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Desde enero de 1994 se advirtió que el sistema de salud propuesto por Juan Luis Londoño, aprobado por el Congreso y contenido en la llamada Ley 100, sancionada por César Gaviria el 22 de diciembre del año anterior, respondía más a estructuras del sector económico, por el modelo de aseguramiento comercial delegado en los particulares, que a la salud como derecho fundamental de los ciudadanos, consagrado en la Constitución Política de 1991 (El Tiempo, 12 de enero de 1994).
Varios hechos derivados de ese enfoque han alimentado la narrativa histórica de la carencia del Estado en el cumplimiento del artículo 48, que define que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, el cual será prestado “bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad”.
La delegación del manejo de los recursos públicos de la salud a las EPS, desde el inicio, no correspondió a la reglamentación y vigilancia estatales, como es mandatorio en un Estado social de derecho, con proyectos de inversión del sector privado en organismos que corresponden a las funciones del Estado. Se especula que el capital de inversión de las EPS provino, en su mayoría, de los dineros públicos de las unidades de pago por capitación (UPC). En los sucesivos gobiernos después de 1994, las regulaciones para el manejo de los recursos propios de las EPS y los recursos públicos de la salud con destinación específica han sido ambiguas, acobardadas o inexistentes, permitiendo que las EPS asuman la posición dominante del sistema, cooptando a los funcionarios de los entes reguladores, manipulando las bases de datos de los afiliados, duplicándolos y registrando fallecidos, para aumentar el cobro al Estado por el número de afiliados (Libro verde, Academia Nacional de Medicina, 1998).
El empoderamiento de la gestión financiera condujo a que dichas empresas ejercieran la contención de gastos mediante la negación de servicios a la población afiliada. Las prácticas restrictivas de la competencia de las EPS asociadas a ACEMI condujeron a que la Superintendencia de Industria y Comercio les impusiera a 14 EPS y a ACEMI multas en cuantía de $16.984 millones en septiembre de 2011. Los delitos se enjuiciaron como tipificados del denominado cartel de las EPS.
En este modelo de salud de mercado, la negación de servicios sigue siendo el mayor incentivo de ganancia para los aseguradores, con artificios como el de que “no hay agenda”, cuando un afiliado solicita servicios de salud. Los informes de la Defensoría del Pueblo evidencian que año tras año se incrementan los guarismos de esta conducta criminal de los aseguradores contra la población. Entre enero y julio de 2021 se presentaron 250 tutelas diarias por vulneración al derecho a la salud de los ciudadanos (Defensoría del Pueblo, 14 de diciembre de 2021). El informe registra que el 65,7 % de las negaciones fueron por servicios y tecnologías incluidas en el POS, es decir, que las EPS estaban obligadas a brindar y aun así los negaron.
Ante la crisis permanente del sistema de salud, la sociedad civil representada por la Gran Junta Médica presentó una iniciativa de ley estatutaria, que dio origen a la Ley 1751 de 2015. La Sentencia C-312 de 2014 de la Corte Constitucional reconoció en el orden legislativo la fundamentalidad del derecho y procuró un viraje completo al modelo del aseguramiento vigente. Como un derecho fundamental no puede ser objeto de negocio en ningún país civilizado del mundo contemporáneo, no hay alternativa diferente para reformar la salud de los colombianos que la reglamentación de la ley estatutaria.
Desde hace tres años se ha adelantado la discusión acerca de la redacción de un proyecto que reglamente esta ley estatutaria, con participación de movimientos sociales por la salud, agremiaciones médicas y de pacientes, profesionales de la salud, instituciones académicas y la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760 —conocida como la supertutela de la salud—, entre otros actores igualmente representativos del sector, que han definido las generalidades del nuevo sistema de salud: público, descentralizado, con atención de los servicios de salud a cargo de entidades públicas, mixtas y privadas. No existirá la intermediación ni la administración privada del sistema, que es prohibida por la ley estatutaria (LES). El nuevo modelo estará cimentado sobre una estrategia de atención primaria integral en salud (art. 12, LES), con acceso universal, igualitario, no asociado a la capacidad de pago. Estará orientado tanto a la prestación integral de servicios (art. 8, LES), como también al control de los riesgos de la salud y la gestión de sus determinantes sociales, en el marco de una política pública transectorial (art. 9, LES).
Los determinantes sociales de la salud están contenidos en la Carta Internacional de Derechos, Observación 14 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) de la ONU, año 2000, e incluyen, entre otros, el acceso al agua potable, condiciones sanitarias adecuadas (disposición de excretas), seguridad alimentaria, vivienda digna, energía eléctrica, condiciones de trabajo dignas, seguras y sanas, acceso al transporte público, educación, recreación y medio ambiente sano.
Esta sería una plataforma extraordinaria para entusiasmar a los ciudadanos con la perspectiva de un nuevo país, pero hasta ahora los candidatos han ignorado la salud y solo el de la extrema izquierda, como ocurrió en 2018, menciona su fracasada experiencia en la Alcaldía de Bogotá.
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