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En mayo pasado la comisión séptima de la Cámara de Representantes aprobó el primero de cuatro debates necesarios de la cuestionada reforma a la salud. Ese inicio fue tortuoso para el gobierno y al final provocó el rompimiento del gobierno de unidad nacional y las mayorías plenas del gobierno en el congreso. El trámite en la comisión séptima solo pudo ser exitoso después de que el gobierno aseguró el apoyo de su propia bancada y de congresistas del Partido Liberal y de la U, con 14 votos a favor y 6 en contra. En contra votaron el partido Conservador, Cambio Radical y Centro Democrático. Superado el primer debate, la reforma pasó a la plenaria de la Cámara de Representantes, en donde el gobierno se sigue jugando su capital político.
El proyecto de reforma tiene tres puntos que transformarían estructuralmente el sistema de salud colombiano. Primero plantea la construcción de Centros de Atención Primaria (CAP) en aras, según el gobierno, de establecer un modelo “preventivo, predictivo y resolutivo” en la salud. Estos centros proporcionarían atención ambulatoria y servicios de urgencias, hospitalización, rehabilitación y exámenes de laboratorio, y también se centrarían en la medicina preventiva y predictiva. Los usuarios tendrían dos años para afiliarse al CAP más cercano de acuerdo con la delimitación de “territorios”.
Cada territorio, con un promedio de 25,000 personas, contaría con un equipo médico itinerante que visitaría de manera regular a las familias de la región. Según el gobierno, este modelo territorializado busca mejorar el acceso a la atención médica y adaptar los servicios a las necesidades específicas de cada comunidad.
En segundo lugar, la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES) desempeñaría un papel central en la ejecución de los recursos destinados a la Atención Primaria. Con giros directos mensuales a los prestadores de salud, ya sean públicos, privados o mixtos, el gobierno argumenta que se lograría agilizar y transparentar el flujo de recursos. Lo anterior implica la eliminación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y su transformación en Gestoras de Salud y Vida que deberán atender casos de mediana y alta complejidad. Además, los trabajadores de la salud se convertirían en servidores públicos y sería el Estado el que administraría los recursos del sistema de salud.
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En tercer lugar, las fuentes de financiación para la reforma contemplan recursos fiscales nacionales y territoriales: parafiscales de las cotizaciones y aportes al Sistema de Salud, así como también los aportes al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
El proyecto de ley no da claridad sobre el financiamiento de la reforma y su sostenibilidad es la mayor preocupación de los críticos. Otras críticas vienen de la responsabilidad en la gestión del riesgo, la ruta de la atención y el giro directo de los recursos de la ADRES para el pago por la prestación de servicios. A pesar de estas críticas, entre otras, el gobierno promovió que se continuara la discusión en la plenaria.
En la discusión del segundo debate en la plenaria de la Cámara de Representantes han sido aprobados muchos de los artículos menos controversiales. Entre el 9 y 10 de octubre se aprobaron, por bloques, 70 artículos, que corresponden a casi la mitad de todo el proyecto. Entre los artículos aprobados entraron temas del régimen laboral de los residentes y de algunos profesionales de la salud; algunos incentivos para el estudio de pregrado y posgrado en medicina; normas de política farmacéutica; participación ciudadana y social en el sistema, y funciones para la Superintendencia Nacional de Salud.
Otros artículos más controversiales avanzaron también en esa discusión. Entre ellos, se incluyeron artículos que modifican bases del sistema actual, como permitir nuevos usos de los recursos del régimen subsidiado. La creación de un nuevo fondo para catástrofes y epidemias levantó polémica por la falta de claridad sobre el origen de los recursos necesarios para este fondo. Adicionalmente, se planteó la creación de comités de autorregulación médica que le quitarían a las EPS la función de autorizar o denegar medicamentos o procedimientos formulados por el personal médico.
Entre el 14 y el 20 de noviembre se avanzó con la aprobación de otros artículos, incluyendo unos sobre el presupuesto de las Instituciones de Salud del Estado y sobre el Plan Nacional de Equipamiento en Salud, pero la mayor controversia se dio el 28 de noviembre con la aprobación de un artículo que permite que al menos 85% de los recursos del sistema sean girados directamente desde la ADRES a los prestadores de salud sin auditoría. Voces muy críticas denunciaron este artículo como un orangután de la reforma, que permite que los recursos se gasten sin control y que pone en riesgo inminente la sostenibilidad de todo el sistema de salud. Alejandro Gaviria, exministro de salud, anunció que este artículo llevaría a la quiebra la salud de los colombianos.
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Lo que falta para aprobar la reforma la salud
Algunos de los artículos más problemáticos, y los que más transforman estructuralmente la salud en Colombia, todavía están por aprobarse.
Primero, hay mucha controversia por la ruta de atención al paciente que se genera con la reforma. En el sistema actual las EPS dirigen al paciente desde su primera solicitud de atención, hacia la toma de muestras, procedimientos y especialistas. En la propuesta del nuevo sistema no es del todo claro esta ruta si bien se parte que la puerta de entrada son los Centros de Atención Primaria en Salud. Aquí no solamente es necesaria la claridad de esta ruta sino, que se garanticen la infraestructura y los mecanismos que lleven a que se logre la adecuada disponibilidad y coordinación entre los diferentes actores que deberían participar para que los pacientes tengan una respuesta efectiva.
Segundo, hay dudas muy serias sobre la sostenibilidad financiera del nuevo sistema. En este momento las EPS se encargan de la gestión del riesgo y tienen la función de administrar los recursos para la atención a partir de una suma de dinero (UPC) que reciben por cada afiliado. Parte de las preocupaciones están dadas frente a si los cambios propuestos por la reforma garantizan la suficiencia de estos recursos, corrigen prácticas financieras inapropiadas del actual sistema y no generan otras que pongan en peligro la sostenibilidad del sistema de salud.
Tercero, si bien se podría alcanzar un mayor nivel de consenso frente al el giro directo de recursos por las atenciones que hacen las instituciones prestadoras de servicios de salud, en lo que incluso ya hay avances normativos previos a esta propuesta de reforma, las preocupaciones están dadas no solo con la falta de auditoría sino con relación a las capacidades de la ADRES, incluyendo la disponibilidad de sistemas de información que permitan atender esta función una vez inicie a operar la reforma. El antecedente más reciente de problemas de gestión tiene es el manejo del SOAT, con el que quedan dudas sobre la real capacidad de esta entidad para atender de forma efectiva una operación más compleja.
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La reforma trae gastos adicionales como el fondo para epidemias o desastres, la necesidad de formación de grandes números de personal médico, y la creación de nueva infraestructura para la atención de pacientes en zonas remotas. A pesar de la necesidad de estas y otras inversiones que podría requerir la implementación de la reforma, una preocupación reiterada es que, a la fecha, el Ministerio de Hacienda no ha dado el aval financiero de la propuesta y no ha actualizado los primeros cálculos internos que daban cifras que para varios sectores resultaban poco factibles. El ministro de salud afirmó que el costo para el 2024 sería de un poco menos de un billón de pesos, pero muchos analistas afirmaron que sería mucho mayor y que no hay ingresos que cubran esos gastos.
A la reforma también le llueven críticas por la promesa de que esta va a eliminar los tiempos de espera para procedimientos y citas con especialistas médicos. Uno de los problemas del sistema actual es el bajo número de profesionales de la salud, incluyendo especialistas en ciertas áreas médicas, y la concentración de estos profesionales en las grandes ciudades, haciendo que el acceso a sus servicios en las zonas más remotas sea limitado. Sin embargo, la reforma no establece con claridad cómo se va a financiar la formación de un número significativo de profesionales de la salud o cómo se va a incentivar que estos dejen las ciudades para vivir en las zonas más remotas del país. Tampoco se establece cómo se garantiza la presencia y la operación de especialistas médicos en zonas donde hay poca demanda y no existe la infraestructura para realizar adecuadamente las intervenciones más complejas.
Por último, la reforma también es muy criticada por incluir asuntos que ya son viables sin necesidad de cambios en la ley. El modelo preventivo, por ejemplo, puede implementarse, siempre y cuando se planee adecuadamente y se asignen los recursos que lo sostengan. El presidente Petro recientemente publicó en la red X que ese fue un punto en la discusión con el expresidente Uribe. En su trino Petro aseguró que la Corte Constitucional se había pronunciado en contra de los decretos para implementar el modelo preventivo en la Guajira, pero omitió que la Corte no se opuso a que existieran decretos sobre temas de salud en ese departamento, sino a que el gobierno los expidió dentro del marco de una declaración de emergencia que no fue hallada acorde a la constitución.
Otro llamado de atención ha estado vinculado a que la atención del Ministerio de Salud ha estado concentrada especialmente al trámite de la reforma, mientras la atención a otros temas importantes se ha descuidado, incluyendo la implementación del Plan Decenal de Salud Pública, que requiere una atención pronta considerando que es un instrumento de política pública fundamental para la gestión con de los nuevos gobiernos locales.
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Y si se aprueba, ¿qué sigue?
Si la Cámara de Representantes logra aprobar el proyecto completo, con las modificaciones que considere, el proyecto todavía está lejos de convertirse en realidad. Para seguir su trámite en el congreso el proyecto pasaría a la comisión séptima del Senado, en donde no tiene garantizada su aprobación, y solo tras un exitoso debate ahí pasaría a la plenaria del Senado. Con la composición actual del Senado, y con su presidencia fuera del control del gobierno, las probabilidades de que se apruebe como quiere el gobierno son más bajas que en la Cámara. En caso de aprobarse un texto diferente tendría que pasar posteriormente a una conciliación entre Senado y Cámara. Con el panorama político actual es una tarea difícil lograr que se apruebe la reforma en su versión actual.
Y al final de todo el trámite en el congreso, incluso si se lograra aprobar, sigue la revisión de la Corte Constitucional. Recordemos que este proyecto fue radicado en la comisión séptima de la cámara en medio de sesiones extraordinarias en febrero de 2023, lo que causó un debate sobre si se estaba incumpliendo la Constitución. De acuerdo con nuestra carta magna, cualquier modificación de un derecho fundamental o de su protección tiene que ir a la comisión primera (de temas constitucionales), debe tramitarse como ley estatutaria y no puede ser introducida en sesiones extraordinarias.
El gobierno afirma que esta reforma solo desarrolla la ley estatutaria 1751 de 2015, pero algunos analistas jurídicos consideran que se transforma el sistema de salud de manera fundamental, por lo que se toca el derecho a la salud y su protección. La Corte Constitucional podría tumbar toda la reforma solo por considerar que se incumplió este requisito o estudiar uno a uno los artículos y pronunciarse a favor o en contra del contenido de la reforma. La Corte ya ha mostrado independencia del gobierno Petro y voluntad para fallar en casos centrales para el gobierno, como fue el declarar inconstitucional la emergencia en la Guajira y los decretos expedidos por el gobierno. El mismo presidente reconoció en su cuenta de X que la declaratoria de inconstitucionalidad es una posibilidad real, frente a lo que prometió presentar de nuevo la reforma. Con el trámite complicado en la Cámara, el potencial bloqueo en el Senado, y la revisión nada fácil en la Corte Constitucional, el futuro de la reforma está en veremos.
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Para el gobierno esta reforma traería un nuevo sistema basado en la prevención y solucionaría los problemas asociados a recursos que tienen hoy las EPS. Para los críticos, la reforma acaba con la sostenibilidad de un sistema que ha mejorado muchísimo desde que reemplazó el sistema público anterior, entrega la salud a los políticos mientras que acaba con la gestión de riesgo y otras ventajas de las EPS, y no resuelve los problemas de cobertura en áreas remotas y de calidad de la salud de los colombianos.
Durante el trámite de esta bandera del gobierno y su fuerte rechazo por sectores independientes y de la oposición, hay un costo que no deja de ser importante y que está vinculado a la incertidumbre que todo el trámite está generando en todos los actores del sistema, incluyendo a la ciudadanía y en particular a quienes hoy requieren o reciben tratamientos, que de suspenderse se pone en peligro su vida. De la misma forma, si no se logra avanzar en un suficiente consenso y condiciones para la implementación, los efectos también podrían ser nocivos. Todo esto llama a la responsabilidad de todas las partes involucradas frente a la necesidad de una reforma que atienda los problemas del sistema, al tiempo que mantenga los logros que este ha tenido en los últimos 30 años.
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