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La presentación el pasado martes de la tercera ponencia de la reforma a la salud sorprendió a políticos y al mundo de la salud, en general. Solo un día antes se había conocido la extensión del plazo para presentar el documento, y varias fuentes que habíamos consultado señalaban que se había acordado presentar la ponencia solo cuando se terminaran una serie de mesas técnicas que se estaban desarrollando y cuando se contara con el aval fiscal y presupuestal del Ministerio de Hacienda. Ninguna de las dos cosas se cumplió y muestra de la sorpresa que hubo en la Comisión se refleja en que, de los doce ponentes, solo cuatro firmaron el documento (todos ellos pertenecientes a la coalición del Gobierno).
La premura en la presentación de la ponencia tiene varias razones políticas. La más importante quizás es que este proyecto debe completar los dos debates que le quedan (uno en la Comisión Séptima de Senado y otro en la plenaria de esa corporación) antes del próximo 20 de junio. Si no lo hace tendría que ser archivado. En esa línea, el propósito del Gobierno es que la discusión en la Comisión tenga luz verde máximo entre marzo y abril, para así dejarle un tiempo considerable en plenaria, donde “seguramente va a haber un represamiento de proyectos” (nos dijo un congresista afín al Gobierno), y además en donde el ambiente para la reforma a la salud no es el más ventajoso para las perspectivas de ser aprobada.
La presentación de la ponencia acelera el inicio de la discusión y pone en aprietos que otros partidos tengan tiempo para presentar ponencias alternativas (de hecho, los partidos Conservador y De la U ya anunciaron que no lo harán). La nueva ponencia, en todo caso, tenía varios retos que personas como la senadora Marta Peralta, del Pacho Histórico y presidenta de la Comisión Séptima, reconocía y calificaba como “importantes”.
“Hay preocupaciones alrededor del papel de las EPS, su transformación en gestora de vida, hay preocupación sobre el aspecto económico o financiero de sostenibilidad y costo de la reforma, y también hay preocupación por la participación de secretarias distritales, municipales y departamentales de salud en la toma de decisiones en el sistema. Otros asuntos que tienen que ver con la gestión del riesgo y la auditoría son aspectos que se han escuchado”, nos decía Peralta. ¿Hubo cambios en la ponencia?
Cambios, ¿suficicentes?
“La ponencia tuvo algunos cambios importantes”, comienza señalando Giovanni Jiménez, investigador y profesor de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, y quien ha seguido de cerca la discusión de la reforma a la salud. El primer detalle que resalta Jiménez gira alrededor de un concepto que es clave en el modelo de salud actual y que en ponencias anteriores no estaba tan especificado: la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Así se llama el dinero que gira hoy el Estado a las EPS para garantizar el Plan de Beneficios en Salud de cada colombiano. (Puede ver: Minsalud enfrenta su primera moción de censura por desabastecimiento)
“Dividen en dos componentes la UPC: una para atención primaria y otra para atención de mediana y alta complejidad, es decir, quedan clarísimos los dos enfoques”, explica Jiménez. El artículo 67 de la tercera ponencia señala que se asignará un per cápita para el financiamiento de la atención primaria que variará según condiciones geográficas, de dispersión poblacional, patologías prevalentes en cada territorio, entre otras cosas. También se diferenciará un porcentaje para financiar la atención en salud de mediana y alta complejidad de cada ciudadano, aplicando criterios ligados al sexo, grupo etario o zona geográfica.
“Mientras ese primer enfoque iría al financiamiento de lo que son los equipos básicos de salud, los Centros de Atención Primaria en Salud, entre otras cosas; el segundo, como se venía hablando, es para la atención de pacientes que necesitan atenciones más especializadas”, detalla Jiménez. Respecto al per cápita asignado a ese segundo componente, el de mediana y alta complejidad, el artículo 53 de la ponencia detalla que el Estado reconocerá a las Gestoras de Salud y Vida (hoy las EPS) el 5 % para sus gastos administrativos. Y que, incluso, podrán recibir hasta un 3 % de incentivos por resultados. En ponencias anteriores no quedaba claro cómo se evaluaría esos resultados, algo que este documento intenta solucionar con la creación de un artículo.
Se trata del 54, llamado “Evaluación gastos administrativos de las Gestoras de Salud y Vida”. En él los ponentes señalan que “el Ministerio de Salud y Protección Social evaluará y ajustará cada dos (2) años a partir de estudios técnicos el porcentaje de gastos administrativos que se les reconoce a las gestoras”, sin que este supere el 5 % del per cápita asignado para el pago de atención de mediana y alta complejidad. Por el contrario, en caso de que la gestora no cumpla los indicadores, recibirá hasta un 1,5 % menos de su ingreso por gastos administrativos, y en caso de que reincida su incumplimiento en dos períodos consecutivos, será objeto de medida de supervisión especial por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
“Eso pareciera interesante, pero cuando se reflexiona sobre de donde se liquida ese 5 % y esos incentivos, es claro que está ligado directamente al componente que más genera gasto en salud, que es el de mediana y alta complejidad. ¿Qué quiere decir esto? Que aunque haya un castigo por no controlar gasto, puede haber ahí un incentivo a que se genere mayor aumento del gasto en salud, porque el porcentaje de ingreso de la Gestora de Salud y Vida del 5 % está ligado al aumento de ese componente de mediana y alta complejidad”, señala Jiménez. (Puede ver: Un hombre consumía tocino poco cocinado y contrajo grave enfermedad)
Cada examen o medicamento que se autoriza en cualquier sistema de salud (incluido el colombiano) tiene un costo. Cuando un médico le receta un tratamiento, esa orden es revisada hoy por la EPS en tres controles: los previos, los concurrentes y los posteriores. Los previos son establecidos por las EPS cuando contratan a una IPS y a un médico, y consisten en determinar criterios de acceso y autorización de tratamientos. Los concurrentes se hacen durante el proceso de prestación. Por ejemplo, si un paciente que está en UCI cumple ya las condiciones para salir o debe permanecer más días. Y los posteriores pasan cuando la IPS le envía la factura a la EPS y esta revisa, entre otras, que el costo esté según lo que dice el contrato.
En el nuevo modelo esos controles se reducen, según académicos como Jiménez y exministros de Salud como Alejandro Gaviria: no habría autorización de procedimientos o medicamentos, por ejemplo, por parte de las gestoras. En la ponencia se establece que esos controles quedan “en manos de la autorregulación de profesionales y los prestadores basados en su deontología y ética. Y unos controles a posteriori hechos por las gestoras (auditorías) y por la Adres en segunda instancia”, dice Jiménez. De ahí el temor a que el 5 % ligado a la mediana y alta complejidad que recibirían las gestoras termine incentivando al sistema a gastar más en donde cuesta más, que son los servicios de mediana y alta complejidad.
Hay funciones y características adicionales con relación a las gestoras y al gasto en salud que también sufren cambios importantes. Por ejemplo, señala Ramón Abel Castaño, consultor y quien ha estudiado la reforma a la salud, en lo que tiene que ver con lo que se llamaba en anteriores ponencias “acuerdos de voluntades”. Básicamente estos acuerdos eran los términos y compromisos que los prestadores y proveedores de servicios de salud aceptaban al registrarse según las normativas del Ministerio. Estos acuerdos abarcaban temas como tarifas, formas de pago, calidad del servicio y mecanismos de control, entre otras cosas, y eran un aspecto fundamental de cómo se iban a conformar las redes integradas de salud.
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En la nueva ponencia se elimina ese concepto y surge algo llamado “convenios de desempeño”. En el artículo 9 del documento de ponencia, cuando se habla de redes integrales e integradas (las entidades que prestan servicios sanitarios como los hospitales o clínicas) se señala que las entidades departamentales y distritales, en conjunto con las gestoras, establecerán para cada IPS de mediana y alta complejidad un “convenio de desempeño” que establezca, entre otras cosas, los servicios a prestar, las condiciones de calidad de cada servicio y la modalidad de pago aplicable, de acuerdo con el régimen de tarifas. Luego, en el artículo 149, se establece que las gestoras también podrán establecer esos convenios, lo que parecería que les da más poder para elegir las redes, una ausencia que había sido criticada.
La definición de lo que deben incluir esos convenios hace pensar a personas como Castaño que equivalen a un contrato, “en el cual la parte contratante en mediana y alta complejidad es el departamento o distrito, y la Gestora de Salud y Vida”. Quizá la única diferencia que él encuentra respecto a un contrato es “que la parte contratante no es la que entrega el dinero a cambio de que la parte contratista cumpla con los compromisos contractuales. Este dinero lo entrega la Adres, pero bajo las condiciones expresadas en un convenio de desempeño”. (Puede ver: Mujeres tendrían menos tiempo para dedicar al ocio)
Esto es importante porque, según el experto, es preocupante que en el lado del contratante esté el departamento o distrito. “Este es un retroceso crucial, porque revive la figura de los fondos regionales del texto original radicado en febrero de 2023, que fueron eliminados por el alto riesgo de captura que representaba el poner en cabeza de gobernadores y alcaldes distritales esta responsabilidad”, escribe Castaño. “Aun a pesar de que la gestora se es parte contratante al lado de la entidad territorial, es predecible que la autoridad territorial hará prevalecer su voluntad para favorecer sus intereses, y que la gestora será un espectador pasivo en ese juego de poder”, agrega. Luego, en el artículo 68, la nueva ponencia introduce el concepto “acuerdo marco”, que complementa el convenio de desempeño.
Este “acuerdo marco” toma los términos de los convenios de desempeño y obliga a que cada prestador y proveedor firme un acuerdo marco con la Adres (el banco de la salud) para poder recibir la remuneración por sus servicios. “Esto implica una nueva responsabilidad para la Adres, que se suma al reto ya de por sí gigantesco de ser el pagador único y directo de todos los servicios de salud que se presten en el sistema público. Con esta nueva responsabilidad de la Adres, tendrá que elaborar, mal contados, unos 20.000 acuerdos anuales”, dice Castaño. (Puede ver: De los microrganismos a la inmunidad personal)
Estos elementos son importantes porque tocan el papel de las EPS. La crítica siempre ha sido que si bien estas entidades mantienen responsabilidades por el acceso de las personas a los servicios de salud, y por los resultados en salud, no puede seleccionar prestadores, establecer condiciones de acceso ni controles previos ni concurrentes. En el artículo 49, cuando se refiere a las responsabilidades de las gestoras, se introduce un cambio en el numeral 16: se cambia la palabra “garantizar” por “gestionar”, para referirse al acceso oportuno. Según la lectura de Castaño, “garantizar” implica una obligación de resultados, mientras que “gestionar” implica una obligación de medios, esta última claramente menos onerosa y más fácil de cumplir. Aunque este pequeño cambio de una palabra puede ser visto como positivo, en mi opinión es un paso más hacia la salida de las GSV por la puerta de atrás, pues las acerca más al extremo de actor irrelevante”.
Otro cambio importante es que en el artículo 13, respecto a los Centros de Atención Primaria, se elimina la frase “incluidas las que sean propiedad de las Gestoras de Salud y Vida”, lo que sugiere, para Castaño, que las gestoras ya no podrán ser propietarias de esos centros: “Esto hace que las gestoras no tengan ninguna injerencia en la gestión del riesgo en el nivel primario”. Estas entidades, dice la nueva ponencia, en conjunto con las Coordinaciones Departamentales y Distritales de las Redes Integrales de Servicios de Salud, asumirán las funciones asignadas a las Gestoras en las zonas del territorio nacional donde éstas no tengan presencia.
Finalmente, la nueva ponencia también modifica elementos importantes de la política nacional de ciencia, tecnología e innovación. En anteriores articulados se establecía que los ministerios de Salud y de Ciencia formularían cada cinco años esta política. En la nueva ponencia, ese tiempo sube a 10 años. En lo que tiene que ver con régimen de transición, se detalla que mientras para la conversión de EPS a gestoras habrá un período de dos años, para las entidades del Estado esa transición será menor a un año.
Se crea algo que se llama “Fondo de Infraestructura y Dotación Hospitalaria (FIDH)”, que fungirá como cuenta del Ministerio de Salud y cuyo objetivo es el “de promover, apoyar y ejecutar la infraestructura y dotación hospitalaria, así como cofinanciar, asesorar técnica y financieramente a las instituciones de salud del Estado y a las entidades territoriales para el desarrollo de proyectos de infraestructura y dotación hospitalaria”. Y, finalmente, y aunque ha hecho mucho ruido que el proyecto de ponencia señala que no se expedirán nuevas credenciales de expendedor de drogas una vez aprobada la reforma, el texto no prohíbe que existan droguerías que no sean del Estado.
“Todo esto hace pensar -concluye Jiménez-, que si bien se tiene que reconocer que los ponentes intentaron recoger algunas de las críticas y trataron de conciliarlas con la lógica del proyecto, volvemos a lo mismo: cuando usted tiene una lógica y la quiere ajustar a unas críticas, sin tocar la esencia, lo que surge es una especie de ‘Frankenstein’. Los cambios no tocan la esencia de la reforma en unos elementos que son innegociables para el Gobierno”.
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