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Hoy comenzaron las extras que el Gobierno convocó exclusivamente en la Cámara de Representantes para discutir y aprobar en segundo debate la reforma a la salud. En las últimas horas, el Ministerio del Interior logró evitar lo que hubiese sido una amarga derrota: un sector de congresistas de la oposición y la independencia intentó votar una proposición que pedía que la reforma a la salud se discutiera en la próxima legislatura, en sesiones ordinarias, lo que habría significado, en la práctica, derogar el llamado a convocatoria de extras del Gobierno. La proposición fue negada finalmente por la mayoría de la plenaria.
Si bien fracasó, dicho intento es una buena muestra del ambiente que rodea esta discusión. Los congresistas han señalado al ejecutivo de querer “pupitrear” la reforma en tres días (lo que duran las extras), sin lo que consideran es el tiempo necesario para dar una discusión en profundidad. No son los únicos que así lo creen. La Asociación Colombiana de Sociedades Científicas le pidió al Congreso suspender la discusión del proyecto por lo que queda del año 2024 y abrir, nuevamente, una serie de mesas técnicas el siguiente año.
Para el Gobierno, sin embargo, ha habido suficiente discusión y los intentos por seguir aplazando el debate son, en opinión del ministro del Interior, Juan Fernando Cristo, una forma de torpedear la reforma. “Me llama mucho la atención el argumento que escucho una y otra vez de los sectores de oposición que se preguntan cuál es el afán, como si el proyecto se hubiera presentado hace dos meses”, respondió Cristo este lunes en la Cámara. “Para nadie es un secreto que la salud está en crisis en Colombia. ¿Ustedes creen que el sistema de salud se merece seguir prolongando esta situación sin tomar una decisión definitiva?”, preguntó el ministro.
El momento en el que se llega a esta discusión también añade ingredientes especiales. Diciembre es un mes especialmente importante para el sistema de salud en Colombia. Los diferentes actores, entre ellos, los hospitales, clínicas y las EPS, comienzan a hacer los cálculos de cierre financiero de año, lo que además permite las proyecciones a futuro. Hace un par de semanas, explicábamos en esta nota que se estima que el sistema de salud va a cerrar este año con un hueco de más de $9 billones. Y esa cifra se refiere solo a las deudas de 2024; no a lo que el sistema debe de años anteriores, que podría ser de $11 a $25 billones.
Adicional al cierre de año, el Ministerio de Salud debe informar del aumento para 2025 de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es, básicamente, la plata que el Estado le gira a las EPS por cada afiliado. Sectorial, una firma que analiza periódicamente el estado financiero del sistema de salud, entre otros, estima, preliminarmente, que la UPC para 2025 debería ajustarse en un 18 %. Otros gremios como la ANIF y Afidro son un poco más conservadores y sugieren un aumento del 16,4 %, pero todos concuerdan en que tiene que ser mucho más que la inflación, que este año, según el Banco de la República, cerrará alrededor del 5%.
Por todas estas razones, lo que pase en los siguientes tres días en la Cámara de Representantes será clave para el comienzo del sistema de salud en 2025. ¿Cuáles son las claves de la reforma que se está discutiendo?
El futuro de las EPS
La ponencia para el segundo debate consta de 62 artículos y busca transformar el sistema de salud en Colombia. Un aspecto que ha sido clave durante estos meses y lo seguirá siendo el próximo año, es el futuro de las EPS. Como ya se ha explicado en el pasado, las EPS que quieran continuar en el sistema de salud tendrán que transformarse en Gestoras de Salud y Vida. Las EPS que elijan transformarse, deberán presentar un plan de saneamiento financiero que garantice el pago de sus deudas en un plazo máximo de 18 meses.
Por el contrario, las que decidan no continuar en el futuro sistema de salud que propone la reforma, también deberán presentar un plan de retiro que contemple el pago de todas sus obligaciones, pero en un plazo un poco mayor, de máximo de 24 meses. Si una EPS no manifiesta su intención de salir o quedarse en el sistema, se iniciará automáticamente un proceso de retiro supervisado por la Superintendencia Nacional de Salud.
Las EPS que decidan quedarse, lo harán con reglas muy distintas a las que conocen hoy. Dos puntos son fundamentales. En primer lugar, las EPS pierden el control directo sobre los recursos económicos del sistema.
Hoy, lo que sucede es que el Estado gira los recursos de la UPC a las EPS que, a su vez, contratan, supervisan y pagan los servicios a los hospitales y clínicas, que son los que atienden a los afiliados. En el nuevo sistema de salud, las EPS no podrían ordenar gastos, es decir, no reciben los dineros de la UPC y no pagan a los hospitales y clínicas, que recibirían los recursos directamente de la Adres (el llamado banco de la salud).
Las EPS también pierden la autonomía en la contratación de los hospitales y clínicas. El articulado dice que esa contratación (que se conoce como conformación de las redes en el sistema) se hará en un trabajo conjunto entre las secretarías distritales y las Gestoras de Vida y Salud. ¿Cómo se haría esa contratación?
¿Cómo se organizaría el sistema?
El sistema se organizaría en dos niveles. Un nivel primario, centrado en los Centros de Atención Primaria en Salud. Estas entidades serían las responsables por la salud de un espacio-población, es decir, de la población que vive en un territorio. Funcionarían como puerta de entrada al sistema. Todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos al CAPS de su preferencia en función del municipio o distrito de residencia.
Después de ese nivel primario, habrá un nivel complementario, centrado en la atención de mediana y alta complejidad. Se trata, en términos simples, de instituciones como clínicas y hospitales que prestan servicios especializados para la atención de enfermedades, ya sea de forma ambulatoria o intrahospitalario. Se acude a estas cuando los requerimientos de la atención sobrepasan la competencia de los CAPS.
En ambos niveles, las Secretarías de Salud distritales y departamentales, conjuntamente con las Gestoras, firmarán lo que la reforma llama convenio de desempeño con las instituciones prestadoras. Dichos convenios se harán “de acuerdo con el régimen de tarifas y formas de pago definido, así como los compromisos de resultados en salud, gestión de calidad y desempeño institucional”, se puede leer.
Las Gestoras tendrían las siguientes funciones:
- Analizar cómo organizar las redes de prestadores junto con las secretarías de salud.
- Colaborar en la planificación estratégica de la salud.
- Establecer planes de intervención para mejorar los servicios.
- Monitorear el funcionamiento de estas redes.
- Entregar informes periódicos sobre sus actividades.
En cuanto a la operación de las redes, sus funciones incluirán:
- Establecer, junto a las secretarías de salud, convenios de desempeño con las IPS.
- Gestionar, junto a las secretarías de salud, un sistema que permita referir pacientes y hacer seguimientos adecuados (el sistema de referencia y contrareferencia).
- Identificar y analizar los riesgos en salud de la población a su cargo.
- Realizar auditorías de calidad y revisar cuentas médicas.
Desde el aspecto administrativo, deberán:
- Implementar un sistema de información para atender a la población.
- Rendir cuentas sobre lo que hacen y cómo lo hacen.
Pago por administración
Por estas funciones operativas, las Gestoras de Vida recibirán el 5% de la UPC de la población a su cargo. Si no cumplen con sus responsabilidades, podrán sufrir reducciones de hasta un 30% en su ingreso.
Sin embargo, aquellas que logren buenos resultados en indicadores como cobertura de vacunación, tasas de mortalidad materna e infantil, y atención de enfermedades crónicas recibirán un incentivo adicional del 3% de la UPC, que se dividirá entre la Gestora y los hospitales de mayor complejidad.
Las Gestoras no podrán administrar otros planes de salud
Las EPS que decidan transformarse en Gestoras y que actualmente gestionen Planes Voluntarios en Salud (medicina prepagada, planes complementarios) deberán separar esta operación comercial antes de completar la transición. Esto implica que la nueva entidad Gestora de Salud y Vida será completamente independiente en términos administrativos y financieros de estos planes.
La plata del sistema
El principal administrador de la plata del sistema de salud será la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES), el llamado banco de la salud, que asumiría como pagador único del sistema. Esto significa que será la entidad encargada de distribuir el dinero directamente a los prestadores de servicios de salud (hospitales, clínicas y otros) y a los proveedores de tecnologías en salud.
El financiamiento se centralizará en un Fondo Único Público, administrado por la ADRES, que reunirá y gestionará todos los recursos destinados al sistema de salud. Este fondo incluirá:
- Aportes del Sistema General de Participaciones (dinero que los municipios y departamentos reciben del presupuesto nacional).
- Ingresos del monopolio de juegos de suerte y azar.
- Recursos propios de los municipios y departamentos.
- Otros recursos específicos destinados a salud, como contribuciones obligatorias de los ciudadanos o empresas.
Este fondo tendrá tres cuentas independientes, cada una con un propósito específico:
1. Cuenta de Atención Primaria en Salud
- Objetivo: Financiar servicios de atención primaria, que es el primer nivel de contacto del usuario con el sistema de salud.
- Uso de recursos: Pago a los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), los cuales son fundamentales para la prevención y atención temprana de enfermedades. Dotación de equipos médicos y recursos humanos para los equipos de salud territorial.
- Fuentes de financiación: Sistema General de Participaciones. Recursos provenientes de los monopolios de juegos de suerte y azar. Aportes municipales.
2. Cuenta de Fortalecimiento a la Red Pública Hospitalaria
- Objetivo: Asegurar la sostenibilidad y funcionamiento de los hospitales y centros de salud estatales.
- Uso de recursos: Pago de servicios prestados por instituciones públicas de salud. Financiamiento de infraestructura y modernización tecnológica.
- Fuentes de financiación: Compartidas con la Cuenta de Atención Primaria en Salud.
3. Cuenta General para Mediana y Alta Complejidad
- Objetivo: Financiar los servicios de salud más especializados y de mayor complejidad.
- Uso de recursos: Pago de servicios de salud para enfermedades raras o huérfanas, y tratamientos de alta complejidad. Cubrimiento de licencias de maternidad, paternidad e incapacidades laborales. Creación de un fondo para atención en emergencias, como epidemias o catástrofes. Pagos a las Gestoras de Salud y Vida por su gestión en el sistema. Incentivos económicos a hospitales y clínicas que cumplan con estándares de calidad.
- Específico para el SOAT: Se incluirán fondos para cubrir atenciones derivadas de accidentes de tránsito.
La UPC continuará existiendo y siendo clave para financiar los servicios de atención primaria en los CAPS y cubrir la atención médica de mediana y alta complejidad. El Ministerio de Salud mantendrá la facultad de definir el valor anual de la UPC, basándose en recomendaciones técnicas de la Comisión Asesora de Beneficios, Costos y Tarifas y del Consejo Nacional de Salud. Aunque algunas sociedades científicas pedían que esta definición fuera independiente, el ministerio seguirá liderando este proceso.
Régimen tarifario: ¿Qué cambia?
Actualmente, las tarifas de los servicios médicos son negociadas directamente entre las EPS y los prestadores de servicios. En el nuevo sistema, se implementaria lo que se llama un régimen tarifario, que consistiría en un manual tarifario, que establecería valores mínimos y máximos para cada servicio de salud.
Nuevas fuentes de financiamiento
El proyecto de ley propone nuevas fuentes de financiamiento para el sistema de salud:
A partir del 1 de enero de 2026, se añadirá el artículo 513-14 al Estatuto Tributario, que indica que el 100% del recaudo de los impuestos a las bebidas ultraprocesadas azucaradas y a los productos comestibles ultraprocesados con alto contenido de azúcares añadidos se destinará al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Además, se propone la destinación de un 0.5 porcentual del IVA social.
Estas nuevas fuentes de recursos podrían generar aproximadamente $1,4 billones de pesos provenientes de los impuestos saludables y $ 2,3 billones de pesos a través del IVA social.
Transición, un elemento clave
El Sistema de Salud se implementará en forma gradual, promete el Gobierno. Se plantea, en todo caso, que la transición dure dos años. A continuación, algunos de los puntos claves de esa transición:
- Las EPS operarán bajo las normas del nuevo sistema durante un período de transición de dos años, con un enfoque en territorializar su operación.
- Se garantiza que ninguna persona en Colombia quedará desprotegida en términos de salud durante el proceso de transición. Todos deben tener afiliación y acceso a los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS).
- Las EPS que no se transformen en Gestoras de Salud deben acordar cómo entregar su población a la nueva aseguradora social de salud de manera ordenada.
- La Nueva EPS contratará CAPS en regiones donde no operen, asegurando la atención de la población.
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