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Desde el pasado 30 de diciembre, cuando se anunció que la UPC (la plata que gira el Estado anualmente a las EPS para que estas garanticen el Plan de Beneficios en Salud) aumentaba 12.1% para 2024, el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo no se había referido más al tema. Hasta hoy. Este miércoles Jaramillo ha vuelto a reunir a medios de comunicación y al sector salud para defender, una vez más, su decisión, pese a las críticas de las EPS (junto a otros actores de la salud), que señalan que el aumento es insuficiente para las necesidades del sistema. “Hemos dialogado con todos, pero esta conversación no puede ser eterna”.
La discusión sobre la UPC se remonta a varios meses atrás, cuando las EPS comenzaron a denunciar lo que para ellas es una “insuficiencia” de esos recursos. Básicamente, lo que eso significa es que la plata que les entrega el Estado no alcanza para garantizar el Plan de Beneficios en Salud (o PBS). Las aseguradoras tienen cifras para defender esa postura: según dice, por ejemplo, Gestarsalud (el gremio que reúne a esas empresas en el régimen subsidiado) en 2021 la siniestralidad alcanzó el 101 % en promedio; en 2022 se elevó al 106 %, y en el 2023 se mantuvo en un 103 %. Lo que quiere decir “siniestralidad”, en términos muy simples, es que las EPS se tuvieron que gastar 106 pesos (durante 2022, por ejemplo) de 100 pesos que recibieron de UPC.
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Durante el segundo semestre de 2023, Gobierno y EPS intentaron llegar a un consenso sobre las “cuentas” que ambos manejaban. Sin embargo, y después de 17 mesas de diálogo (según el ministerio), Jaramillo y su equipo concluyeron que las EPS no habían demostrado que la UPC no alcanzaba.
“Nos convocaron para desestimar toda la información que habían entregado las EPS. No es una situación de una o dos EPS; hay unidad en los problemas que están alertando. Coincidimos en el diagnóstico: no nos está alcanzando la plata porque la gente está consultando más, hay inclusiones en el PBS, hay traslado de pacientes, tenemos una inflación inédita en los últimos dos años y no hemos superado la pandemia. Todo eso se lo mostramos al Ministerio; pero nos reunió para decir, simplemente, que ellos revisaron sus números y que la plata alcanza y que, como ellos giran los recursos a tiempo, nosotros no tenemos ninguna razón para estar reclamando”, nos dijo hace unas semanas Ana María Vesga, directora de Acemi (gremio de las EPS del contributivo) sobre la conclusión de esos diálogos.
Sobre esa determinación llegó entonces el debate más importante de los últimos semestres de todos los años en Colombia, al menos en lo que tiene que ver con salud: el aumento de la UPC. Las EPS pedían un aumento de 6 a 8 puntos por encima de la inflación para 2024, lo que situaba el incremento entre el 16% y el 18%. El Ministerio, finalmente, decidió durante la tarde del 30 de diciembre, que sería del 12.1%.
En ese proceso de decisión, hubo particularidades y actuaciones que tanto EPS como Minsalud se criticaron entre sí. Por ejemplo, las primeras señalaron que Minsalud no socializó ni publicó para comentarios la resolución de aumento de la UPC. “Lo que ocurre es que este es un ejercicio en donde el Ministerio publica la información y las EPS comparten datos y tienen tiempo de hacer sugerencias; es decir, un ejercicio de construcción conjunta”, decía Vesga. Según las EPS, conocieron el incremento el 30 de diciembre.
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Por su parte, Minsalud criticó que solo 4 de todas las EPS presentaron una información con altos estándares de calidad. Para entender este punto, hay que saber que el cálculo para subir la UPC es un proceso técnico y largo que se basa en una información que reportan la EPS al Ministerio de Salud. Como explicamos en este artículo hace unas semanas, se trata de datos de frecuencia de servicios (qué solicitaron los colombianos al sistema de salud y con qué frecuencia) y los gastos de esos servicios, entre otros. Si una EPS tiene tres millones de afiliados, por ejemplo, debe consolidar las atenciones y servicios que esos 3 millones de afiliados recibieron en su red. Esta información debe incluir, por ejemplo, que “Helena” recibió un diagnóstico en la clínica “equis” y que, dado ese diagnóstico, necesitó “equis” atención que tuvo “equis” costo.
¿Para qué se hace esto? Para explicar el gasto de la plata de la UPC que le giró el Estado a esa EPS. Sobre esa información hay dos controles: uno es el tiempo, sobre el que generalmente no hay problema, porque las EPS están obligadas a hacer estos reportes de manera trimestral. El otro punto es el de calidad.
De todos los datos que presentan las EPS, entre el 90 y 95 % deben ser de calidad. Es algo que los técnicos llaman “malla de validación”. Básicamente, son unas validaciones que hace el Minsalud. Por ejemplo, que una paciente mujer no aparezca con un procedimiento de prostatectomía (una operación quirúrgica que se realiza exclusivamente en hombres). Hay más de 70 variables para medir la calidad de la información que consolidan las aseguradoras. (Puede ver: Un hombre cercano a Petro llega a Nueva EPS)
Es en este punto de calidad en el que, según el Ministerio de Salud, solo cuatro de todas las EPS en el país “cumplieron con la consistencia en los datos”. “Es muy grave. ¿Cómo es posible que, de 28 EPS, solo 4 entregan datos confiables? No tenemos información. Se les dio $ 84 billones de pesos el año pasado y no manejan datos”, criticó Jaramillo en la rueda de prensa. Sin embargo, y como explicamos en este artículo, las EPS responden que solo conocieron hasta el 20 de diciembre, y de manera informal, que desde el Ministerio de Salud y de las mesas técnicas que se realizan para discutir el incremento de la UPC, se había reportado baja calidad en la información que habían presentado. Lo que ocurrió después, según supo este periódico, es que varias EPS llamaron al Minsalud directamente a preguntar por el tema. Ya entonces se sabía que solo cuatro de estas entidades estaban cumpliendo: Nueva EPS, Saludtotal, Sura y S.O.S. (del Valle).
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“Esa información se transmite en mayo. El Ministerio tuvo siete meses para validar, revisar y llamar a las EPS. Ese ejercicio, que siempre sucede, y esta vez nunca sucedió”, nos dijo Vesga. A Jaramillo se le preguntó en la rueda de prensa de este jueves si esa retroalimentación y diálogo existieron. El ministro contestó mostrando el cronograma y el flujo de información del proceso técnico de la UPC, en el que aseguró que hubo retroalimentación permanente. “Ya después de haberla hecho, se va a la conformación de la base final. No se trabaja sino con ellos y se retroalimenta con ellos para que sea fidedigna la información”, aseguró.
Esta parte de la información es importante por esta razón: como solo cuatro EPS habían reportado información con el mínimo de calidad, lo que sucedió después en los comités técnicos donde se debe discutir el incremento de la UPC (y en donde están otros ministerios, como el de Hacienda) es que Minsalud anunció que, con los datos disponibles, el incremento solo sería del 6,7 %. Finalmente, y considerando una proyección de inflación (que terminó siendo de 9,28%), Minsalud decretó un incremento de 9,73% y agregó un 2.28% para financiar una serie de inclusiones al PBS. La suma de ambas cifras es el 12,1% conocido. Pero las inclusiones parecen ser otro campo de desencuentros entre las EPS y el Ministerio de Salud.
Inclusiones al PBS
El Ministerio de Salud determinó la conveniencia de llevar a financiación con recursos de la UPC 46 procedimientos. En materia de medicamentos, por otro lado, se decidió incluir en el PBS 80 principios activos de medicamentos. “Protestaron por las inclusiones (las EPS), que ya no les alcanzaba la UPC”, señaló Jaramillo este miércoles en la rueda de prensa. Y respondió: “Lo que calculamos que puede valer esas inclusiones es $455.000 millones de pesos en el régimen contributivo. El 70% de los gastos son de ese régimen. Se le suma 30%, lo que da cerca de $600.000 millones de pesos. ¿Cuánto les dimos para eso? 2.28%. ¿Cuánto representa eso? Cerca de $2 billones de pesos. Tienen $1.4 billones de pesos adicionales”.
El ministro señaló que muchos de los tratamientos que se incluyeron son de muy baja frecuencia (es decir, se practican muy poco en el sistema de salud). “Trasplante de intestino vía abierta. De eso yo no creo que hagan uno. Son generalmente procedimientos de muy baja frecuencia”, dijo el ministro. Jaramillo recordó que, para la inclusión pasada, de 2022, se destinaron recursos por $4.65 billones, y se gastaron $4.49. “En este cálculo, más de un billón les queda libre. Les dejamos un colchón grande para que no nos digan que los fregamos. Con esas inclusiones están más que sobradas. Les queda plata”, defendió el ministro.
Sin embargo, un análisis inicial que realizaron gremios de las EPS como Acemi, da un panorama un tanto diferente, al menos en lo que tiene que ver con frecuencia de algunas de esas inclusiones. Allí se resalta que, respecto a los medicamentos, se incluyeron 17 para el tratamiento del cáncer, tales como: Abemaciclib, Venetoclax, Upadacitinib, Cabozantinib, Regorafenib, Acalabrutinib, Polatuzumab Vedotina; Satralizumab, “medicamentos cuyo uso ha crecido más del doble en los últimos 3 años, el uso de cinco de ellos se ha triplicado en dicho periodo”, se lee en el documento, que abarca, para estos medicamentos, el período entre 2020 y 2023. (Puede ver: Faloplastia en hombres trans, entre la euforia, los riesgos y las alternativas)
El análisis de Acemi continúa señalando que el Ministerio incluyó en el Plan de Beneficios en Salud la fórmula terapéutica lista para consumir (FTLC) para el tratamiento ambulatorio de niños de 6 a 59 meses con desnutrición aguda moderada y severa, que según datos del Instituto Nacional de Salud (INS) en 2023 correspondió a 23.995 niños y niñas, es decir al 0,65 %. Sin embargo, dice el análisis de ese gremio, “en ocho departamentos es superior al 1%, tales como Vichada (2,58%) o La Guajira (2,58%). El uso de la fórmula terapéutica lista para consumir (FTLC) aumentó 59,7% en los últimos tres años”.
”Adicionalmente -dice el analisis de Acemi-, se incluyen los Alimentos con Propósitos Médicos Especiales – APME para uso en el ámbito hospitalario, las cuales según cifras de nuestras EPS agremiadas corresponden aproximadamente al 10% del total de APME que se formulan anualmente. En 2023, se entregaron 81.324.142 unidades de estos productos nutricionales, con un incremento de 46,1% con respecto a 2021″.
“Preocupa que no se haya realizado ajuste por incremento de frecuencias dado el incremento del uso de tecnologías cuando ingresan al financiamiento con cargo a la UPC- concluye ese análisis-, desconociendo además el incremento del índice de envejecimiento”.
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