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Las intervenciones sobre Nueva EPS, Sanitas y EPS SOS prometen seguir dando noticias en los próximos meses. Ayer, el superintendente nacional de Salud, Luis Carlos Leal, presentó una serie de hallazgos iniciales que apuntan a varias presuntas irregularidades en el manejo financiero de estas EPS (por ejemplo, gastos no justificados, incumplimiento de normas de integración vertical y fallas en la atención de los pacientes).
“Se hicieron acusaciones bastante fuertes, que deben estar debidamente sustentadas porque, si no, se volverían temerarias”, comienza diciendo Giovanni Jiménez Barbosa, profesor e investigador en sistemas de salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano. “Estos son hallazgos que hacen los interventores, pero uno esperaría, debería pasar, que haya algún tipo de respuesta por parte de las personas que administraban las EPS antes de la intervención para justificar o responder ante esta información”, agrega Johnattan García Ruiz. investigador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard.
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Leal citó a la prensa en Presidencia para defender, una vez más, las intervenciones que ordenó sobre estas entidades y que han sido cuestionadas por otros actores del sistema, especialmente las que afectaron a Sanitas (con más de 5 millones de afiliados) y a Nueva EPS (con más de 10 millones de afiliados), ordenadas el pasado 3 y 4 de abril, respectivamente. Los hallazgos, aclaró el funcionario, corresponden a una primera etapa de la intervención en la que la entidad busca establecer el “estado real” de las EPS, diagnosticando los problemas, los estados financieros y su gestión en salud.
Aunque los hallazgos que presentó el funcionario apuntan en dos líneas: la gestión financiera de los recursos de la salud que hacían estas EPS y los fallos en la atención en salud que al parecer estaban teniendo, fue lo primero lo que despertó más preocupación.
Gestión del riesgo financiero
Leal comenzó la rueda de prensa con una declaración importante para entender este tema. “Hay una pregunta reciente que ha rondado los debates en el sistema de salud y es frente a si los recursos de la salud están siendo suficientes, si la UPC es suficiente. Tal vez, con estos hallazgos, la pregunta debería ser si estamos siendo eficientes, si las administradoras de los recursos de la salud están siendo eficientes en el manejo adecuado de esos recursos”. La suficiencia o no de la UPC (la plata que el Estado les gira a las EPS para la atención de los pacientes) ha estado en el centro del debate en el último año.
Mientras las EPS (y otros actores) señalan que los recursos no están alcanzando, el Gobierno ha defendido la idea, como sugería Leal, de que no se trata de cuánta es la plata, sino de cómo se maneja. “Lo que se quiere demostrar es que hay una mala gestión y una desviación de recursos por parte de las EPS. Si eso se logra demostrar, la discusión entonces cambia”, opina Jiménez. En esa línea, el superintendente presentó varios hallazgos sobre presuntas irregularidades que tocan a Sanitas y a Nueva EPS.
Sobre la primera, Leal denunció en primer lugar que su interventor encontró un incremento en los gastos operativos que no tiene una justificación adecuada. Según el funcionario, mientras el ejercicio financiero de la EPS mostraba un balance de pérdidas anuales de más de $400.000 millones, la EPS Sanitas “además de pagar los procedimientos y tratamientos en salud (a las IPS), estaba pagando los gastos operativos de estos centros de salud. Al menos $104.226 millones en operación de centros médicos y de salud. Pagos de 64 contratos de arrendamiento por valor de $4.666 millones mensuales, es decir, $56.000 millones anuales, y además mejoras en la infraestructura que no hace parte de la EPS”.
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Lo que esto quiere decir es que, según Leal, Sanitas estaba gastando recursos de la salud que debían destinarse a garantizar la atención en salud o a sostener su operación y administración, en cosas que no le correspondían, como el mantenimiento y arrendamiento de algunos centros de salud.
“No podemos hablar de una suficiencia (de la UPC) sin evaluar que esos $400.000 millones de pérdidas, no tienen ningún asidero cuando se le está pagando arriendo, a quien no se le tiene que pagar arriendo”, dijo Leal. El funcionario no dio pistas sobre qué IPS se habrían estado beneficiando de ese supuesto pago, pero hay que recordar que el Gobierno ha acusado a Sanitas de tener una alta integración vertical, es decir, de ser dueña de hospitales y clínicas en un porcentaje superior al 30% que permite la ley.
Sanitas ha defendido en varias ocasiones que cumple con la reglamentación, como lo sostenía en una respuesta al Congreso a finales de 2023. Sin embargo, el Gobierno ha mantenido sus señalamientos. En una entrevista con El Espectador, el superintendente de Salud decía que “hay que ser un poco más profundos a la hora de analizar la integración vertical, porque hemos encontrado con estas intervenciones recientes algunos hallazgos en el diagnóstico que hace el agente o interventor, donde se trata de entidades que no tienen el mismo NIT (el número que identifica a cada entidad legalmente), pero sí hay unas relaciones contractuales que de facto, configurarían integración vertical”.
“Las empresas, por más que sean EPS con IPS en su propiedad, deben tener en su parte financiera los costos de operación totalmente separados, porque la UPC no está para pagar el arrendamiento de una IPS. Es un hallazgo que me parece grave porque, si se comprueba, se estarían usando recursos en algo para lo que no son”, opina García sobre este hallazgo. (Vea: Así se vivió la elección del nuevo rector en la U. Nacional)
Sanitas, según la Supersalud, también hacía la mayoría de sus contratos con las IPS (el 76%) bajó la modalidad “por evento”, “que es no solo más costosa, sino que además estaba en contravía del propio manual designado por las EPS, que hablaba de que estos contratos únicamente se realizarían en poblaciones menores a 10.000 habitantes, y encontramos que en las grandes ciudades y centros poblados como Bogotá, Medellín y Cali, este tipo de contratación existía, generando un aumento en el costo médico”.
“Como dice el superintendente, los pagos por evento suelen ser los más costosos y los que promueven una mayor frecuencia (uso del sistema). No son los más eficientes. Pero no sabemos cuáles son las otras estructuras que están usando las EPS para el resto de contratos”, dice García Ruiz, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Se refiere a que la información sobre cómo contrataban las EPS al resto de su red sigue sin saberse completamente. Sin embargo, concuerda, lo conocido es “preocupante”.
Los contratos de “pago por evento” son aquellos en donde un pagador, en este caso la EPS, remunera a los prestadores de servicios de salud (las clínicas y hospitales) en función de cada servicio o procedimiento realizado, en lugar de hacerlo mediante un pago fijo. Esto significa que los prestadores reciben un pago específico por cada consulta, tratamiento, intervención quirúrgica u otro evento médico, lo que puede incentivar la prestación de servicios que en realidad no se necesitan, lo que aumenta el gasto en salud.
“Habría que analizar por qué Sanitas lo hizo así, en qué niveles de atención lo hizo, y si se usaron tarifas preferenciales de algún tipo”, agrega Jiménez, de la Tadeo Lozano. Para él, pese a que los hallazgos financieros sobre Sanitas son importantes, el tema “grave y de fondo está en Nueva EPS”. Leal denunció que esta EPS (cuya propiedad es del Estado en 50 menos una acción) “engavetó” facturas por pagar al sistema de salud por más de $5 billones de pesos. “Más que ocultamiento, lo que se está sugiriendo es un aplazamiento”, precisa Jiménez. Lo que, según la Supersalud, hacía Nueva EPS, era dejar de reportar facturas en el respectivo año, para reportarlas al siguiente y así favorecer sus balances financieros.
“Eran facturas que se encontraban engavetadas y que no habían sido legalizadas en el sistema, y que genera múltiples dudas sobre el manejo oportuno y adecuado en materia financiera y en los balances que se presentaban a la junta directiva de esa EPS año tras año”, dijo Leal. Dicho “engavetamiento” se habría realizado a través de una modalidad que el supersalud llamó “jineteo”: es decir, explicó, año tras año, y para lograr un balance financiero adecuado, se ocultaban las facturas del año y se registraban como si fuesen del año siguiente. “Se ha detectado que eso habría ocurrido al menos desde el 2019″, agregó.
Poco después de la rueda de prensa de la Superintendencia de Salud, Julio Alberto Rincón Ramírez, agente interventor de Nueva EPS, dio más detalles sobre este tema. Dijo que “realmente no es que el agente interventor haya buscado y encontrado las facturas por allá en un closet. No, estaban identificadas en la institución. Estaban radicadas. Los prestadores habían entregado a la Nueva EPS las facturas, pero no habían pasado al proceso de revisión y no se habían subido a contabilidad”. Es decir, las facturas no estaban “engavetadas”, pero no se habían ingresado a la contabilidad de Nueva EPS.
Sobre este tema, surgieron varias dudas entre algunos conocedores del sistema de salud y exfuncionarios del Ministerio de Salud de gobiernos anteriores. “Lo clave es mirar fecha de radicación y prestación. ¿Son facturas de qué tipo de tecnologías? ¿UPC o Presupuestos máximos o recobros o de gastos asociados al Covid? ¿Están prescritas? Es Nueva (EPS) o Adres (el banco de la salud) el responsable de pago?”, se preguntó en X, por ejemplo, Diana Cárdenas, economista y exviceministra de protección social. “¿Qué pueden decir los prestadores que habrán gestionado esa cartera?”, agregó Jairo Humberto Restrepo, también economista e investigador en sistemas de salud de la Universidad de Antioquia.
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Los señalamientos de Leal en este campo tuvieron una reacción de la junta directiva de Nueva EPS hasta la intervención. En un comunicado público firmado por la mayoría (en esa justa estaban personas como Enrique Vargas Lleras y Noemí Sanín Posada), afirman que la junta nunca “fue informada por el presidente de la empresa, ni por el Revisor Fiscal, ni por los Auditores de la existencia alguna de facturas que no estuvieran adecuadamente contabilizadas en los estados financieros de la empresa”.
Agregan que dichos estados financieros (los anteriores al del año 2023) “siempre tuvieron calificaciones satisfactorias” de revisorías fiscales realizadas por firmas como Deloitte and Touche y KPMG (importantes empresas de auditoría y consultoría reconocidas a nivel mundial).
“Hay que ver si sucedió, cómo sucedió y quienes fueron los responsables. Sería muy grave, porque implicaría incumplimientos a nivel fiscal y financiero. Se trata de maquillar estados financieros, prácticamente, lo que es un delito”, apunta Iván Jiménez, magíster y especialista en Derecho Laboral y Seguridad Social y quien ha asesorado jurídicamente a prestadores y a EPS. De hecho, el superintendente aseguró que respecto a este tema, la Fiscalía General de la Nación ya se encuentra haciendo averiguaciones en Nueva EPS.
El profesor Jiménez, de la U. Jorge Tadeo Lozano, también cree que se trata de algo muy grave. “Si todo eso es cierto, estaríamos hablando prácticamente de una asociación entre la presidencia de Nueva EPS con la revisoría fiscal. Son unas acusaciones que trascienden a la Superintendencia Nacional de Salud. El tema pasa a ser mucho más complejo, porque nos tendríamos que preguntar qué grado de responsabilidad tienen no solo esas empresas auditorias, sino las cajas de compensación que son dueñas de la mayoría de Nueva EPS”. Estas cajas de compensación son Positiva Compañía de Seguros S.A., Cafam, Colsubsidio, Compensar y Comfenalco Valle, quienes no se han pronunciado sobre el tema hasta ahora.
Finalmente, sobre la EPS SOS, la Supersalud denunció que no habría estado respetando los límites de integración vertical en el país. Según Luis Carlos Leal, Comfandi, el principal accionista, dueño en más de un 90 %, tenía como presidente al mismo presidente de la junta directiva de la EPS: “Esto facilitó que la contratación de casi la totalidad de la red primaria de atención de esta EPS se hiciera con IPS propias, con Comfandi”, señaló. (Puede ver: Gobierno extiende intervención forzosa sobre la EPS Emssanar)
Leal criticó lo que denominó“múltiples” irregularidades en las contrataciones de la EPS SOS. “Los contratos generados para la atención primaria en salud no estaban prestando los beneficios reales que necesitaban los usuarios de Comfandi”, aseguró Leal. El 75 % de esos contratos estaban evaluados con muy bajo desempeño. “No se generaban auditorías, no se estaba haciendo una revisión de que los pagos a las IPS estuviesen cumpliendo con los estándares de calidad o estuviesen cumpliendo por las atenciones pagadas por la EPS; es decir, la EPS pagaba sin revisar lo que estaba pagando”, añadió el funcionario. Más del 90% estaba también pactado a través de la modalidad de “pago por evento”.
Algo respecto a esta EPS llamó la atención de algunos como García. El superintendente hizo hincapié en su rueda de prensa en lo siguiente: “Entre agosto de 2023 y marzo de 2024, la brecha entre lo ejecutado por cada una de las IPS y lo pactado y lo pagado por parte de la EPS, se encuentra por encima de los $19.000 millones. Además, con un direccionamiento claro, en la red primaria, con una entidad de cuarto nivel, de alta complejidad en el Valle del Cauca llamada Valle de Lili, donde se presentaban los servicios de mediana y alta complejidad”. La Fundación Valle de Lili es quizá la institución de salud más reconocida de todo el pacífico colombiano. Esta fundación se especializa en áreas como la oncología, cardiología y neurología.
“¿Cuál es la denuncia en que SOS está utilizando a Valle de Lili como un prestador de servicios? Es un poco raro, porque en últimas los pacientes quieren que los atiendan en los centros de salud más avanzados. El asunto puede ser más hacia los precios, que pueden ser más elevados que en otros lados, pero es una contradicción, porque se dice que las EPS van hacia donde sus amigos para ganar más plata, pero en este caso, Valle de Lili no tiene nada que ver con los dueños de SOS, entonces es un poco una contradicción”, apunta García. La clave, como sugiere el experto, estaría en los precios.
“No hay ningún rechazo a que las actividades se presten en centros de alta calidad, al contrario, es excelente que la población pueda tener una alta calidad, pero hay servicios de mediana complejidad que se pueden prestar en otro tipo de redes y que no generarían unos costos tan elevados para el sistema como estos que se generan por un pacto o acuerdo de flujo de pacientes al interior el sistema que además genera barreras”, dijo Leal. (Puede ver: La adicción a internet podría estar alterando el cerebro de los adolescentes).
Finalmente, las personas que consultamos concuerdan en que es positivo que la Superintendencia de Salud informe de los hallazgos que va encontrando en sus intervenciones a las EPS, pero esperan que lo anunciado ayer sea el primer paso “dentro de un proceso más grande de seguir recabando información sobre qué es lo que hacen las EPS al día y cómo están utilizando los recursos de la salud”, dice García.
“Ojalá, finaliza, la Superintendencia de Salud entregue información más completa, ojalá en informes y documentos que puedan ser consultados, para que todos conozcamos y podamos seguir impulsando, los que así lo hacemos, una reforma que sea coherente con las necesidades del país. Y esta información podría ser muy útil para saber qué es lo que hay que cambiar”.
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