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Una de las cosas que más angustiaba a mi mamá, durante los últimos años en que cuidó a mi abuela, era la posibilidad de una caída. Mi abuela siempre fue una mujer delgada, de esas que vivieron a punta de tinto y cigarrillo, y cuyo peso nunca mejoró, pese a los frascos de alimentación complementaria que le recetaban los médicos. Mi mamá sabía que una caída podía terminar en fractura y repetía, casi como una certeza, que “de eso pocos salen”.
Tenía razón. Adriana Medina Orjuela es una de las endocrinólogas del país que más ha estudiado y tratado las fracturas. En Colombia, dice, la tasa anual es de alrededor de 276 fracturas por cada 100.000 habitantes mayores de 50 años; que, “si no es la más alta de Latinoamérica, está muy cerca de serlo”.
Algunas de esas fracturas, como la de cadera, tienen una mortalidad hospitalaria que puede llegar a ser del 30% o más en el primer año después del evento. Es decir, una caída puede ser el inicio de un deterioro acelerado, de pérdida de independencia y, en cerca de 3 de cada 10 casos, de muerte.
Para que dimensionemos esa cifra, Medina, que es además presidenta de Endimet 2026, uno de los encuentros más importantes de endocrinología en América Latina organizado por la Asociación Colombiana de Endocrinología, que se desarrolló hace unos pocos días en Cartagena, explica que el riesgo de morir en el año siguiente a una fractura de cadera puede ser comparable, e incluso en algunos casos mayor, que el de un infarto.
La mayoría de estas fracturas en Colombia se concentran, además de la cadera, en el antebrazo distal (la muñeca), el húmero o las vértebras, que son típicas, dice Medina, de la osteoporosis. Curiosamente, cuando los médicos revisan el SISPRO, que es la herramienta del sistema de salud para recolectar y cruzar información sobre diagnósticos, atenciones y tratamientos, encuentran un desfase: hay muchas más fracturas que diagnósticos formales de osteoporosis.
“En eso último, nos sale una tasa de 0.2 por 100.000 habitantes. Es imposible”, dice Medina. ¿Entonces, qué pasa? “Que no la estamos diagnosticando. Si lo estuviéramos haciendo, es posible que la osteoporosis estuviera entre las tres principales causas de muerte, quizá al lado de las enfermedades isquémicas (del corazón)”.
¿Por qué no la detectamos pronto?
Hace unos años, investigadores como Santiago Bernal Macías, de la Pontificia Universidad Javeriana, intentaron ponerle número a la osteoporosis en Colombia entre 2012 y 2018. Revisaron miles de registros del SISPRO y, usando los códigos del manual internacional de enfermedades asociados a este diagnóstico, identificaron 249.803 personas mayores de 50 años con osteoporosis.
La cifra, sin embargo, se queda lejos de la realidad. Es apenas una quinta parte de lo que estima la International Osteoporosis Foundation, una organización global que investiga la enfermedad y promueve su identificación, que calcula que en Colombia, solo entre las mujeres, podría haber alrededor de 1.423.559 con la enfermedad.
“Existe un gran subregistro, debido a que muchas de las fracturas por fragilidad no reciben actualmente el diagnóstico y el tratamiento adecuado”, señala Bernal. En general, las fracturas pueden dividirse en dos grandes grupos: por traumatismo y por fragilidad. En las primeras, el hueso está sano y se rompe ante un impacto que difícilmente podría resistir, como un siniestro vial, una caída desde altas altura o un golpe deportivo fuerte.
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Las de fragilidad son otra historia. Ocurren cuando el hueso ya está debilitado por condiciones como la osteoporosis o la osteopenia, que es una disminución de la densidad mineral ósea que aún no alcanza el umbral de osteoporosis, pero ya indica pérdida de resistencia. En estos casos, basta una caída leve, incluso desde la propia altura, para que el hueso se fracture. Por eso, los médicos dicen que se deben leer como “un evento centinela”: una señal de que el sistema óseo está comprometido y de que el riesgo de una segunda fractura, a veces más grave, como la de cadera, es alto y cercano.
El problema, dice Andrés Felipe Coy, endocrinólogo internista de la Fundación Santa Fe de Bogotá y quien ha investigado el tema, es que en Colombia las fracturas por fragilidad se tratan como eventos aislados. “Cuando llega la fractura, lo que hacemos es resolverla con yeso, cirugía y ya. Y nos olvidamos de ese segundo paso que es diagnosticar y buscar la prevención de la segunda fractura”.
Por eso, Coy se hizo una pregunta bastante peculiar: ¿por qué es útil el tamizaje en osteoporosis? La importancia de tamizar, es decir, de buscar la enfermedad antes de que dé síntomas o cause una complicación, no se discute en condiciones como el cáncer o la enfermedad cardiovascular, por ejemplo.
Pero la osteoporosis, antes de la primera fractura, no duele. La pérdida de densidad ósea, es decir, la disminución de la cantidad y la calidad del tejido que le da resistencia al hueso, ocurre de manera silenciosa. Cualquiera puede desarrollarla, pero es mucho más frecuente en mujeres (cerca de cuatro veces más que en hombres), en gran parte, por la caída de los niveles de estrógeno tras la menopausia. Esta hormona cumple un papel muy importante en la formación y el mantenimiento del hueso, y su disminución acelera la pérdida de masa ósea. A eso se suman otros factores, como la falta de actividad física, una ingesta insuficiente de nutrientes o ciertas condiciones de salud que limitan la formación de hueso desde etapas tempranas de la vida y que afectan igual a los hombres.
En todos los casos, es un proceso que ocurre en el interior del hueso, sostenido y sin señales claras. No duele, no limita y no obliga a consultar. Por eso, muchas veces, la primera manifestación no es un síntoma sino la fractura. Y para cuando ocurre, el deterioro ya lleva años avanzando. De ahí, la importancia de tamizar. Debería ser relativamente sencillo, zanja Bernal: si “tiene más de 60 años, tiene que tener una densitometría al menos una vez cada dos años”, que son estudios de imagen que miden la densidad mineral ósea, usualmente en cadera y columna, y permiten detectar de manera temprana la pérdida de masa ósea antes de que aparezca una fractura.
Incluso, explica Coy, antes de la densitometría, hay herramientas como el FRAX, un calculador gratuito que, con unos pocos datos del paciente, permite que el médico pueda estimar aproximadamente el riesgo de fractura. Edad, sexo, antecedentes familiares, tabaquismo, consumo de alcohol o el uso de ciertos medicamentos son suficientes para tener esa primera aproximación.
Entonces, si es sencillo tamizar, ¿por qué tardamos? “Es falta de conocimiento de los médicos sobre la enfermedad. Desde el punto de vista de los pacientes, hay miedo por recibir el diagnóstico y pueden tener algo de desconfianza con el tratamiento de una enfermedad que no duele”, responde Coy.
Según el especialista, para prevenir una fractura osteoporótica hay que evaluar a unas 247 personas, y para evitar una fractura de cadera, a 272. En comparación, en cáncer de mama se necesitan cerca de 10.000 mujeres seguidas durante años para prevenir una muerte, y en cáncer colorrectal entre 377 y 864 personas, según la prueba utilizada.
La comparación, dice Coy, no busca jerarquizar enfermedades, pero sí evidenciar algo más básico: que el tamizaje en osteoporosis, que debe ser más frecuente en mayores de 60 años, es eficiente y, aún así, sigue siendo poco utilizado. Se espera que en 2035 el 19,2% de los colombianos tenga más de esa edad y que en 2050 esa proporción llegue al 25,9%,
Hacia el futuro, algo más grande
Hace poco, la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo convocó a un grupo de especialistas en geriatría, endocrinología, reumatología, medicina familiar, ortopedia, fisiatría, medicina deportiva y ginecología, con representantes de distintas regiones del país e, incluso, de pacientes, para construir una nueva guía de práctica clínica, que oriente acerca de cuándo sospechar la enfermedad, a quién estudiar, cómo tratarla y cómo hacer seguimiento a los pacientes.
Como primera autora de la guía, se encuentra Geraldine Altamar-Canales, de la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle. Ella y sus colegas concluyen que hoy “la osteoporosis no es prioridad en salud pública y no hay programas estructurados de prevención primaria, ni registros nacionales”, a pesar de que una fractura le cuesta mucho al sistema.
En 2015, se estimó el costo directo de fractura de cadera en USD 4.428 (unos COP 15 millones al cambio de hoy), USD 5.855 para la fractura vertebral quirúrgica (COP 20 millones de hoy) y USD 1.196 para la de radio distal, lo que hoy representaría poco más de COP 4 millones, “costos que aumentan con hospitalizaciones, cirugías, atención domiciliaria y discapacidad, lo que supone una importante carga económica para el sistema de salud”, dice Altamar.
En la guía, concluyen que el manejo no depende de una sola intervención, sino de un enfoque combinado. Desde lo básico, como asegurar una ingesta adecuada de calcio (alrededor de 1.200 mg al día) y vitamina D, hasta intervenciones más estructuradas como el ejercicio regular, al menos tres veces por semana, enfocado en fuerza, equilibrio y flexibilidad. Cuando el riesgo de fractura es alto, dicen, el tratamiento farmacológico deja de ser opcional. Medicamentos como los bifosfonatos o el denosumab han mostrado no solo mejorar la densidad ósea, sino reducir el riesgo de fracturas, incluso de cadera. La guía señala que lo más importante es intervenir antes de la fractura y sostener el tratamiento en el tiempo.
Volviendo a la nutrición, por ejemplo, Milena Lima de Moraes, nutricionista e investigadora de la Universidad Nacional de Colombia, dice que es clave asegurar una ingesta de proteína de, al menos, 1,2 gramos por kilo al día, mantener niveles adecuados de vitamina D, consumir entre 500 mg y 600 mg de calcio al día y, en algunos casos, considerar el consumo de creatina (entre 3 y 5 gramos diarios). Todo esto se puede garantizar con decisiones cotidianas como tomar un vaso de leche, que aporta cerca de 300 mg de calcio; un yogur, que puede aportar otros 200 a 300 mg, y una porción de queso, que suma fácilmente una parte importante del resto. En proteína, una pechuga de pollo, dos huevos o una taza de lentejas cumpliría la meta diaria.
En cuanto a la vitamina D, el Sol sigue siendo la principal fuente. Exposiciones cortas, de unos 10 a 15 minutos, varias veces por semana, con brazos o piernas descubiertos, suelen ser suficientes para producirla. Algunas guías internacionales sugieren que el cuerpo necesita al menos 800 unidades internacionales de vitamina D al día, lo que se podría conseguir con el Sol. Pescados grasos como el salmón o la sardina, yemas de huevo, hígado y alimentos fortificados como la leche o algunos cereales también pueden aportar vitamina D en Colombia. Y en algunos casos, especialmente en adultos mayores, puede ser necesario complementarla con suplementos como la creatina.
Otro punto clave es reducir el riesgo de caídas. “Un profesor mío me enseñó una cosa muy anecdótica y es que hay una cirugía que previene el riesgo de fracturas: la cirugía de cataratas. Si usted ve bien, usted no se tropieza, por lo tanto no se va a caer”, dice Bernal. Lo mismo ocurre, agrega Bernal, con el sistema auditivo: prevenir o tratar a tiempo problemas de vértigo puede hacer la diferencia, pues es allí donde el cuerpo precisamente regula el equilibrio y la orientación en el espacio.
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