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La ministra Carolina Corcho sabía que la gobernanza del sistema de salud que propone iba a ser (como ha sido) uno de los mayores obstáculos de su reforma. Hace un mes, mientras estaba reunida con los médicos de la Academia Nacional de Medicina, Corcho se saltó la explicación de los determinantes sociales de la salud para llegar a este punto que, dijo, “genera escozor y miedo. El miedo es una de las emociones y mecanismos de paralizar a los seres humanos para el cambio. Si usted quiere paralizar una sociedad infunda miedo, que es un poco lo que pasa ahora”, agregó.
Ese punto, que la ministra llamó entonces (y sigue llamando) “recuperación” del manejo público de los recursos públicos de la salud, fue la razón fundamental para que esta semana el Gobierno perdiera los apoyos de tres partidos de su coalición (Conservadores, Liberal y de la U) a su proyecto de ley.
La cuestión clave es una: quién debe administrar y gestionar el dinero de la salud para que alcance y el sistema no se quiebre, algo que los expertos llaman gestión del riesgo financiero. Antes de llegar a la respuesta que propone el Gobierno, es necesario repasar rápidamente cómo funciona eso hoy. Existe una entidad centralizada llamada Adres, que reúne todos los recursos con los que se pagan todos los servicios que reciben los colombianos en los centros de salud día a día.
Para pagar, el Adres gira el dinero a las EPS que, a su vez, le pagan a los hospitales y clínicas. En medio de esa transacción que parece sencilla hay un proceso que no lo es: seguir, autorizar, auditar y revisar cada factura de servicio médico que se presta en el país, que son millones, entre otras funciones. Que la plata pase por las EPS antes de llegar a los hospitales es lo que tanto Corcho como el presidente Gustavo Petro han llamado “intermediación” y es lo que ambos quieren cambiar.
En su proyecto de reforma, entonces, Corcho crea una gobernanza (entidades e instancias) para la administración de la plata, a partir de la desconcentración del fondo Adres en oficinas regionales, llamadas “Fondos Regionales de Salud”. Estas nuevas entidades tendrían, cada una, un gerente nombrado por unas juntas. Y a su vez, esas juntas estarían conformadas por tres actores: empleados, empleadores y Gobierno, de quienes provienen todos los recursos que sostienen la salud en el país.
La función de estos fondos es clave en la visión del Gobierno. Ellos, en el proyecto original de reforma, estaban llamados a asumir los convenios con la red de prestación de servicios de salud en esas regiones (es decir, de hospitales y clínicas), además de coordinar y ordenar el gasto. Sobre ellos recaería la responsabilidad de autorizar y auditar cada factura de servicio médico que se presta en el país, llevando un seguimiento de quién recibió la atención, dónde (municipio e IPS) e incluso y más importante, por qué se autorizó (si era o no necesaria, a través de juntas médicas).
Todas esas son las funciones que hoy hacen las EPS y de cuyo éxito en su realización depende no más que la sostenibilidad financiera del sistema de salud en Colombia.
Los miedos
En la práctica, lo que ha propuesto el Gobierno es que la administración del dinero de la salud pase entonces de las EPS a esos fondos desconcentrados de la Adres, es decir, a entidades estatales.
Esto generó preocupaciones desde que se conoció. En particular, dos han sido las más recurrentes. En primer lugar, la capacidad de la Adres de hacer las funciones que el Gobierno quiere que haga. El exministro Alejandro Gaviria, quien salió del Gobierno en gran parte por sus críticas a este proyecto, decía por ejemplo a inicios de febrero que era poco viable que estos fondos pudieran hacer eso. “Las EPS tienen decenas de miles de personas en esas funciones”, escribía entonces en una carta pública.
Hoy el Adres no puede hacer lo que la reforma busca y es algo que reconoce Corcho. Ya en la Academia Nacional de Medicina (y en muchas ocasiones más) la ministra ha usado la palabra “transición” para definir ese proceso en el que cree que el Estado debe adquirir esas capacidades.
Pero aun si eso se consiguiera, a algunos (como a los partidos políticos) no les suena que esa función de auditar y controlar el gasto quede en manos de unos fondos desconcentrados en las regiones. La directora del partido de la U, Dilian Francisca Toro, por ejemplo, los llamó “excesiva burocratización”, algo muy similar a lo que piensa el expresidente y director del liberalismo, César Gaviria. También hay un temor a que el manejo de estas entidades abra la posibilidad a la corrupción.
En este punto, si bien el Gobierno ha insistido en que por estos fondos regionales no pasará dinero (pues el dinero se giraría directamente entre el fondo central de la Adres y los prestadores), para sus críticos la idea de que en estas entidades se pueda ordenar o no ese giro, es un riesgo suficiente.
“¿Será que las EPS escaparon a la captura clientelar en Colombia?”, se preguntaba como respuesta a ese temor la ministra Corcho. Según ha explicado, para el Gobierno los riesgos de que eso suceda son menores en un diseño institucional que es “más transparente” y sujeto de vigilancia en la medida en que es ejercido por funcionarios y entidades públicas, y no por administradores privados: “Así funciona la gestión de recursos públicos de salud en todo el mundo”, ha insistido.
Los acuerdos que no fueron
Con esos desencuentros inició la discusión del proyecto entre el Gobierno y los tres grandes partidos. Durante tres semanas se reunieron los equipos técnicos del Ministerio de Salud y de liberales, conservadores y de la U para acercar posiciones. Estuvieron de acuerdo en casi todo (incluyendo, por ejemplo, un fortalecimiento de la atención primaria), menos en la gestión del dinero.
Los partidos llegaron con unas líneas claras que apuntaban a la existencia de un sistema mixto (público y privado) en el que no desaparecieran las EPS ni sus funciones. Accedieron a que el Adres efectuara giro directo a los prestadores de salud, sin pasar por entidades ajenas al Estado (como lo quería el Gobierno), pero insistieron en que todo el proceso que hay en el medio (la auditoria, la autorización, etc), siguiera en manos de las EPS, que renombraron como “Gestoras de Vida y Salud”.
En ese modelo de los partidos, los fondos regionales que proponía el Gobierno eran innecesarios. Y eso fue lo que no se vio reflejado en el último borrador de ponencia que recibieron los partidos y que precipitó su salida de las negociaciones. En ese texto el Gobierno reconocía la existencia de las gestoras y de sus funciones de auditoria y control de gasto, pero solo transitoriamente, mientras el Adres adquiría esas capacidades. Los fondos seguían presentes en el texto con una diferencia: ya no serían administrados por un gerente y una junta, sino por las direcciones territoriales de salud (secretarías municipales y departamentales).
Tras semanas de negociación y de avances medidos en porcentajes del 99%, los partidos y el Gobierno no se pusieron de acuerdo en lo más importante que los separaba desde el inicio. Ahora, y ante el retiro de los grandes partidos, la ministra Corcho apuesta porque la discusión se lleve en el Congreso, independientemente de que a la fecha no cuente con las mayorías: “Es el Congreso de la República el lugar para tomar las mejores decisiones para el pueblo colombiano”.
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