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Hace unos 15 días, la Cámara de Representantes sorprendió al país al aprobar la reforma a la salud del gobierno de Gustavo Petro. Tras un año de debate, el documento pasó al Senado, donde será discutido el primer semestre del 2024.
En medio de estas tensiones, casi todos los actores del sistema de salud manifestaron su posición. Desde las EPS hasta los pacientes que sin falta, todas las semanas, expresaban su descontento o los puntos en los que estaban de acuerdo.
Sin embargo, el sector hospitalario tuvo un poco más de cautela. Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), que reúne a 345 instituciones privadas y públicas, dice ahora que una de las razones es que prefería no hacer parte de la algarabía y aportar con ideas. No estaba de acuerdo en que lo ubicaran en uno de los dos bandos políticos por apoyar u oponerse a alguno de los cambios que propone la reforma.
En conversación con El Espectador explica qué le gusta y qué no a su gremio del proyecto de ley que le dará un giro de 180 grados al sistema de salud.
Usted ha participado de varios intentos de reforma al sistema de salud. Todos han fracasado. ¿Cree que este tendrá éxito?
Es prematuro decir cuál va a ser el éxito. Este proceso de ley ha sido muy difícil y muy extenso. Hemos tenido debates todo este año y apenas estamos saliendo al descanso del primer tiempo. Nadie puede decir que ganó o perdió un partido cuando salió al descanso. Todavía hace falta un par de debates que son muy exigentes en el Senado. Hasta el momento, debo reconocer algo: el texto que se presentó inicialmente ha tenido modificaciones. En algunos puntos se ha venido recogiendo inquietudes de todos los sectores y el documento ha evolucionado. Todavía falta. Pero me llama mucho la atención que ya hay muchas voces que están hablando casi que de un nuevo quinto debate que sería en la Corte Constitucional.
Ese primer tiempo estuvo lleno de tensiones en la Cámara de Representantes. ¿Cómo ve ahora el ambiente político?
Yo destaco algo positivo. Lo que vaya a suceder aquí no va a ser de sorpresa ni a medianoche. Este proceso es muy visible; toda la sociedad lo está observando.
Entonces, más que hacer un pronóstico, yo creo que es bueno que en este segundo tiempo haya más espacio para debatir con argumentos técnicos. Debe haber más espacios para la argumentación y contraargumentación de todos los agentes y que no solo nos concentremos en cuestiones procedimentales. Ojalá haya foros, debates, más presentación de cifras y de propuestas. El éxito de este proceso no es que salga una reforma, sino una buena reforma, y que dé mecanismos que sean viables y transiciones que sean factibles para este sistema. (Lea Minsalud emitió recomendaciones de salud para 2024 por fenómeno de El Niño)
Eso quiere decir que está de acuerdo en que tal vez hizo falta discusiones técnicas en los debates en la Cámara de Representantes…
En general, siempre queda faltando. No estoy, digamos, siendo crítico de la Cámara en general. Yo creo que en la Comisión Séptima se dio un buen espacio, en la Comisión. En las plenarias me parece que se concentraron más en el tema de procedimiento, con una excepción: cuando se abrió el espacio a una comisión accidental. Allí se dio más tiempo para debatir artículo por artículo y se hizo un esfuerzo para escuchar a más agentes.
Repito: lo que ahora necesitamos es que salga una buena reforma que evolucione sobre lo que ya tenemos, que mejore las cosas que no funcionan, que elimine lo que sea redundante, que consiga equidad, que haga que el flujo de recursos sea rápido y automático, que no se pierda el aseguramiento, que siga la lógica de la UPC y del Plan de Beneficios. Para nosotros eso es bueno.
El gremio de los hospitales, digamos, en general, ha sido un poco más conservador a la hora de pronunciarse sobre la reforma. ¿Ustedes respaldan o no la reforma a la salud del gobierno?
Más que conservadores, nosotros llegamos a este proceso con una apuesta técnica. Presentamos dos documentos grandes: uno, con la posición del gremio que se denomina Ruta Lógica hacia una Salud Progresiva. El segundo es el Índice Compuesto de Resultados en Salud, que es una evaluación de sistemas de salud de 94 países. Entonces, nuestra apuesta fue llegar aportando, no gritando, vamos a llegar aportando. De esos documentos salen temas grandes como el papel de las gestoras, que sean la evolución de las EPS, que se especialicen en administración interna del sistema de salud, en la coordinación y en la logística. Tenemos que avanzar hacia las redes integradas de servicios de salud y hacia la eliminación de la integración vertical.
Más que conservadores, nosotros hemos sido aportantes de ideas al debate. No queremos estar en la enorme algarabía que algunos han armado. ¿Por qué? Porque eso nos agita más la operación de un sistema que necesita certezas para poder funcionar. (Lea Reabrir “mataderos” en municipios, un debate con mucha carne)
Mientras hay todo este proceso de reforma, nosotros tenemos que seguir atendiendo a la población. Y por eso le hemos dicho al gobierno, “ojo, está bien que usted se concentre en la reforma, pero también tiene que ver la operación del día a día, lo urgente, como el movimiento de los recursos, la actualización de las cifras, la actualización del plan de beneficios o la dicotomía entre PBS y no PBS”.
Otra cosa importante: opinar positivamente de un artículo de la reforma ahora implica quedar en una orilla; a favor del gobierno o a favor de la oposición. Pero en este debate tenemos que volver a opinar sin que eso implique que usted quede alineado. No podemos caer en esa situación. Necesitamos tener la independencia y la imparcialidad para poder opinar.
¿Qué le gusta de ese documento que aprobó la Cámara de Representantes hace un par de semanas?
Que se va decantando más el papel de las “gestoras”. Al inicio eran unas figuras híbridas que no tenían muy clara su función. Hoy hay mayor claridad sobre su papel. Van a ser los encargados de hacer las auditorías, van a tener la relación contractual con una red, van a tener que buscar eficiencias internas en el sistema y deberán manejar componentes del sistema de información. De una u otra forma van a ser una cara visible para muchos usuarios. Aunque ojo, el documento no es perfecto; le falta todavía. Estamos en el primer tiempo.
Otra cosa: el papel de la ADRES era algo que nos preocupaba muchísimo. Nos preocupaba que ADRES fuera el gran comprador de servicios de salud. Frente a eso, el texto ya ha mejorado y ahora queda más claro que él es el pagador único. Y que su papel de auditor está limitado a hacer como unas auditorías aleatorias o “supra auditorías” a las gestoras. (Lea Se retirarán del mercado productos que no cumplan con etiquetado de advertencia)
Algo más: en el texto se está respetando la presencia y la participación del sector prestador de servicios en todas sus formas: público, privado y mixto. En eso nos tuvimos que esforzar mucho, porque ante los temores de lo que muchos denominan la estatización. De los 11.000, casi 12.000 prestadores, prácticamente un 90% son privados. Yo diría que esas son cosas positivas, pero prevalecen otras que nos preocupan.
¿Cuáles son esas cosas que le preocupan?
Hay varios temas que me preocupan, pero uno central es que uno de los verbos que se usa con más frecuencia en el texto es “coordinar”. Con esto quiero decir que hay competencias cruzadas entre agentes y eso genera zonas grises que, al final, puede causar que alguien no cumpla sus tareas. Hay que limitar al máximo el tema de la coordinación entre tantos agentes. Debe haber más claridad sobre lo que hace el gestor, por ejemplo. Pero el tema es crítico en los Centros de Atención Prioritaria en Salud (CAPS). En el documento tiene rol de planificación, de atención, de prestación, hace todo lo de atención primaria en salud, pero también es puerta de entrada. Además, es donde usted se adscribe. Eso es muy difícil.
Pero, todo tiene sus bemoles. Por ejemplo, en un área donde prácticamente no hay nada o el sistema tiene un desarrollo exiguo, usted puede poner ese CAPS con esas funciones y le va a funcionar bien. Se puede integrar con el hospital público y con las redes que hay alrededor. La gran dificultad es cuando uno piensa en las grandes áreas urbanas, donde hay la presencia de todos los agentes. Es como si estuviera armando una pieza de LEGO y el CAPS es la ficha circular; no encaja.
Entonces, usted cree que las funciones de esos CAPS se deben limitar..
Creo que tienen que volver a pensar bien cuál es su alcance, qué es lo que queremos lograr con esa figura. Yo ya tengo una red pública; atención primaria, baja complejidad; tengo una cantidad de institucionalidad pública y privada. Además, hay gestores, que es la transformación de la EPS hacia esa especialización en esa administración. Esos gestores, a su vez, tienen la puerta de entrada al sistema. Entonces, creo que la transición es más inteligente y factible si usted es capaz de utilizar al máximo lo que ya tiene. No creo que sea necesario abrir tantos CAPS; ese será el punto central en las discusiones que vienen, porque esa es la ficha que está entrando en contacto con todos: con la entidad territorial, con la red hospitalaria, con los equipos extramurales, con la mediana y la alta complejidad… No critico la figura, critico la manera de insertar esa figura sin necesidad. Debe armonizarlo con las funciones de los otros actores sin tener que arrancar de cero.
Esta reforma busca cambiar el manejo de la administración y el manejo de la plata, ¿pero usted cree que es una reforma para mejorar la salud?
Partamos del diagnóstico. Nosotros decimos que tenemos cobertura universal, pero pero cuando usted ve la efectividad de la cobertura universal, estamos en 74%. ¿Eso qué significa? Que una cuarta parte de la población tiene cobertura, pero no tiene todos los atributos de la cobertura: acceso, continuidad y coordinación, por mencionar los temas centrales. Si esta reforma, con todo lo que tiene pensado hacer de atención primaria en salud, de búsqueda activa de las poblaciones, de equipos extramurales, de redes integradas e integrales, de modelo predictivo, promocional, preventivo, se concentra en hacer que la cobertura de todos eleve esa eficacia y nos lleve al 99%, esta es una reforma para mejorar la salud. Pero la respuesta se dará cuando ya todo eso entre a operar. Cualificar la cobertura es el reto fundamental que debería responderse con esta reforma.
Yo quisiera estar hablando más de modelos de atención, de gestión clínica, de eficacia, de costo-impacto; quisiera estar hablando de otras cosas. Pero aquí, por culpa de la operación no tan buena del sistema de salud, hemos estado hablando de otra cosa: de plata, de glosas, de no PBS, de carteras, de liquidaciones, de intervenciones. Ojalá esta reforma cumpla con el objetivo de automatizar el movimiento de los recursos, garantizar que sean suficientes, hacer que lleguen a los sitios donde tienen que llegar y con eso dar señales para que nosotros nos concentremos en lo otro.
Hay un tercer punto: el tema de calidad. Está mencionado en la ley. El SICA, que es como un sistema integral en calidad, tiene una buena descripción de lo que debe tener. Habla de innovación, de acreditación, de calidad superior. Pero me parece que ahí hace falta hablar de incentivos. Ese es un tercer capítulo grande de un buen sistema de salud. Aquí falta un capítulo de fomento a la calidad.
Definitivamente, a las EPS no les va bien con la nueva reforma. Del parte del gobierno les llueven críticas desde la campaña presidencial. ¿Cuál cree que fue el error de las EPS para estar ahora en esa posición?
Yo creo que ese papel tuvo que haber sido desempeñado con mayor empatía con todos los agentes del sistema. Las EPS desempeñan un papel valioso, pero, infortunadamente, a lo largo de todos estos años se concentró más en como decir no, en hacer racionamientos, en contener unos movimientos de recursos de manera legítima. Nosotros ensayamos todo este tiempo hacer políticas de racionamiento.
Las EPS se especializaron en racionar. Y yo creo que ahí nos equivocamos. Deberíamos pasar al concepto que de “óptimo”. Ahí fue donde fallamos y ojalá esta reforma nos diera elementos para buscar el “óptimo”.
¿Por qué no hubo conversaciones acá, por ejemplo, para decir “le doy más”, “lo atiendo más pronto”? Ese tipo de visión no se tuvo. Tuvimos una visión muy draconiana de que hay que negociar con unas tarifas que estén abajo, hay que contener esto, hay que decir no. El papel ejercido de esa manera generó todas estas reacciones. (Lea Ministro de salud responde a cuestionamientos sobre sus títulos académicos)
Pero hubo otras cosas que son del sistema y de los gobiernos. Los indicadores vienen mostrando desde hace mucho tiempo patologías, enfermedades, disfunciones del aseguramiento y del manejo financiero de los propios aseguradores. Y no se tomaron las decisiones en el momento que tocaba. Cuando aquí vieron los patrimonios en negativo, en lugar de intervenir, dejaron que el problema avanzara 10 años. Y hoy estamos viendo esta tormenta. Pero repito: yo no ataco la figura de EPS. Es decir, la categoría es válida y la evolución a gestores es inteligente. Eso va a permitir no desperdiciar todo el aprendizaje que tienen.
¿Ve con buenos ojos que nueva EPS se convierta en una gran EPS que afilie a buena parte de los pacientes de Colombia (unos 20 millones)?
Mire, en Colombia toda la vida hemos dicho que se necesita un pool de aseguramiento suficiente; que las EPS en Colombia eran muy pequeñas y no tenían los números suficientes para poder manejar todos los riesgos. Pero ahora, entonces, nos estamos quejando de que va a ser muy grande. Más allá de la discusión técnica, yo creo que la superintendencia sí tiene que establecer un techo.
Supongamos que no pasa nada, que para nosotros es el peor escenario; que no hay reforma. Con los indicadores que están, si el gobierno aplica al pie de la letra la normatividad, hay muchas entidades que posiblemente tengan que salir del sistema. ¿Qué va a pasar con eso? Pues que todas esas poblaciones, van a tener que ser asignadas a las otras EPS restantes. ¿Cuántas quedarán?Supongamos que quedan entre 5 y 10; todas van a ser unas gigantes. La clave de este asunto está en el tamaño de la red que contrate esa EPS. Tiene que ser acorde con las necesidades de la población que afilia. No puede ser que siga sucediendo que pasan de un millón a tres millones de usuarios en un día y creen que pueden atender con la misma red. Ahí es donde vienen los problemas.
Si Nueva EPS va a ser la gran EPS que va a llegar a esos números, con 15 o 20 millones de personas afiliadas, debe tener un plan de expansión. No hay que temer que haya EPS o gestores grandes. Mejor que tengan unos números de población grandes, que tengan unas redes simétricas. Pero no lo olvide: el peor escenario es que no haya reforma. Yo creo que esa es una misión que compartimos con las propias EPS. Si hoy las EPS no son capaces de mejorar sus estándares y el el gobierno aplica al pie de la letra la norma, van a salir más entidades. ¿Y dónde recae el problema que causa una liquidación? En las IPS.
¿Le sonaba la idea de que los directores de hospitales públicos dejaran de ser elegidos por los gobernadores y que hubiese un proceso de meritocracia?
Sí. Es más; esa es una propuesta vieja nuestra. Queremos que haya meritocracia. Puede ser que haya una especie de examen de estado, un “Icfes” para los directores de hospital. Yo sí aspiro a que eso suceda. A mí me daría más tranquilidad que un organismo nacional hiciera un examen. De manera que, al final, el tema no está concentrado en quién designa al personaje, sino que el tema pueda garantizar que hay garantía del personaje que es elegido.
Algunos críticos de este proceso temen que con la nueva reforma empiecen a proliferar seguros privados como sucede en otros países. ¿Usted qué opina?
Yo no lo veo así. Eso depende de la capacidad económica de la población. Es más: el sistema actual permite que haya un amplio acceso a pólizas a medicinas prepagadas, a planes complementarios, a seguros individuales. Es una población que no ha crecido en los últimos años. Está entre 2.5 y 3 millones de personas. No es un segmento que se haya expandido mucho en los últimos años. Eso tiene que ver con la capacidad económica de la gente. En un país que tiene todavía estos niveles de pobreza y estos niveles de informalidad, no creo que haya una gran franja de población rica o de clase media que pueda decir que se va a entrar a ese segmento. Yo aspiro que eso no sea así y que el seguro de salud colombiano continúe existiendo; que este sistema de seguridad social sea capaz de contener esa necesidad.
¿Cuánta plata le deben a los hospitales?
La última cifra que tengo es de $16.1 billones, pero ahí están todos los deudores. Las EPS nos deben cerca de $11.4 billones. De esa cantidad, $8.5 son de las EPS activas; el otro tanto es de las EPS que ya fueron liquidadas.
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Por Sergio Silva Numa
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