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Un niño de once años fue el detonante de esta investigación. El pequeño había nacido en Buenaventura, tenía cinco hermanos y vivía con ellos, sus abuelos y su mamá. Al padre lo habían asesinado una tarde frente a la familia. Fue un grupo armado. Después de ese incidente apareció la leucemia y lo trasladaron al hospital universitario Fundación Valle del Lili, en Cali. Bajo ese diagnóstico lo recibió la pediatra María del Pilar Montilla. Allí, en una institución con la infraestructura, la tecnología y el cuidado suficiente para sobrevivir, falleció. (Lea: El conflicto armado en Colombia aumentó la fertilidad)
El caso no era aislado. Durante la práctica en cuidado intensivo hecha por Montilla, llegaban otros niños con enfermedades autoinmunes desde municipios periféricos. Lo que llamó su atención fueron los diagnósticos poco frecuentes y una experiencia traumática en común que había desencadenado los síntomas: todos eran víctimas del conflicto armado. Conocían las secuelas de una mina antipersonal o habían vivido el desplazamiento forzado; eran hijos de combatientes y acaso habían sido abandonados.
Ese trauma resonó tanto en Montilla que hace más de un año, mientras cursaba un magíster en epidemiología clínica, se decidió a ahondar al respecto. Su objetivo fue explorar si existe una asociación entre el cáncer infantil, en este caso la leucemia aguda pediátrica, y el conflicto armado en Colombia. Esa fue su pregunta de tesis.
La pediatra se apoyaba en dos teorías para creer que el estrés crónico influye directamente en el desarrollo de enfermedades. Estas son la teoría neuroendocrina al estrés y la teoría two hit. La primera dice que un estímulo estresante cualquiera, al volverse crónico, produce hormonas y cambios a nivel cerebral. Esto libera sustancias como cortisol o dopamina, que crean en el organismo una respuesta estresante al estímulo, lo que con el tiempo disminuye las defensas y da lugar a un escenario susceptible para los virus.
La teoría two hit, por su parte, se remonta a la gestación. Se refiere a la influencia de un ambiente estresante en el que vive una mujer y cómo esa realidad afecta directamente sus genes. “Ese impacto llevará al bebé que se está formando en la barriga a un estado de preleucemia. Luego llega otro evento estresante en el transcurso de su vida y es ahí cuando se va a expresar esa leucemia”, explicó Montilla, quien se basó en ambas teorías para diseñar su investigación.
A partir de esa premisa, Montilla se empapó de información sobre cáncer infantil. Se sabe que los factores genéticos pueden explicar entre un 5 y un 15 % la causalidad de que aparezca esta enfermedad. Los causas ambientales, como pesticidas o la radiación, a su vez, explican entre 5 y 10 % de la aparición de la leucemia. Sin embargo, el resto de causas son desconocidas. Esas proporciones inspiraron a la pediatra a sacar variables para el estudio.
Lo primero que hizo fue definir de qué manera iba a cuantificarse la exposición al conflicto armado en Colombia. Para ello hizo uso del índice de incidencia (IICA), creado por el Departamento Nacional de Planeación (DNP). Este se calcula a través de acciones armadas, secuestros, homicidios, minas antipersonales, desplazamiento forzada y cultivos de coca. Esos hechos les atribuyen a municipios y departamentos grados de conflicto.
Ahora bien, teniendo en cuenta que la mayoría de territorios periféricos están sumidos en condiciones de pobreza y la cobertura del sistemas de salud es insuficiente, Montilla incluyó tres variables más. El porcentaje de necesidades básicas insatisfechas calculado a partir del censo de 2005, hecho por el Departamento Nacional de Estadística (DANE) con el fin de medir la pobreza. El segundo fue el porcentaje de población rural según los datos presentados en 2008 por la misma institución y el porcentaje de cobertura en salud, que salió de la base de datos de afiliados al Sistema de Seguridad Social a cargo del Ministerio de Salud.
Había que cruzar ese paquete de datos con la población en cuestión. “Lo que suele hacerse en epidemiología para estudiar cómo la exposición de algo, en este caso del conflicto armado, va a generar que se exprese una enfermedad es un estudio de cohorte. En otras palabras, un estudio de seguimiento de una población, pero en Colombia no tenemos datos anuales y no somos tan estrictos en la recolección de ellos desde una época reciente. Por eso creamos nuestra cohorte retrospectiva”, explicó Montilla.
Esa población base incluyó a todos los niños que nacieron entre 2002 y 2013, un total de 11’149.695 niños registrados a nivel nacional. Estos datos se fortalecieron en 2008, cuando la Organización Mundial de la Salud empezó a regular la notificación obligatoria de casos de cáncer infantil en el mundo. Así que, al conocer el número de casos de leucemia aguda pediátrica, Montilla pudo calcular que, de esos niños estudiados, 4.781 habían sido diagnosticados con esta enfermedad y, de ellos, 590 habían fallecido.
Ahora bien, ¿cómo asociar esos casos de incidencia y mortalidad con el conflicto armado? Su solución fue utilizar la estadística espacial, poco usada en estudios de salud, con el fin de ubicar geográficamente los puntos donde se registró la enfermedad y de esa manera construir relaciones. Seis meses estudió estadística para construir las matrices con las que identificó una correlación entre las zonas centrales y los casos de cáncer, lo cual no es novedad. Lo que llamó su atención fue que en las zonas periféricas donde las tasas de cáncer son históricamente bajas había puntos calientes de la enfermedad que coincidían con el índice correspondiente a conflicto armado.
Este índice IICA, que atribuye grados de violencia entre mínimo 0 y máximo 0,22, mostraba que al aumentar una décima por municipio, la probabilidad de que se registrara un caso de leucemia infantil era de 58,41 %, mientras la probabilidad de que esos niños con cáncer murieran era de 90,53 %.
El resultado habla, en efecto, de una asociación. No obstante, “las asociaciones pueden tener muchas causas o simple coincidencias, incluso factores de confusión, porque el hecho de que los niños con esta enfermedad que viven en áreas de conflicto mueran más puede ser por consultas tardías”, indicó Diego Rosselli, epidemiólogo de la Universidad Javeriana.
El médico genetista Ignacio Zarante, investigador del Instituto de Genética Humana de la Universidad Javeriana, afirma que el estudio es bueno como una aproximación a por qué en los puntos geográficos más expuestos a la violencia hay una frecuencia mayor de niños con leucemia aguda. Sin embargo, señala, los sesgos podrían estar en la falta de una herramienta que mida la exposición a la violencia. Hay que dejar claro que una asociación no quiere decir que haya causa-efecto y es posible que se cuelen otros factores asociados a la violencia, como el manejo de químicos para sembrado de coca, la pobreza, la desnutrición o la malnutrición, y la exposición a otros nutrientes que puedan hacer aparecer leucemia”, explicó el experto.
Esta asociación, finalmente, deja un mensaje claro. Hay una alerta de que en los sitios afectados por la violencia se necesitan herramientas de salud para diagnosticar rápidamente enfermedades autoinmunes, incluyendo un enfoque pediátrico de este servicio. Además del eco que aún retumba en Montilla al preguntarse cuál es el costo social que están heredando nuestros niños de la guerra.
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