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Hace un par de semanas, Ana María Cappelletti estuvo en Cartagena. La argentina, endocrinóloga, experta en obesidad y nutrición, ha dedicado su vida a estudiar cómo nos alimentamos los seres humanos. “Fíjate cuántas paradojas que hay, ¿no? Comemos por necesidad, porque la comida es necesaria para la supervivencia. Pero se habla de adicción a la comida. También comemos por placer. Y comemos socialmente: la comida nos reúne”.
Cappelletti asistía al Congreso Colombiano de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, la reunión científica de su tipo más importante del país. En un momento en donde la obesidad está disparada en el mundo, y en Colombia, los expertos estiman que hasta un 60 % de la población tiene sobrepeso u obesidad, Cappelletti defiende un tratamiento que incluya una dieta placentera y saludable que pueda ser sostenible a largo plazo.
“Hay evidencia de que las dietas muy restrictivas no tienen buenos resultados en el largo plazo. Y hasta ahora, ninguna dieta es mejor que otra, cuando se considera al año de tratamiento. Las personas consideran fracaso no poder seguir con una dieta que no puede seguir nadie”, dice.
Ella, que además lideró hace unos años el consenso latinoamericano para el tratamiento farmacológico de esta enfermedad, cree que el futuro de los medicamentos contra la obesidad es “muy promisorio”, pero asegura que solo son un pilar del tratamiento. El Espectador conversó con ella.
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¿Cómo es la situación de sobrepeso y obesidad? ¿Hoy en día los latinoamericanos están tendiendo a ser cada día más obesos?
En las últimas décadas, el sobrepeso y la obesidad crecieron exponencialmente en todo el mundo. Y fue recién en el año 2000 en el que se alertó que los países de más bajos ingresos y los países en desarrollo, como todos los países de Latinoamérica, también sufrían esa enfermedad, que no era exclusiva de los países ricos. Incluso se empezó a estudiar la llamada obesidad en la pobreza. Hoy la malnutrición por exceso que lleva a sobrepeso y obesidad es un problema mucho mayor que la desnutrición, en la mayoría de los países del mundo, excepto de algunos países africanos donde todavía la desnutrición es el problema más prevalente.
En nuestra región tenemos una prevalencia entre sobrepeso y obesidad que es cercana del 70%. Y algunos países de Latinoamérica, como México y Chile, superaron las estadísticas de Estados Unidos, que siempre se habían tomado como referencia en cuanto a un país donde había mucha obesidad. Incluso hay otro dato que agrava la situación, y es que, entre las personas con obesidad, un tercio pueden tener obesidad severa o muy severa. Y esto se debe a múltiples factores que no deben recaer solo en la persona, en la individualidad, porque el estilo de vida, si bien es importante, está determinado por otros niveles que influyen, que son cuestiones ambientales, socioeconómicas, culturales, políticas.
El sistema de salud y la gente todavía mide la obesidad dividiendo el peso por los kilos. ¿Esa medición sigue siendo un estándar confiable?
El índice de masa corporal, que seguramente todos conocen, surge de la división del peso de una persona en kilos sobre su talla al cuadrado. Es un índice práctico, fácil de realizar, pero que tiene valor exclusivamente a nivel poblacional. Nos sirve para los estudios poblacionales, para tener una idea de una situación de modo global, pero tiene muy poco valor a nivel individual. ¿Por qué? Porque, primero, en población específica, puede ser absolutamente erróneo. Los deportistas, por ejemplo, tienen mucha masa muscular y podrían tener un índice de masa corporal aumentado, sin tener riesgo porque tienen poca masa grasa.
Y es justamente la masa grasa lo que define a la obesidad. La obesidad es una enfermedad por exceso de grasa corporal, en la cual juega un rol importante el tejido adiposo en su cantidad y en su distribución. Otros parámetros podrían ser más efectivos para la obesidad que el índice de Masa Corporal, como por ejemplo el estudio de la composición corporal.
Tenemos un indicador sencillo que tiene una buena correlación con el riesgo cardiovascular porque nos permite inferir el aumento de grasa intraabdominal, que es la que se relaciona con el estado inflamatorio que caracteriza la obesidad, que es la medición de la circunferencia de cintura. También deberíamos considerar diferencias étnicas.
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Eso podría ayudar a destrabar muchas de esas asociaciones que las personas hacen de que una persona grande es obesa y una persona flaca es sana, lo cual, entiendo, no es correcto.
Todavía creo que estamos bastantes pasos por detrás de eso. ¿Por qué? Porque en este momento todavía persiste el estigma hacia la obesidad y a las personas que viven con obesidad. Tenemos como una problemática en dos puntas. Por un lado, el estigma que provoca que se hayan creado grupos, activistas, colectivos, como definimos ahora actualmente, a favor de la diversidad corporal, con lo que estoy totalmente de acuerdo.
Pero la diversidad corporal no debe dejar de lado que la obesidad es una enfermedad. Entonces, tenemos en una punta lo que yo diría que es casi la apología de la obesidad.
Y en la otra punta tenemos el ideal estético, que muchas veces es un ideal inalcanzable. Al medio, la necesidad de que se evalúe correctamente a las personas, que se trate la obesidad como la madre de un montón de enfermedades que afectan a la persona clínicamente, pero también le afectan el funcionamiento diario y también psicológicamente.
En Colombia estamos teniendo una discusión sobre fortalecimiento de la atención primaria. ¿Cómo puede ese nivel de atención mejorar para tratar la obesidad y sobrepeso?
Muchas veces tuve la posibilidad de dictar alguna clase o tener contacto en algún evento académico con médicos generalistas. Y una pregunta que habitualmente hago antes de comenzar una charla es, bueno, levanten la mano, ¿quiénes de ustedes atienden personas con obesidad? Estamos diciendo que 7 de cada 10 personas tienen sobrepeso, con lo cual todos los médicos de atención primaria atienden personas con sobrepeso y obesidad.
Muchas veces, en consultas que son muy cortas, no se habla del tema. En el mundo hay un estudio que se hizo en 11 países de los 5 continentes, que es el estudio ACTION, donde participaron cerca, creo, de 8.500 personas con obesidad y un grupo menor de profesionales de la salud. Y se les preguntó a estas personas cuántas habían tan solo conversado con su médico del problema del sobrepeso y cuántas habían sido derivadas a tratamiento. Y la verdad es que las cifras son alarmantes porque, en ese sentido, en la atención primaria todavía no se atiende a la problemática del sobrepeso y la obesidad que está ligada a la calidad de vida y a la sobrevida. Porque la obesidad disminuye los años de vida. La obesidad severa disminuye de 10 a 13 años la posibilidad de vida.
Cuál es su perspectiva sobre esa nueva generación de medicamentos. Hablo, por ejemplo, de Ozempic o wegovy, que han tenido en Estados Unidos problemas de escasez.
Iniciado en el 2021 y finalmente publicado en una prestigiosa revista, Obesity Reviews, tuve el honor de coordinar el consenso latinoamericano de tratamiento farmacológico de la obesidad. Junto a otros colegas de distintos países. Acá de Colombia participó el doctor John Jairo Duque, de la Asociación Colombiana de Endocrinología.
Y en ese documento de consenso señalamos cinco pilares de tratamiento. Uno es la alimentación placentera, sostenible en el tiempo, un patrón alimentario que pueda ser sostenible. La actividad física, partiendo de que todo movimiento cuenta y es importante salir del sedentarismo en primer lugar, hasta el ideal de la combinación de ejercicios aeróbicos y ejercicios de fuerza. El tercer pilar es la posibilidad de una medicación segura y confiable para largo plazo. En este consenso solo consideramos los fármacos aprobados para largo plazo.
La cuarta pata o pilar del tratamiento es la contención que se da a la persona con obesidad desde el consultorio médico, pero también desde la familia, desde la sociedad, desde su ámbito familiar y laboral. Y la quinta consideramos que es la aceptación de no hacer siempre lo perfecto. Aceptar la frustración de no hacer siempre perfecto, porque las personas con obesidad lamentablemente entran y salen de distintos tratamientos y en realidad las personas que más dietas hicieron en su vida son las personas que más obesidad tienen en la adultez.
En ese sentido, la medicación ayuda muchísimo a la adherencia, porque los fármacos actúan exclusivamente en la relación con la comida. Aumentan la saciación, es decir, que el paciente se llena antes con menos cantidad de comida, y la saciedad, que es el período entre comida y comida. Y también actúan con relación a las emociones ligadas al acto de comer.
El futuro que tiene que ver con la investigación actual en farmacoterapia de la obesidad es muy promisorio, porque los fármacos con los que contamos ahora, en general, llevan a resultados que son un descenso de peso del 5%. Con los fármacos de nueva generación ahora se logra un descenso de entre el 5 y el 15%. Con la semaglutida, que es el Wegovy, el resultado es algo mayor y con el tirsepatide, que está próximo a comercializarse es de un 20%. Otros fármacos podrían llegar a dar resultados similares a los de la cirugía bariátrica, que todavía hoy no han sido superados.
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En ese sentido, ¿es correcto entonces decir que el tratamiento actual contra la obesidad ha cambiado mucho, y positivamente, respecto al de hace unos años?
La principal diferencia ha sido contar con fármacos seguros y efectivos en el largo plazo. Luego, en líneas generales, hoy se consideran las intervenciones que puedan ser sostenibles a largo plazo, también con relación al patrón alimentario y al ejercicio físico. Sabemos, y hay evidencia, de que las dietas muy restrictivas, no tienen buenos resultados en el largo plazo. Y hasta ahora, ninguna dieta es mejor que otra, cuando se considera al año de tratamiento.
Las evidencias actuales son a favor de un patrón alimentario del estilo mediterráneo sostenible en el tiempo, como el que más evidencia tienen, con relación a la protección cardiovascular.
Yo creo que lo que cambió o está en vía de cambiarse, es que ya no se le debe indicar al paciente qué tiene que comer y cómo se tiene que mover, sino que hay que trabajar en empoderar a la persona para que autogerencie su propio tratamiento. Y en este sentido, entonces, es importante la terapia cognitivo-conductual y la transdisciplinar.
El ideal es el tratar a la persona con sobrepeso u obesidad, desde el punto de vista transdisciplinario, con un equipo en el que haya un médico especializado, un licenciado o licenciada en nutrición, psicólogo o psicóloga especializado también en obesidad, Y en los equipos que incluyen a la cirugía bariátrica como tratamiento, que debiéramos ser todos los equipos, el cirujano especializado en bariátrica y el preparador físico.
Usted dice que la alimentación debe ser placentera. Esa palabra me parece importante para definir la relación con la comida. Hoy se ha hecho muy famoso el ayuno intermitente, dejar de comer hasta 14 horas. ¿Se ha afectado nuestra relación con la comida?
Fíjate cuántas paradojas que hay, ¿no? Comemos por necesidad, porque la comida es necesaria para la supervivencia. Sin embargo, se habla de adicción a la comida, ¿no? Que, si bien las vías implicadas en las adicciones verdaderas son algunas compartidas con la conducta alimentaria humana, todos necesitamos comer. Pero también nosotros comemos por placer. Y comemos socialmente: la comida nos reúne. Reúne a la familia alrededor de la mesa. Y tenemos evidencia de que eso previene adicciones a drogas o trastornos alimentarios.
Hoy hay, bueno, creo que siempre ha habido, dietas. En una época estaba de moda la dieta de la cebolla, la de la sopa, la de la luna y montones de dietas más. Y hoy está de moda la dieta keto y el ayuno intermitente. Hay muchos trabajos sobre ayuno intermitente, y a la vez son pocos. Son tan variados que son incomparables entre sí y no permiten dar alto grado de evidencia respecto de cuáles pudieran ser sus beneficios que, de por sí, en la mayoría de los estudios, no son superiores a los de otros planes de alimentación hipocalóricos cuando se tienen en cuenta no solo el peso de las personas, sino el efecto sobre otras patologías.
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Lo que viene después de una dieta o un ayudo intermitente que no da resultados es la frustración…
Las personas consideran fracaso no poder seguir con una dieta que no puede seguir nadie. A la falta de logro del objetivo, cuando la mayoría de las veces ese objetivo es un objetivo planteado más allá de la posibilidad real, llega la frustración. Y eso lleva a disminución de la autoestima y en general a altos niveles de estrés. Pero el estrés que producen las dietas restrictivas es un estrés psíquico, pero también un estrés físico que hace que, cuando las personas salen de los planes muy restrictivos, haya mecanismos contrarregulatorios que, a partir de desencadenar más hambre, más deseo de comer, también producen rebote de peso.
Y por eso decía usted también que el aceptar que no lo hacemos perfecto es necesario.
Las personas con sobrepeso y obesidad suelen tener lo que llamamos pensamiento dicotómico, que es el todo-nada. O hacen todo bien o hacen todo mal. Se comen dos medialunas que no tenían planificadas el sábado a la mañana y entonces arrancan nuevamente el lunes. Y esa semana tienen muchos cumpleaños, entonces postergan el inicio de una alimentación saludable, sostenible y placentera para la semana siguiente. Cuando la realidad es que, si llevamos un patrón de alimentación sostenible, saludable, placentero, saludable, por supuesto, seguro que va a haber momentos donde es posible comer de todo. Yo hoy comí arepa de huevo, por ejemplo, porque la como cuando vengo acá nada más.
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