La lección olvidada sobre antimaláricos

La fama de estos medicamentos desde hace décadas en la medicina no es en vano. Aparentemente reúnen las condiciones de “buenos y baratos”, ambos han demostrado tener efectos antiinflamatorios, además de los efectos antipalúdicos, por lo que se han utilizado en el manejo de pacientes con lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea, entre otras enfermedades. En las últimas décadas también han sido estudiadas por sus potenciales efectos antivirales. 

Además de los controvertidos y debatidos datos por el uso de cloroquina e hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19, en las últimas semanas también se ha puesto sobre la mesa, a través de editoriales en revistas médicas, otro dato que no se puede obviar al utilizar estos medicamentos. Se trata de una falla, un déficit, de una enzima que llevan silenciosamente escondido en su organismo miles de personas. El nombre oficial es déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (DG6PD). Entre quienes la padecen el uso de estos fármacos puede ser catastrófico. 

Una vieja medicina

La cloroquina es una vieja conocida en el mundo médico. Su historia nos remonta al siglo XVII en el que misioneros jesuitas reportaron a través de sus observaciones que indígenas peruanos extraían la corteza de los árboles de cinchona (Cinchona officinalis) y usaban el extracto en combinación con otras sustancias naturales como hojas de rosas y jugo de limón, para combatir los escalofríos y la fiebre que afectaba a los miembros de sus tribus, síntomas que posteriormente se atribuyeron a la malaria o popularmente conocida como  “paludismo”. El componente activo del árbol cinchona es la quinina, un complejo alcaloide aislado y nombrado por dos químicos franceses, Pelletier y Caventou.  

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Hasta 1850 se obtuvo la quinina de los bosques de Sudamérica, pero luego se empezó a cultivar en la Isla de Java, convirtiéndose en la principal fuente a nivel mundial. Durante la Primera Guerra Mundial unos químicos alemanes produjeron una versión sintética, la cual también empezó a producirse en Estados Unidos, debido a la imposibilidad de obtenerla desde Java. Los derivados de la quinina, como la primaquina, fueron también utilizados luego en plena Segunda Guerra Mundial para el manejo y prevención de la malaria en las tropas aliadas. Además, en esa época, también fue sintetizada la cloroquina como una variante de la versión sintética alemana. Por su parte, la hidroxicloroquina se introdujo posteriormente en el mercado en 1955 al manipular la estructura química de la cloroquina, lo que la hizo más segura y, por lo tanto, asociada a menos reacciones adversas. 

Con el uso, durante la Segunda Guerra Mundial, de primaquina en el desembarco de las tropas aliadas en zonas endémicas de malaria, en las que se les administró en forma preventiva a los soldados, se evidenció un importante número de militares con un cuadro de anemia hemolítica grave o crisis hemolítica. Posteriormente se comprobó que padecían el déficit enzimático.  Estos individuos, por tener dicha condición, eran sensibles a diversos compuestos que, como la primaquina (así como otros antipalúdicos),podían inducir daño en sus glóbulos rojos. Otro antecedente histórico importante muestra que aproximadamente un 10 % de los varones americanos de raza negra, a los que se les administró primaquina en la guerra de Corea, desarrollaron anemia hemolítica. 

La mayoría de colombianos jamás han escuchado una enfermedad con ese nombre. Sin embargo, la OMS ha establecido que afecta  aproximadamente a 400 millones de personas en el mundo, teniendo una prevalencia entre el 3 y 7 %. Es un déficit con muchas caras: desde pacientes asintomáticos a pacientes con severas crisis hemolíticas. La ausencia completa de la enzima no es compatible con la vida. Hay al menos 186 variantes de la deficiencia que resultan en varias presentaciones clínicas.

Esta enzima la tenemos en todas las células de nuestro cuerpo y su función es muy importante: proteger a las células frente a las situaciones de estrés oxidativo, es decir, situaciones que generen sustancias químicas que le pueden causar daño a las mismas células. 

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Quienes sufren este déficit tienen en común que al enfrentarse a situaciones de estrés oxidativo en sus células, como en infecciones, al consumir ciertos medicamentos o alimentos (cuya lista es larga), incluyendo en algunos casos las habas (favismo), pueden desarrollar una anemia hemolítica, es decir que sus glóbulos rojos se empiecen a destruir. La gravedad de las crisis está relacionada con el grado de deficiencia de la enzima. El mayor daño en los glóbulos rojos ocurre porque son estas células las más susceptibles al estrés oxidativo al no tener núcleo, ni ribosomas para sintetizar nuevas proteínas, ni mitocondrias que les permitan producir otras sustancias químicas necesarias para defenderse de los daños.  

Los reportes médicos sobre esta situación en tiempos de COVID-19 ya aparecieron sobre la mesa. En la European Journal of Internal Medicine, se describió un caso en Verona, Italia, de un hombre de 72 años hospitalizado por COVID-19 a quien se le inició tratamiento con lopinavir e hidroxicloroquina. Después de 48 horas de hospitalización se evidenció descenso abrupto de los niveles de hemoglobina así como aparición de hemoglobina en la orina y cambios en la forma de los glóbulos rojos de la sangre. Al realizar los test pertinentes se detectó el déficit. Así mismo, se describió en la European Journal of Haematology otro caso en Suiza de un paciente de 68 años, de origen congolés en una situación similar.

“No es un déficit raro, me preocupa que porque suene raro no se le dé la importancia que requiere. En la revisión exhaustiva que hice durante el estudio, nosotros no somos diferentes del resto de la población mundial que puede estar afectada”, comenta el investigador Jesús Alfredo Uribe, actual director del Centro de Investigaciones Biomédicas de la U. de los Andes, y quien más ha estudiado esta condición en el país. 

Dice que diagnosticar el déficit es relativamente fácil, pero en Colombia pocos laboratorios están preparados para ello. Por eso cree que todos los médicos que usen estos fármacos para COVID-19 deben tener en mente este riesgo.

*Médica