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Mientras la atención nacional vuelve a centrarse en la Comisión Séptima del Senado, donde la reforma a la salud inicia su tercer debate este martes 30 de septiembre (si no hay ningún cambio), el Ministerio de Salud está avanzando con la transformación del sistema. Su idea, sin embargo, ya busca ser frenada en el Consejo de Estado. En la Sección Primera de ese tribunal cursan al menos ocho demandas contra el Decreto 058 de julio de 2025, que redefine el modelo de atención primaria y abre la puerta a cambios profundos en el sistema. (Puede ver: ¿Cuándo debería consultar a un médico si no puedo dormir?)
Entre los demandantes del decreto figura la senadora Paloma Valencia. El pasado 2 de septiembre, la Sección Primera de ese tribunal le negó el trámite de urgencia de una medida cautelar con la que buscaba suspender de inmediato la norma. En su demanda, la congresista argumentó que el decreto excede la potestad reglamentaria del Ministerio de Salud, altera competencias que por Constitución corresponden al legislador y pone en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema al imponer cargas sin respaldo presupuestal ni fuentes claras de financiación.
Según Valencia, la entrada en vigor del decreto genera barreras de acceso para los usuarios, incertidumbre sobre quién responde por la afiliación y las autorizaciones, y abre la puerta a un colapso operativo del sistema de salud. Sin embargo, para el Consejo de Estado no quedó demostrado que esas afectaciones fueran inminentes ni que existiera la urgencia suficiente para suspender el decreto. En su decisión, el alto tribunal señaló que la senadora no aportó pruebas concretas sobre la inmediatez del riesgo, por lo que descartó la medida cautelar de urgencia y ordenó que el trámite se surtiera por la vía ordinaria.
El Ministerio de Salud defiende, por el contrario, que el Decreto 058 respeta la normativa vigente y no elimina a las EPS. Según la cartera, la medida busca ordenar la coordinación territorial del sistema y garantizar que la atención se preste con oportunidad y calidad. Además, plantea fortalecer el primer nivel de atención y la red pública hospitalaria, evitando que criterios de rentabilidad limiten el acceso de los usuarios, señala el Minsalud.
En ese contexto, el Decreto 058 sigue vigente, al igual que las resoluciones que lo desarrollan. Una de ellas es la 1789, expedida a comienzos de septiembre, con la que el Ministerio de Salud rediseñó el mapa del sistema: creó 10 grandes regiones y 119 subregiones que agrupan distintos territorios, según factores como la geografía, la cultura, la población y sus necesidades en salud (ver mapa de la infografía).
Si el Consejo de Estado no anula estas normas, las EPS deberán reestructurarse, lo que implica renunciar a miles de afiliados (que en total suman 2,2 millones) en algunas zonas y, al mismo tiempo, tendrán que asumir usuarios en otras regiones donde no tienen presencia ni experiencia. (Puede ver: Las EPS ya comenzaron el proceso de negociación conjunta)
El nuevo mapa de la salud
Esta regionalización parte de la premisa de que las EPS solo operen en aquellas zonas donde tienen capacidad y presencia, y no dispersas en todo el país, con pocos afiliados en cada lugar. Para lograrlo, el Ministerio de Salud defiende que diseñó una metodología que funciona como varios filtros que priorizan la territorialización del sistema, que cree necesaria, aunque algunos expertos piensan que termina provocando lo contrario.
El primer gran filtro es la regla de los cinco millones de afiliados. Si una EPS tiene menos de cinco millones de afiliados en todo el país y, además, menos del 10 % de sus afiliados en una región, debe dejar de operar allí. En la práctica, esto obliga a las EPS medianas a concentrarse en los territorios donde tienen una base de usuarios significativa y a salir de aquellas regiones donde su presencia es marginal. Sin embargo, existe una excepción: las EPS que tengan menos de un millón de afiliados en total pueden conservar su habilitación, de modo que no desaparezcan automáticamente del sistema por su tamaño reducido.
El otro criterio clave es la regla del 20 %. Aquellas EPS que concentran más del 20 % de todos los afiliados obtienen una habilitación nacional, es decir, pueden seguir operando en cualquier región sin importar los demás filtros. Este privilegio aplica a las entidades más grandes, cuyo peso las convierte en actores claves para la cobertura del sistema.
Una vez se aplican estas dos reglas generales, el país se divide en 10 grandes regiones y 119 subregiones, clasificadas según la geografía, la cultura, la población y las necesidades de salud de sus habitantes. En cada una de estas subregiones se define cuántas EPS pueden operar, dependiendo de su tipo. Un aspecto clave del nuevo modelo, dice Así Vamos en Salud, es que la habilitación se concede por subregión y no por municipio de manera individual. “Esto significa que cuando una EPS obtiene autorización en una subregión, adquiere automáticamente la responsabilidad de operar en todos los municipios de ese ámbito, incluso en aquellos donde no tiene afiliados registrados al momento”, se lee en un análisis del observatorio de salud.
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En las zonas metropolitanas, que contienen las principales ciudades del país, pueden estar todas las EPS autorizadas, salvo aquellas con una participación menor al 3 % de afiliados en la región. En las subregiones intermedias mayores solo pueden quedarse hasta cinco EPS con más afiliados; en las intermedias menores, hasta cuatro, y en las rurales integradas, entre tres y cuatro, según su tamaño. Finalmente, en las subregiones especiales, que agrupan áreas con condiciones muy particulares, solo podrán operar hasta tres EPS, según la resolución del Minsalud.
Así Vamos en Salud, un observatorio académico del sistema, y Acemi, el gremio de la EPS del régimen contributivo, estiman que, en total, 2,3 millones de personas (es decir, el 4,4 % del total de afiliados del sistema de salud) tendrán que cambiar de EPS en los próximos meses, si el Consejo de Estado no deja sin efecto esta serie de normas. Este movimiento no afecta a todas las entidades por igual: algunas no cederán ningún afiliado, mientras que otras perderán una proporción importante de su población.
Según el modelamiento de ambas entidades, las EPS más afectadas son Cajacopi, que tendrá que entregar el 30,5 % de sus usuarios; Coosalud, que entregará el 17,8 %, y Asmet Salud, el 17,1 %. También pierden un número considerable Famisanar (13 %), Savia Salud (5,5 %) y Sanitas (3,8 %). En contraste, entidades como Capital Salud o Comfenalco Valle no perderán usuarios en este proceso, aunque sí tendrán que salir de algunos territorios donde están.
Tres ejemplos permiten entender con claridad cómo funciona la nueva regionalización: los casos de Sanitas, Salud Total y Sura.
En el caso de Sanitas, la EPS tiene afiliados actualmente en unos 531 municipios, pero con las nuevas reglas conservaría usuarios en 415. A primera vista podría parecer una pérdida, pero la clave está en que esos 415 municipios se agrupan en 61 subregiones. Y como la habilitación se otorga por subregiones, Sanitas pasaría en realidad a tener autorización automática en 646 municipios. En otras palabras, aunque deja de operar directamente en ciertos lugares, gana una mayor cobertura territorial.
Algo similar ocurre con Salud Total. De los 442 municipios en los que tiene hoy afiliados, pasa a conservar a entre 291 y 307. Sin embargo, al estar distribuidos en 46 subregiones, obtiene habilitación en 449 municipios en total. Esto significa que, aunque se reduce el número de municipios con presencia directa, en la práctica ampliaría su alcance y quedaría en condiciones de recibir a los afiliados que salgan de otras EPS excluidas en esas zonas.
El caso de Sura es más ilustrativo. La EPS cuenta con afiliados en 139 municipios, pero con el nuevo modelo apenas conservaría entre 89 y 90. No obstante, esos municipios se encuentran en 22 subregiones, lo que le abre la puerta para habilitarse en 201 municipios. Así, aunque parece perder espacio, en realidad gana capacidad de expansión.
Para Así Vamos en Salud esto crea un escenario particular. A pesar de que, en teoría, la territorialización busca acotar la presencia de las EPS, el modelo propuesto termina generando un efecto contrario: amplía su radio de acción y les otorga habilitación en territorios donde antes no tenían presencia. En lugar de reducir su alcance, las empuja a extenderse a más municipios, aunque su base de afiliados se concentre en menos lugares.
Este fenómeno produce una paradoja para el observatorio: las EPS aparecen con una cobertura territorial más amplia, pero con usuarios más dispersos y responsabilidades mayores en regiones donde no tienen redes consolidadas ni experiencia operativa. “Aunque este diseño busca mejorar la coherencia del aseguramiento, en la práctica puede incrementar la dispersión de la población afiliada de cada entidad y exigir mayores esfuerzos de coordinación, gestión de redes y capacidad operativa en territorios nuevos”.
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A lo que se refiere el observatorio es que esa posible dispersión trae consigo un reto grande. Significa que las EPS deberán construir y fortalecer redes de atención en lugares donde no tenían experiencia ni infraestructura. En la práctica, deberán coordinar hospitales, clínicas y servicios en regiones mucho más diversas, lo que podría exigir inversiones, ajustes administrativos y nuevas formas de organización que hoy no tienen.
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