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Durante la pandemia de covid-19, las instituciones de salud fueron sometidas a una gran presión. Hubo escasez de personal, cierre de servicios no esenciales, reubicación de médicos y aumento de camas de cuidados intensivos, a donde ingresaron adultos que requirieron asistencia respiratoria mecánica invasiva. Para preservar su vida, los doctores tuvieron que sustituir la función ventilatoria de sus cuerpos mediante un tubo que conectaba sus pulmones con un ventilador mecánico. Aunque fue necesario y salvó miles de vidas, implicó muchos riesgos. Entre ellos, uno quizá poco conocido por la gente y llamado K. pneumoniae.
La Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) es una bacteria conocida por estar en entornos hospitalarios y en pacientes que requieren ventilación mecánica, es decir, en personas cuyo sistema inmune ya está débil. En estos pacientes, la bacteria puede causar infecciones graves como neumonía, del tracto urinario, sepsis y meningitis. K. pneumoniae ha sido particularmente estudiada debido a su capacidad para desarrollar resistencia a los antibióticos, lo cual es una preocupación constante para la Organización Mundial de la Salud (OMS). Según ese organismo, la capacidad de K. pneumoniae y otras bacterias y microorganismos para resistir a los antibióticos que deberían combatirlas, es una de las diez principales amenazas de salud pública a las que se enfrenta la humanidad. (Vea: Se calienta la reforma a la salud: ya están listos 4 proyectos)
Esa resistencia puede surgir debido a varias causas. Puede ser un fenómeno que aparece de forma natural. Los organismos resistentes a los antimicrobianos (antibióticos y otros medicamentos diseñados para matarlos o inhibir su crecimiento), están presentes en las personas y pueden evolucionar con el tiempo. Sin embargo, esa resistencia se ha estado acelerando en los últimos años. El uso excesivo e inadecuado de los antibióticos y el uso de prácticas deficientes de control en los entornos hospitalarios son dos de los principales factores que han acelerado esa resistencia, según la OMS. Durante la pandemia, y debido precisamente a la gran emergencia sanitaria que significó, ambos escenarios se vieron potenciados.
Por ejemplo, una investigación publicada en la revista Biomédica, una de las más importantes en salud en Colombia, y liderada por la doctora colombiana María Virginia Villegas, reseña que se ha evidenciado que, al comienzo de la pandemia, entre el 75 y el 95 % de los pacientes con covid-19 recibió antibióticos, a pesar de que menos del 15 % presentaba coinfección bacteriana. Además, dice el estudio, también se reportó globalmente el incremento del uso empírico (no recetado) de antibióticos en pacientes con coronavirus
Esto ha generado en la OMS y en algunos investigadores como Villegas una pregunta: ¿pudo la pandemia causar un aumento de la resistencia antimicrobiana en los hospitales y clínicas?
La pandemia y la resistencia antimicrobiana
Colombia es un país vulnerable a la resistencia antimicrobiana. Así lo señala Villegas, que es la científica líder del Grupo de Resistencia Bacteriana y Epidemiología Hospitalaria (RAEH), de la Universidad del Bosque, en la ciudad de Bogotá. Desde 2017, investigan este fenómeno, brindando información a una red hospitalaria compuesta por 34 centros de salud, públicos y privados, en 14 ciudades de Colombia.
A cada una envían un reporte detallado cada seis meses de las 5 bacterias más frecuentes en sus salas de hospitalización y UCI, en donde están las personas con sistemas inmunes más débiles, quienes son justamente los pacientes con mayor riesgo frente a este tipo de bacterias.
“Quisimos estudiar lo que ha pasado en el período entre 2018 y 2021. Sobre todo porque nos muestra un panorama antes y durante la pandemia por el covid-19, que comenzó en 2020″, dice Villegas. En diciembre de 2023, entonces, publicaron en la revista científica colombiana Biomedica, del Instituto Nacional de Salud, un panorama del comportamiento de la resistencia antimicrobiana en los microorganismos más frecuentes en veinte hospitales colombianos durante esos cuatro años. Estas instituciones enviaron al laboratorio muestras de sangre, orina, tejidos blandos y piel de sus pacientes.
Usando un sistema de la OMS llamado WHONET, “que nos da la alerta de que la bacteria está ahí y de que es una potencial amenaza para el paciente”, explica Villegas, los investigadores detectaron y realizaron el perfil de resistencia de los 10 microorganismos más frecuentes. Entre ellos, está la K. pneumoniae, con la que comenzamos este artículo, pero también otras como la Escherichia coli (E. coli), Staphylococcus aureus (S. aureus), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis), Enterobacter cloacae complex, y patógenos fúngicos como Candida albicans y bacterias como Serratia marcescens. Todos están asociados, tanto en Colombia como en el mundo, a una resistencia a los antibióticos. (Vea: Se espera aumento de enfermedades respiratorias en Colombia)
Por ejemplo, la resistencia de la E. coli a las fluoroquinolonas, antibióticos utilizados en el tratamiento de las infecciones urinarias, está muy generalizada. En Colombia, diagnosticó el estudio de Villegas, tanto en las UCI como en salas de hospitalización, la E. Coli mostró una mayor resistencia a un antibiótico llamado ciprofloxacina, con una tasa de 37 % y 36,5 %, respectivamente.
De acuerdo con el análisis de Villegas, no se encontró un aumento estadísticamente significativos en la resistencia antimicrobiana de nueve de estos microorganismos durante el período de estudio de la investigación. La historia, sin embargo, fue distinta para la bacteria Pseudomonas aeruginosa.
En las UCI, este microorganismo es conocido por su capacidad para infectar a pacientes que están utilizando dispositivos médicos invasivos, como tubos endotraqueales y ventiladores mecánicos, que se conectan a través de la vía oral o nasal. “Para P. aeruginosa tenemos menos opciones de antibióticos. Además, la infección también puede suceder a través de dispositivos como sondas y catéteres que van a las venas centrales, o dispositivos respiratorios como tal”, explica Villegas.
En la unidad de cuidados intensivos de adultos, otros estudios identificaron para el periodo 2012-2014, tasas de resistencia de esta bacteria a carbapenémicos (un grupo de antibióticos) que oscilaban entre el 25,2 y el 28,7 %, y entre el 19,5 y el 23,3 %, en las salas de hospitalización general. En la investigación recién publicada, Villegas y el equipo encontró rangos superiores: la resistencia de P. aeruginosa fue del 29,2 % contra el antibiótico imipenem y del 24,5 % contra el meropenem en las unidades de cuidados intensivos; y en las salas de hospitalización general, fue de 24,7 y 20,2 %, respectivamente, “observándose un aumento estadísticamente significativo en ambos lugares”.
Si bien el comportamiento del resto de bacterias no mostró grandes cambios, esto, explica Villegas, se puede deber, en primer lugar, a la amplitud de la muestra que utilizó el estudio (61.184 aislamientos en las salas de hospitalización general y 32.523 aislamientos en la unidad de cuidados intensivos de adultos). Además, agrega la investigadora, las instituciones de salud que hicieron parte del estudio tenían diversos niveles de complejidad. “Aquellos con la capacidad más alta presentaron una resistencia alta, y eso nos pareció sumamente preocupante en un contexto como el de nuestro país”.
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La investigación ayudó a dar un panorama más claro de este fenómeno en Colombia. Por ejemplo, entre el 2018 y el 2019, la bacteria Escherichia coli fue la principal causa de infecciones en la unidad de cuidados intensivos, pero entre el 2020 y el 2021, Klebsiella pneumoniae pasó al primer lugar. “Estos hallazgos concuerdan con lo reportado en otros países, donde K. pneumoniae se convirtió en el principal agente etiológico en la unidad de cuidados intensivos de adultos debido al aumento de neumonías asociadas con el respirador en pacientes con la covid-19″, dice el estudio, que recuerda que hasta el 80 % de los adultos con covid-19 que ingresó a cuidados intensivos, requirió asistencia respiratoria mecánica invasiva, un factor de riesgo importante para estas bacterias.
Si durante la pandemia aumentó el uso de antibióticos y los hospitales se vieron saturados, ¿por qué la investigación no revela un aumento generalizado de resistencia en estas bacterias? La investigación señala que podría deberse a varios factores asociados con el manejo de estos pacientes, como el incremento en las medidas de control de infecciones implementadas para proteger al personal de salud, que incluían lavado de manos, uso de elementos de protección personal, y mayor desinfección y limpieza en el ambiente hospitalario. Y aunque Villegas no abordó lo sucedido después de 2021, recuerda que otra investigación del INS publicada en 2022 demostró que las bacterias ya tienen más de una enzima (moléculas capaces de desactivar o degradar ciertos tipos de antibióticos).
Esto es un problema, agrega la investigadora, porque implica que para tratar esas bacterias resistentes, hay que usar antibióticos en combinación. Todo esto se traduce, dice, en que cada vez pueda ser más difícil tener acceso a medicamentos para tratarlas. “Como las drogas de última generación dejan de funcionar, los centros de salud deben buscar otras alternativas que, en muchas ocasiones, son demasiado costosas. Eso se convierte en una barrera directa para que los pacientes obtengan tratamiento. Sin contar que es difícil que el Invima apruebe nuevas medicaciones, lo que hace que algunos laboratorios no presenten papeles para obtenerlas”, cuenta la doctora colombiana.
Ante este panorama, ¿qué pueden hacer los centros de salud? Villegas menciona que es clave que los hospitales sigan investigando los cambios en la resistencia. Su estudio evidenció la importancia de dos mecanismos: en primer lugar, la existencia de un comité de infecciones, compuesto, en la mayoría de los casos, por la enfermera jefe, sus auxiliares y un epidemiólogo. Este grupo se encarga de generar protocolos para que el personal de salud cumpla con la higiene adecuada a la hora de tratar pacientes.
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En segundo lugar, la investigación resalta la necesidad de que los centros de salud tengan un Programa de Optimización de Uso de Antimicrobianos (PROA), otro equipo que se cerciora de que los médicos están usando los antibióticos adecuados en las cantidades correspondientes, porque los excesos generan resistencia. “Cada hospital debería tener una guía de antibióticos individualizada, porque cada uno puede tener bacterias muy diferentes, pero no todos cuentan con los recursos suficientes para realizar las actualizaciones de manera periódica, y eso, en últimas, es el verdadero problema, porque compromete la calidad de vida de los pacientes”, dice Villegas.
Para enfrentar este problema, la Organización Mundial de la Salud ha resaltado la necesidad de contar con nuevos antibióticos. “La línea de desarrollo clínico de nuevos antimicrobianos está agotada. En 2019, la OMS determinó que había 32 antibióticos en fase de desarrollo clínico capaces de combatir los patógenos de la lista de patógenos prioritarios de la OMS, de los que solo seis se clasificaron como innovadores”, advierte el organismo. Es más: agrega que “la falta de acceso a antimicrobianos de calidad sigue siendo un gran problema. La escasez de antibióticos afecta a países de todos los niveles de desarrollo y especialmente a sus sistemas de atención de salud”.
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Por Luisa Fernanda Orozco
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