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Han sido semanas de asambleas, reuniones y de encuentros indígenas en La Guajira. El decreto de emergencia social que firmó el presidente Gustavo Petro hace unas semanas, ha obligado a las cientos de comunidades a conversar sobre las medidas. Además de la transición energética y del acceso al agua, hay un punto que está causando mucha tensión: la transformación de las tres EPS indígenas que operan en el departamento: Anas Wayúu, Dusakawi y AIC, que tienen, juntas, casi un millón de afiliados.
Con la decisión del Gobierno (el decreto 1270 del 31 de julio), estas EPS (y las otras seis que tienen presencia en la región) perderían la mayor parte de sus funciones, que pasarían a ser responsabilidad del Ministerio de Salud. Posiblemente, como lo sugiere el documento de reforma que el Minsalud impulsa en el Congreso, se transformarían en “Gestoras de vida”. Esto equivale a que los cabildos ya no tendrían la coordinación sobre la gestión de su salud y que estas EPS dejarían de administrar unos $1.4 billones de pesos al año.
La idea no ha caído bien entre algunos líderes de La Guajira. “¿Y por qué no comenzaron el piloto de la reforma en Bogotá, Medellín o Cali? ¿Por qué no lo hicieron con los pueblos indígenas del Cauca? ¿Por qué con nosotros?”, se pregunta Luis Fernando Hernández, “Mangajay”, una de las autoridades indígenas del pueblo Wayúu. “Se quieren valer de una declaratoria de emergencia para cambiar unas instituciones que las autoridades hemos venido construyendo. No sabemos qué es lo que va a pasar con las EPS e IPS indígenas”.
Hernández no ha sido el único que ha manifestado dudas sobre esta decisión del Gobierno en torno al sistema de salud. El pasado viernes, en la audiencia que realizó la Corte Constitucional sobre la emergencia social en el departamento, el magistrado José Antonio Lizarazo le hizo varias preguntas al ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo. Una de ellas se puede resumir de manera simple: ¿Qué es lo nuevo de la crisis de la salud en La Guajira para reaccionar con medidas para las cuales no sirve la legislación ordinaria?
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Jaramillo, en su respuesta, se refirió a varias decisiones de la propia Corte en las que le ordena al Estado actuar en este tema. El ministro mencionó la idea de “poner un poco en cintura” a las EPS que tienen afiliados, pero no prestan servicios en el sur de La Guajira, por ejemplo. Para él, las soluciones se podrían ejecutar a través de un acto “casi extraordinario, como este”. Las EPS, dijo, “deben territorializarse”.
Para el ministerio, hay varias razones por las cuales se deben hacer cambios en EPS como Anas Wayúu, Dusakawi y AIC. Según sus cálculos, esas estructuras indígenas no están funcionando bien: las tres EPS aparecen en riesgo alto o medio por el incumplimiento de los indicadores financieros mínimos para operar. De hecho, Dusakawi lleva más de una década en medida de vigilancia especial por la SuperSalud.
Entre sus argumentos hay otros que expuso en la audiencia en el alto tribunal: “En Uribia hay 21 muertos (por desnutrición en niños y niñas menores de cinco años). Yo no quiero ser abogado del diablo, pero ahí casi el 80% son afiliados de las tres EPS indígenas”, dijo. De acuerdo con sus cifras, el Estado gira entre $3.5 y $4 millones a la EPS por cada niño. “Si por esos 90.000 niños que hay en La Guajira les estamos pagando a las EPS, ¿por qué no se atienden?”, preguntó. Pero la discusión parece ser mucho más compleja que esas cifras y está atravesada por un viejo debate sobre el sistema de salud de las comunidades indígenas.
¿Otro modelo de salud para los indígenas?
El diagnóstico de la salud en La Guajira se ha repetido durante los últimos meses: el comportamiento de la mortalidad de condiciones o enfermedades como la Desnutrición, la Infección Respiratoria Aguda y la Enfermedad Diarreica Aguda en niños y niñas menores de cinco años, es en promedio 8, 3 y 6 veces más alto que en el resto del país. Mientras que para el Minsalud, la culpa parece tenerla la organización del sistema y las EPS, hay personas que piden hacer una pausa y mirar con otros lentes el problema.
“Esto está asociado a unas situaciones particulares relacionadas con el territorio donde viven estas poblaciones. Por eso, existe un reclamo histórico de las comunidades indígenas que se ha ido concentrando en crear el Sistema Indígena de Salud Propio Intercultural, SISPI”, dice Rafael Antonio Malagón, decano de la Facultad de Odontología de la U. Nacional y quien ha trabajado durante años con pueblos indígenas.
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El SISPI, en su definición más sencilla, es la posibilidad que tienen las comunidades indígenas de construir un sistema de salud con normas, principios, instituciones y procedimientos que se ajustan a su territorio, concepción de la vida, su sabiduría y su cosmovisión, en articulación con el sistema de salud. La idea surgió en 2010 y en 2014 el Gobierno de Juan Manuel Santos lo adoptó. Fue bajo este paraguas del SISPI que las autoridades indígenas se unieron y, tras conversar con las entidades del estado, crearon las EPS indígenas, entre ellas, las que operan en La Guajira: Anas Wayúu, Dusakawi y AIC.
Pero, como dice Malagón, aunque el SISPI es necesario porque la manera de entender conceptos como la salud y el bienestar en los pueblos indígenas es diferente a cómo los entiende “occidente”, también “ha ido creando unos retos que el Estado no ha podido resolver y que también ayudan a explicar, en parte, la crisis de salud en esta región”. Para explicarlo, el profesor Malagón pone el ejemplo de la “prevención en salud”.
“Nosotros la entendemos muy ligada a cambios de conductas individuales: que la gente se cepille, que lave sus manos, cosas muy puntuales. Pero cuando te ubicas en un campo de significado, como el de algunas comunidades indígenas del Caribe, te vas a encontrar que para ellos la prevención incluye una interacción permanente con su ambiente, como qué cosas comer durante cierta temporada del año. Es decir, acciones que siempre están ligadas a su territorio”. Pero para Malagón la idea del SISPI no ha resultado tan bien como muchos esperaban. “Todo se ha reducido a una traducción: que ellos entiendan lo que nuestro sistema quiere, y lo cumplan. Y eso tiene efectos en los resultados, porque los individuos deben ser movilizados y motivados a ir al sistema, y eso no siempre está pasando”, agrega. En otras palabras, si culturalmente los indígenas no se sienten seguros o cómodos con el sistema, no van a acudir a él.
María Luisa Ruiz, delegada de la Mesa de Diálogo del Pueblo Wayúu, coincide en que el modelo no está funcionando. Según ella, el Estado y, en particular, el Ministerio de Salud (no solo este, sino también los anteriores), han incumplido varias órdenes. Entre ellas, adecuar los sistemas de información del sistema de salud para que respondan a la diversidad étnica y cultural del país. Tampoco, señala el documento que Ruiz leyó en la Corte, se ha cumplido el compromiso de que los funcionarios de los organismos de inspección y vigilancia reciban capacitación en aspectos relacionados con la legislación relativa a los pueblos indígenas.
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Mucho menos, dicen las autoridades Wayúu, se han cumplido compromisos financieros como garantizar una UPC (la plata que gira el Estado a las EPS por la atención de cada persona) diferencial para los pueblos indígenas que considere criterios de dispersión geográfica, densidad poblacional, dificultad de acceso, perfiles epidemiológicos, traslados de personal y adecuación sociocultural de los servicios de salud.
“La dificultad de la estrategia del Gobierno es que desconoce los acumulados. El SISPI ya está formulado, ya tiene unas experiencias, eso ya está reconocido. Lo que requiere La Guajira es precisamente garantizarlo, formar capacidades y competencias propias en la dirección de su sistema. Y esta intervención se ve muy desde Bogotá, centralista y asimétrica”, señala Luis Jorge Hernández, director de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. Para el docente, “los pueblos indígenas deben ser acompañados partiendo de las EPS e IPS indígenas que ya hay, pero no en un sentido asistencialista”.
¿Un decreto sin participación?
La eventual pérdida de autonomía para los pueblos indígenas que significaría el decreto 1270 -donde el Gobierno plantea el nuevo modelo de salud para La Guajira- no es la única crítica que estas autoridades, y algunos conocedores del sistema, encuentran en esta norma. El documento plantea la necesidad de un diálogo con los indígenas, incluso creando una mesa de coordinación con ellos, pero algunas de estas organizaciones señalan que no participaron en la construcción del documento. “No se adelantaron diálogos con las Autoridades Tradicionales Wayúu, en especial con las que han creado sus Estructuras propias”, afirma Ruiz. El Gobierno, por su parte, señala que sí hubo diálogos y que, posteriormente, el decreto los ampliará.
Es difícil saber con quiénes hubo conversaciones, pues los estimativos más conservadores, hechos por el propio ministro Jaramillo, se refieren a la existencia de alrededor de 4.500 autoridades indígenas en La Guajira. El profesor Malagón y la directora de Gestarsalud (el gremio más importante de las EPS del régimen subsidiado), Carmen Eugenia Dávila, hablan de más de 7.000 autoridades.
“El Gobierno habló con unas, pero faltaron otras importantes. Eso revela lo compleja que es la región”, señala Dávila. Así que si la Corte Constitucional avala la emergencia social, el primer reto del Gobierno será lograr un consenso. Otro punto controversial en medio de esta discusión es el financiero. La idea del Minsalud es redireccionar y utilizar recursos de la UPC que se le gira a las EPS para financiar los planes de atención primaria. Pero eso, como dice Hernández, parece más sencillo en el papel que en la realidad.
“Ahorita mismo el Gobierno está realizando una concertación con las autoridades tradicionales para la creación de 73 equipos extramurales en cuatro municipios. Estamos de acuerdo, pero a esta altura de la vida no se puede pretender tomar recursos de la UPC que ya están de una u otra manera comprometidos para el año. Si se asignan unos recursos diferentes, no tenemos problema”, dice el líder wayúu. .
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Esa es una opinión que comparte Gestarsalud. En un comunicado que enviaron a la Corte en el marco de la audiencia del pasado viernes, el gremio de las EPS subsidiadas señala que “las mayores actividades que ha planteado el Ministerio de Salud como necesarias no se encuentran financiadas cuando se calculó la UPC”. Aclara que “las EPS no se oponen a la implementación y desarrollo de un nuevo modelo que favorezca a las comunidades bajo el amparo del mandato legal”, pero pide tener en cuenta los recursos disponibles.
Por lo pronto, la discordia parece estará lejos de resolverse. En la audiencia ante la Corte, María Luisa Ruiz, resumió de esta manera la situación: el decreto 1270 del Gobierno “no solamente pone en riesgo las estructuras en salud creadas por las Autoridades indígenas Wayúu para atender de manera adecuada la población desatendida históricamente por la red pública, sino que condena al Pueblo Wayúu a la discriminación y desatención de su salud como era antes del actual sistema de salud, agravando con su ausencia en los asentamientos indígenas la morbimortalidad de sus usuarios”.
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