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Este 27 de abril el Ministerio de Salud anunció de forma sorpresiva que el tapabocas dejará de ser obligatorio en las aulas de las instituciones educativas de Colombia a partir del próximo 15 de mayo. La postura es sorpresiva porque solo un día antes, el 26 de abril, el mismo ministerio justificaba que la medida se mantuviera. El ministro Fernando Ruiz explicaba, citado por un un comunicado, que la decisión de sostener el cubrebocas se había tomado en el Comité Epidemiológico debido a que el país podría sufrir un “incremento de la infección respiratoria, que puede enmascararse con el covid-19 en los niños, principalmente”.
¿Qué cambió esa postura en cuestión de horas? Después de que el presidente Iván Duque oficializó el 25 de abril que la exigencia de tapabocas en espacios cerrados llegaba a su fin, excepto en las escuelas y colegios (entre otros lugares), hubo un aluvión de críticas desde sectores políticos y también académicos. La alcaldesa de Bogotá, Claudia López, se pronunció señalando que los niños de la ciudad habían “pagado un costo enorme con la pandemia” y que merecían “respirar libremente en los colegios”. El representante a la Cámara Gabriel Santos anunció que había enviado un cuestionario al Ministerio pidiendo la evidencia de la decisión.
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No solo fueron voces políticas. La reconocida experta Zulma Cucunubá publicó un extenso hilo en Twitter en el que señalaba que su postura, a esta altura de la pandemia, se inclinaba por el “no uso” de tapabocas en las aulas. Cucunubá dijo sopesar las ventajas de mantener la medida con las “potenciales consecuencias del uso crónico: dificultad de aprendizaje, adaptación y comunicación”. Por último, se refirió a la temporada de virus respiratorios que atraviesa el país debido a la época invernal, señalando que si bien la población menor de 5 años es la más afectada, la OMS no recomienda el uso masivo de tapabocas en esas edades.
Colombia está viviendo un pico de la Infección Respiratoria Aguda (IRA), un grupo de enfermedades respiratorias causadas por diferentes microorganismos. Aunque la mayoría pueden ser infecciones leves, como un resfriado común, algunas pueden llevar a la hospitalización y a la muerte. La IRA, dice el Instituto Nacional de Salud (INS), es la quinta causa de mortalidad en la población general, pero se ubica entre las tres primeras en los menores de cinco años. Si los adultos de la tercera edad son los más vulnerables frente al SARS-CoV-2, los menores de 5 años lo son frente al IRA.
El INS había reportado hasta el pasado 16 de abril (semana epidemiológica 14) 2.028 casos de IRA grave y Enfermedad Similar a la Influenza (ESI), un incremento del 212% en comparación con 2021. El número también es alto si se compara con 2019, cuando el país había reportado hasta la fecha 1.545 casos. Iván Cárdenas, subdirector de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio, nos decía (antes de la decisión de este miércoles) que, si bien este incremento está llegando a niveles similares a años anteriores de la pandemia, el país podía esperar, eventualmente, un aumento mayor debido a que los últimos dos años de medidas de control y de prevención podrían haber acumulado personas y niños más susceptibles.
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La previsión de que este pico de IRA puede llegar a ser un poco más alto no es una preocupación lejana al mundo de la pediatría. La razón, nos decía Marcela Murillo Galvis, pediatra de la Universidad Javeriana y del Hospital Universitario San Ignacio, es multifactorial: no sólo estamos viendo el regreso de millones de niños a las aulas tras casi dos años sin contactos, también están regresando los virus que habían sido relegados por la alta prevalencia del SARS-CoV-2.
“Estamos hablando de virus que nos han acompañado hace mucho y que están volviendo a su comportamiento histórico: virus como la influenza, adenovirus, parainfluenza, entre otros”, explica Galvis. De hecho, dos de los tres pediatras con los que hablamos no estaban completamente en contra del tapabocas en niños y adultos. Ahora, ¿era el tapabocas una medida eficiente para controlar el riesgo de IRA, como lo sugirió el Ministerio al inicio? ¿Lo fue para prevenir el contagio de covid-19?
Un debate viejo
Aunque la decisión del Ministerio le pone punto final al uso del tapabocas en escuelas (a partir del 15 de mayo) la obligación de utilizarlo ha generado un debate con muchos interrogantes que posiblemente no termine. Tanto el SARS-CoV-2 como los virus que provocan IRA se transmiten de la misma manera: de persona a persona a través de las gotas de saliva que expulsamos al toser o al estornudar.
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“La evidencia no dice que el tapabocas sea una medida que protege al 100%, pero tampoco dice que no sirve para nada. El tapabocas se usa como principio de precaución en la salud pública”, explica Ana María Urueña, magíster en Salud Pública y especialista en cuidado intensivo pediátrico. Es más, dice Urueña, muchos de los niños que son hospitalizados por IRA terminan con este tipo de aislamiento por gotas y aerosoles, en donde si usted quiere verlos debe utilizar bata, gorro y mascarilla.
Durante la pandemia los niños usaron tapabocas casi desde que los adultos lo hicieron. Incluso hoy la OMS sigue teniendo entre sus recomendaciones el uso de mascarillas en los niños de 6 a 11 años en áreas donde se está propagando el SARS-CoV-2. Países como Reino Unido eligieron exigir tapabocas a partir de los 7 o 12 años años y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la agencia de salud de EE.UU., lo sigue recomendando a partir de los dos años.
Uno de los más grandes estudios que hasta ahora se han hecho para responder si los tapabocas funcionan, se desarrolló en Bangladesh y fue publicado en Science a principios de diciembre de 2021. En él, un grupo de científicos de las universidades de Yale y Stanford, entre otras, presentaron los resultados de un gran ensayo aleatorizado que realizaron durante dos meses en 600 aldeas de ese país con la participación de más de 340.000 personas. Se repartieron miles de mascarillas a nivel de aldea y hogar, y se usaron diferentes métodos para promover su uso correcto. Se dejaron otras aldeas donde no se realizó intervención, para efectos de comparación. ¿Su conclusión? La cantidad de casos confirmados y sintomáticos de covid-19 se redujo entre un 10% y un 30% según los grupos de edad y a partir del incremento en el uso de mascarilla.
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“Las máscaras funcionan, y las máscaras de mayor calidad probablemente funcionen mejor para prevenir el covid-19″, escribieron en The New York Times sus autores. Pero el estudio de Bangladesh no aportó información para el debate de mascarillas en aulas de clase: los investigadores se concentraron en el uso de cubrebocas entre personas que aparentaban tener más de 18 años y no diferenciaron entre la transmisión en interiores y exteriores. Y es que demostrar la utilidad del uso del tapabocas para prevenir el covid-19 en niños ha sido un gran desafío.
Un buen ejemplo son las investigaciones que desarrollaron los CDC de Estados Unidos para determinar si el tapabocas reducía la transmisión de covid-19 en entornos escolares. Durante otoño de 2020, antes de que las vacunas estuvieran disponibles, los CDC evaluaron el impacto de las estrategias de prevención a nivel escolar en la incidencia de covid-19 en 169 escuelas de Georgia. El organismo encontró que la incidencia de la enfermedad era un 37 % menor en las escuelas que requerían el uso de mascarillas, pero asoció esta reducción al uso de cubrebocas en maestros y personal, no en niños, algo que criticaron algunos expertos locales.
Hacia octubre de 2021, cuando ya millones de personas estaban siendo vacunadas, los CDC publicaron otra investigación que evaluaba un tema similar en las escuelas de los condados de Maricopa y Pima, en Arizona. En esta ocasión, la agencia de salud encontró que las probabilidades de un brote asociado a la escuela fueron 3,7 veces más altas en escuelas que no requerían mascarilla que en las que sí lo requerían.
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Pero el estudio de Arizona estuvo rodeado de críticas. “(..) más del 90 por ciento de las escuelas en el grupo de ´mandato sin máscara´ estaban en el condado de Maricopa, un área que tiene tasas de vacunación significativamente más bajas que el condado de Pima. Este estudio tuvo otras deficiencias graves, incluida la falta de cuantificación del tamaño de los brotes y la falta de informe de los protocolos de prueba para los estudiantes”, escribieron tres científicas en el medio norteamericano The Atlantic.
Ante los cuestionamientos ,el pasado 11 de marzo, los CDC pusieron a disposición una nueva investigación. En este caso, la agencia de salud comparó la incidencia semanal de covid-19 asociada a la escuela en 233 distritos escolares de Arkansas con requisitos de uso de mascarilla total o parcial, con la incidencia en distritos sin ese requisito entre el 23 de agosto y el 16 de octubre de 2021. La incidencia de la enfermedad entre los estudiantes y los miembros del personal fue un 23 % menor en los distritos con políticas de mascarilla completa que en los distritos sin política de mascarilla, señaló la investigación, que pareció superar los errores de sus antecesoras.
“Las estimaciones del impacto de las máscaras son consistentes con otros estudios que muestran que las máscaras tienen una reducción modesta, pero importante, de la transmisión del SARS-CoV-2″, señaló, citado por The New York Times, Louise-Anne McNutt, exfuncionaria del Servicio de Inteligencia Epidémica de los CDC y epidemióloga de la Universidad Estatal de Nueva York, en Albany.
Vale la pena mencionar las estimaciones que hicieron grupos británicos del impacto de la mascarilla en los entornos escolares. Una revisión publicada en enero pasado y respaldada por la Agencia de Seguridad Sanitaria señala que si bien hay evidencia (entre la que menciona la de EE. UU.) que sugiere que el uso de tapabocas en las escuelas puede contribuir a reducir la transmisión de covid-19, el impacto “no es concluyente”.
¿Y entonces?
Si el llamado, entonces, es a sopesar los beneficios y los costos o riesgos de una intervención, hay una serie de factores que hay que tener en cuenta a la hora de hablar del uso de tapabocas en niños y niñas. “Por supuesto, su uso expone a los niños a unos costos de salud, educación, crecimiento y desarrollo”, señala Urueña.
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La revisión británica sobre los efectos del tapabocas encontró, por ejemplo, que ocultar los labios de un orador conduce a un rendimiento más bajo, con especial impacto en las personas que tienen algún problema auditivo. La misma OMS reconoce que esto puede representar barreras de aprendizaje y desafíos adicionales, exacerbados, además, por el distanciamiento físico necesario.
Si comprobar la eficacia del tapabocas ha sido una tarea llena de reveses y aciertos, la evidencia sobre su impacto negativo también está en construcción. Una de las primeras investigaciones que se propuso estimar este impacto se publicó en marzo de 2021 en la revista Nature y sugirió que las mascarillas son barreras para el lenguaje y la comunicación, pues impiden el reconocimiento de las expresiones faciales. Esto afecta la identificación y confianza que tienen las personas sobre los rostros de otras, incluyendo a los adultos, pero sobre todo a los niños, que a cierta edad aprenden mirando y escuchando.
“Muchas veces todo mundo cree que lo que ocurre en salud debe ser solucionado en salud. Y resulta que no, que esto no lo soluciona la salud, esto es articulado. Y lo que vemos es que el Ministerio de Salud está solucionando todo, no es intersectorial”, dice Urueña. Medidas de prevención como el lavado de manos o la ventilación dependen, por ejemplo, de inversiones en infraestructura que no solo competen a minSalud.
La clave a la hora de tener una postura sobre este tema es sopesar beneficios y costos, no solo respecto al covid-19 sino en general con las infecciones respiratorias y no solo respecto al presente sino hacia el futuro.
Después de un análisis de ese tipo, por ejemplo, las investigadoras que escribieron en The Atlantic criticando uno de los estudios de los CDC, concluyeron que no hay evidencia rotunda de que los tapabocas no tengan ningún beneficio en las escuelas, “sino que cualquier efecto que tengan, si es que lo tienen, está enredado en otras variables”. Y finalizan: “Imponer a millones de niños una intervención que proporciona un beneficio poco perceptible, sobre la base de que aún no hemos reunido pruebas sólidas de sus efectos negativos, viola el principio más básico de la medicina: primero, no hacer daño”.
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