Reducción no se encontraba incluida en el POS, pero que la EPS, “conforme a las sentencias de la Corte Constitucional C-13 y C-34 de mayo de 2008, los Comités Técnicos científicos tendrán como finalidad el estudio de las solicitudes de servicios que llegare a requerir el usuario y que no se encuentren dentro de los servicios contemplados por el POS”.
Es decir, cuando María Camila tuviera en sus manos, además de las razones personales por las que necesitaba el procedimiento, las órdenes médicas y solicitudes de servicios direccionadas a la EPS, su petición sería tenida en cuenta, antes no. Esto como parte de una carrera de obstáculos de la EPS.
La paciente siguió las instrucciones de Saludcoop al pie de la letra y volvió a enviar el derecho de petición, esta vez con la totalidad de los documentos requeridos. Actualmente la petición se encuentra en proceso, mientras ella continúa esperando que la respuesta sea positiva, aunque no lo cree así, por lo que se está preparando para poner una acción de tutela a la Entidad para que el procedimiento quirúrgico le sea cubierto, al menos por el Fosyga.
Una carrera de obstáculos para llegar al objetivo: el procedimiento NO POS
Los resultados de una investigación de la Superintendencia de Industria y Comercio, revelados en mayo de este año, demuestran que las EPS afiliadas a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integra (Acemi ) – entre las que se encuentra Saludcoop- realizaron acuerdos para negar servicios de salud a los que, por ley, estaban obligadas y siguieron instrucciones dadas por Acemi con el fin de falsear la información suministrada al Ministerio de la Protección Social.
Debido a esto, el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga),- encargado de cubrir los costos de los medicamentos, procedimientos y tratamientos excluidos del POS – alertó que los cobros de las EPS a la Entidad eran exagerados, pues, el valor recobrado autorizado por acciones de tutela de los pacientes, subió de quinientos diecinueve mil veintiocho millones de pesos ($519.028.000.000) en 2006 a dos billones seis mil quinientos dieciséis millones de pesos ($2.006.510.000.000) en 2009; es decir, un incremento de 287% en cuatro años.1 Así mismo, el monto de los valores recobrados al Fosyga por la EPS agremiadas a Acemi se elevó de un 65% en el 2006 a un 90% en 2009, osea , un incremento del 38%. 2El sobrecosto en los medicamentos era evidente ; ¿El fin? El negocio de las EPS y Acemi , en el que engañaban al Estado y a los usuarios para apropiarse de dinero que no les correspondía.
Las medidas contra este ‘desfalco en la salud’ fueron tomadas por la Superintendencia de Industria y Comercio con la imposición de una multa máxima de mil millones de pesos a estas EPS y a Acemi , una multa de 300 salarios mínimos . Es decir, los 3’919.875 millones de pesos que recaudaron las EPS implicadas entre el 2006 y 2009 deberían destinarlos al pago de dichas sanciones.
Entonces, ¿Es posible que el caso de María Camila coincida con el negocio de Saludcoop? O ¿En realidad es un procedimiento NO POS?
Si se analizan las condiciones de los procedimientos incluidos en el POS, se encuentran los tratamientos quirúrgicos, en servicios de baja, mediana y alta complejidad; por lo que se podría ubicar a la Mamoplastia de Reducción dentro de estas condiciones.
Al dar una mirada más profunda al flujograma de procedimientos de Saludcoop , y en general el que manejan las EPS agremiadas a Acemi , el proceso para la autorización o no del procedimiento se encuentra en el paso 4, es decir, en el Mapipos,específicamente en el artículo 65. En este se definen las especificaciones para las intervenciones quirúrgicas de la mama mastectomía, o reducción o extirpación de la mama por cáncer mamario, extracción de nódulos mamarios y quistes. La reducción mamaria no está en el Mapipos y, por ende, se define como un procedimiento NO POS – esto según la EPS-. Pero el hecho de que el procedimiento no esté contemplado en el POS no significa que la salud mental de la paciente no sea una razón de peso para hacer una excepción, pues además de afectar su fisiología , lo hace con su mente.
María Camila tiene la seguridad que al realizársele la operación desaparecerían las inseguridades, su baja autoestima , las crisis de ansiedad y depresión y el tratamiento para la Anorexia Nerviosa que padece tendría mayor éxito: no volvería a sentir culpabilidad por comer y las consecuencias físicas como los mareos, desmayos , dolores de cabeza, falta de concentración, debilidad en las uñas, pérdida progresiva de cabello , palidez constante, bajas defensas y ausencia de la menstruación, serían parte del pasado.
Un caso extraño pero no único
El caso de María Camila no es único. Otras usuarias con enfermedades similares han acudido a medios legales para hacer valer sus derechos. Es el caso de La señora Rosalba Stella Henao Gaviria, quien interpuso una acción de tutela contra SaludCoop , quien sufría de hipetrofia mamaria bilateral , por lo que padecía cervicalgia y dorsalgia mecánica, así como dolores en su cuello, brazos y espalda, debido al excesivo tamaño de sus senos.
El proceso de la mujer contra su EPS duró cinco años, en los que, como María, accedió a todos los medios posibles para que la intervinieran quirúrgicamente, pues el gran peso de sus mamas le ocasionaba problemas de tipo físico y, por ende, una mala calidad de vida.
Ante la orden de la Corte Constitucional, la Entidad “solicitó desestimar las pretensiones de la demandante, por considerar que esa E.P.S. ha actuado de acuerdo a la ley, pues le ha suministrado a la señora Henao Gaviria toda la atención que ha requerido dentro del marco legal establecido por la Ley 100 de 1993. Agregó que el hecho que la paciente requiera un procedimiento no incluido en el P.O.S. escapa a su competencia, toda vez que es el Estado el que debe asumir esa responsabilidad”4. En pocas palabras la responsabilidad recayó en el Fosyga.
La Corte , además afirmó que “Una cirugía como la que demanda la actora (…), en principio, puede ser considerada como una “cirugía estética”… Sin embargo, en el caso concreto no tiene esta connotación, porque de los antecedentes que obran dentro del proceso se deduce claramente que la referida cirugía no la reclama la demandante con fines meramente estéticos, sino con el propósito de poner fin o mejorar a las graves dolencias que la afectan, tal como lo certifican los médicos tratantes.”
Finalmente, el procedimiento fue aprobado y Rosalba actualmente goza de una vida digna y con todos los derechos, que como persona y ciudadana merece. Ella logró sortear esta carrera de obstáculos y llegó a la meta de tener la posibilidad de vivir mejor y de que su derecho a la salud fuera reconocido por el Estado.
Por Ana Lucía Rey González, colaboradora de Soyperiodista.com