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A los pacientes hospitalizados en el Alma Máter de Antioquia todavía les sorprende un poco la visita de un odontólogo durante la ronda habitual de especialistas, porque, ¿qué podría tener que ver un odontólogo con la preparación para una cirugía de corazón abierto? ¿Qué relación puede tener la boca con el corazón?
“Mucha”, responde Ana María Hoyos, doctora en Estomatología y Patología Oral. “Si un paciente tiene restos radiculares, grandes caries, gingivitis o periodontitis, esa infección puede pasar fácilmente al torrente sanguíneo y provocar complicaciones”.
¿Y tiene algo que ver la salud oral con el cáncer? ¿O con la diabetes, los trasplantes, las enfermedades renales o con algunos trastornos autoinmunes? ¿Qué tiene que ver una operación de rodilla con la boca?
Durante los últimos dos años, un grupo liderado por Gloria Alvarez Gómez, odontóloga y especialista en Estomatología y Cirugía Oral, ha tenido que responder esas y muchas más preguntas en el Alma Máter, donde pusieron en marcha una de las primeras unidades de odontología hospitalaria del país. “Durante mucho tiempo, la odontología salió de los hospitales y, lastimosamente, se consideró una actividad exclusivamente ambulatoria”, dice. “Hemos separado la boca del resto del cuerpo, como si fueran entidades distintas”.
No lo son. En julio de 2019, una comisión convocada por la prestigiosa revista médica The Lancet concluyó que la salud oral ha estado “aislada de la atención médica tradicional y las políticas de salud durante demasiado tiempo”. Las enfermedades propias de la boca, “crónicas y progresivas por naturaleza”, según la comisión, afectan a más de 3.500 millones de personas en el mundo. Entre ellas están los cánceres de labio y cavidad oral, que se encuentran entre los 15 más frecuentes y provocan unos 500.000 nuevos casos cada año.
Detrás de los dientes existe una red de músculos, huesos, nervios, glándulas y articulaciones que participan en algunas de las funciones más básicas de la vida cotidiana: comer, respirar, hablar, tragar, sonreír o expresar emociones. Una revisión publicada en 2022 en la revista Frontiers señala que todas esas estructuras forman parte de un sistema estrechamente conectado con otros sistemas del organismo, incluidos el digestivo, el respiratorio y el nervioso. Por todo eso, para los autores reducir la salud oral a la ausencia de caries o a la apariencia de los dientes deja por fuera una parte importante de la historia.
La boca puede ser uno de los primeros lugares donde se manifiestan enfermedades que afectan otros órganos. Algunas alteraciones en las encías, la lengua o las mucosas pueden ofrecer pistas sobre trastornos metabólicos, autoinmunes, infecciosos o incluso algunos tipos de cáncer.
“La boca nos habla muchísimo de cómo está la salud de una persona”, explica Hoyos. “Un paciente diabético descompensado, por ejemplo, deja señales que nosotros detectamos en la cavidad oral. También un paciente con anemia, por el color de sus encías, o una persona que presenta sangrados constantes en la boca y que podría tener una falla hepática. Somos nosotros quienes, a partir de esos hallazgos, podemos orientar la realización de exámenes y ayudar a descubrir una alteración en el hígado”.
Al mismo tiempo, infecciones originadas en la boca pueden convertirse en una fuente de inflamación capaz de influir en la evolución de otras enfermedades. Aunque los mecanismos biológicos que explican esa conexión todavía se investigan, los científicos saben que las bacterias presentes en infecciones bucales pueden diseminarse a través del torrente sanguíneo y contribuir a procesos inflamatorios que afectan distintos órganos y sistemas.
Esa es una de las razones por las que una caries avanzada, una periodontitis o una infección dental pueden convertirse en una preocupación cuando una persona va a someterse a una cirugía de corazón abierto, un trasplante o ciertos tratamientos contra el cáncer. Lo que para una persona sana es un problema localizado, en un paciente inmunosuprimido o con una enfermedad compleja puede convertirse en una complicación seria. Esa es la lógica detrás de la unidad de odontología hospitalaria del Alma Máter.
La odontología entra al hospital
“El concepto con el que nosotros trabajamos está dirigido específicamente a pacientes con enfermedades sistémicas o con un riesgo médico”, explica Álvarez. “Trabajamos con pacientes hospitalizados y nuestro objetivo principal es eliminar los focos infecciosos. No hacemos rehabilitación ni procedimientos estéticos. Lo que buscamos es que la boca esté en buenas condiciones para que no interfiera ni con la enfermedad ni con el tratamiento”.
Por eso las rondas de odontólogos en pacientes que están siendo preparados para una cirugía mayor. Por eso las remisiones desde servicios como oncología, hematología, cardiología o trasplantes. Por eso la revisión de pacientes crónicos cuya condición, a simple y equivocada vista, parecería no tener ninguna relación con la boca y la odontología.
Al principio fue difícil, reconoce Dalila Amparo Alcaraz Restrepo, odontóloga general, experta en pacientes sistémicos y parte de la unidad. “A nosotros no nos veían como una profesión al mismo nivel que otras especialidades, como cirugía u oncología. Se nos veía más como una ayuda diagnóstica o una especie de apoyo técnico. Cuando comenzamos, nos remitían uno o dos pacientes porque para muchos era difícil aceptar que dentro del hospital existiera un nuevo servicio de odontología. Cuando comenzaron a ver que ciertos tratamientos se complicaban, que algunas cirugías tenían dificultades o que las estancias hospitalarias se prolongaban debido a focos infecciosos en la boca, empezaron a darle a la odontología la importancia que merece”, dice Alcaraz. “Hoy, el panorama es muy distinto: Tenemos el tablero lleno. Vivimos completamente copadas de revisiones”.
Hoy, con cifras en mano, la unidad puede demostrar que su servicio evita complicaciones que pueden suponer hospitalizaciones más largas (lo que, además de un riesgo mayor para el paciente, le cuesta más al sistema de salud), reduce la necesidad de intervenciones posteriores derivadas de infecciones bucales y mejora las probabilidades de éxito de tratamientos que dependen de que el paciente llegue con la menor carga infecciosa posible.
Hay un buen ejemplo para entender la importancia de esta labor. A ciertos pacientes oncológicos que reciben determinados tipos de quimioterapia les aparece una complicación llamada mucositis. “La mucositis es una alteración en la que todas las mucosas de la boca quedan, por decirlo de alguna manera, en carne viva. Es una situación extremadamente dolorosa. Se clasifica de uno a cuatro según su gravedad. Los pacientes que llegan a una mucositis grado cuatro no pueden alimentarse, terminan desnutridos, muchos ingresan a unidades de cuidados intensivos y algunos mueren durante el proceso”, explica Hoyos. En Brasil, donde ella estuvo 12 años haciendo un doctorado y posdoctorado en odontología hospitalaria, existe un protocolo para evitar que los pacientes con cáncer lleguen a ese estadio.
Gracias a ese protocolo, y a que en ese país es obligatorio que los hospitales de alta complejidad cuenten con especialistas en odontología hospitalaria, menos del 10 % de los pacientes desarrollan mucositis grado cuatro, dice Hoyos.
La evidencia apunta en la misma dirección en otros lugares. En 2023, un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica de Estados Unidos (AHRQ) revisó decenas de estudios y encontró que la atención odontológica previa a la quimioterapia puede reducir la gravedad de la mucositis y disminuir las infecciones durante el tratamiento. Uno de los estudios revisados encontró que la sepsis, una complicación potencialmente mortal, ocurrió en el 25 % de los pacientes con leucemia aguda que recibieron evaluación y tratamiento odontológico antes de la quimioterapia, frente al 78 % de quienes no la recibieron. Otro estudio, realizado en 641 pacientes con leucemia mieloide aguda, encontró que las infecciones dentales graves ocurrieron en menos del 1 % de quienes recibieron atención odontológica antes del tratamiento, frente a más del 4 % de quienes no la recibieron.
“¿Por qué no tenemos esos protocolos en Colombia?”, se pregunta Hoyos. “Por falta de conocimiento y porque no nos preocupamos por integrar otras ramas de la salud en nuestro día a día”. “El cardiólogo solicita la valoración odontológica antes de la cirugía, por ejemplo, pero la cita la asignan para dentro de un mes, mientras que la cirugía es en veinte días”, cuenta Álvarez. “Entonces llega el momento de la cirugía y dicen: ‘Bueno, no alcanzó a ir a odontología porque no había cita, pero tampoco podemos cancelar la cirugía’”. El resultado es que muchos pacientes terminan llegando a procedimientos complejos sin que se hayan resuelto problemas bucales que podrían aumentar sus riesgos.
Aunque la evidencia científica respalda cada vez más la integración de la odontología a la atención hospitalaria, en Colombia la normatividad avanza a un ritmo más lento.
Lo que hay que hacer
Mucho antes de que el Alma Máter le apostara a una unidad hospitalaria de odontología, la Universidad Nacional dio los primeros pasos en ese campo. “Una parte importante de la historia de la odontología hospitalaria en Colombia está aquí. Porque desde comienzos de los años ochenta nos formábamos en el Hospital San Juan de Dios y hacíamos parte de distintos equipos de atención”, cuenta Rafael Antonio Malagón Oviedo, decano de la Facultad de Odontología.
Por aquellos años, los odontólogos comenzaron a ganar espacio de la mano de especialidades como la cirugía oral y maxilofacial, pero también a través de algunos programas dirigidos a los pacientes pediátricos con necesidades complejas, como niños y niñas con labio y paladar hendido o pacientes oncológicos que requerían acompañamiento permanente durante tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia.
Ese desarrollo, sin embargo, perdió impulso con el cierre del Hospital San Juan de Dios en 2001. “Y eso interrumpió el desarrollo de la odontología hospitalaria no solamente en la Universidad Nacional, sino en buena parte del país”, dice Malagón. “Son pocas las facultades que logran una inserción hospitalaria sólida, porque eso depende tanto del acceso a esos escenarios como de las posibilidades académicas e institucionales. En Colombia existe un desarrollo todavía embrionario, pero significativo, de la odontología hospitalaria. Lo que sucede en la Universidad de Antioquia es un buen ejemplo de ello”.
Tras el cierre del San Juan Dios, la Universidad Nacional ha intentado recuperar parte de ese camino. Hoy fortalece su presencia en el Hospital Universitario Nacional, donde los estudiantes de odontología realizan rotaciones en áreas como patología de cabeza y cuello y se forman en el manejo de pacientes con enfermedades complejas. Aun así, reconoce el decano, “sigue siendo un desafío enorme. Por un lado, implica un cambio cultural. Durante mucho tiempo la odontología se prestó de manera aislada del resto de las profesiones de la salud. Y eso es profundamente equivocado. Pero por otro lado, también implica cambios normativos”.
Hoy no existe ninguna norma que obligue a los hospitales colombianos a contar con servicios de odontología hospitalaria. “No debería ser algo opcional”, opina Hoyos. Eso implicaría, además, que más universidades desarrollaran programas docente-asistenciales como los de la U. Nacional y la U. de Antioquia, donde los estudiantes pueden formarse en escenarios hospitalarios reales.
“Esos espacios son momentos valiosos para profundizar en lo que hacemos y para que más personas comprendan las repercusiones que la salud oral tiene sobre la salud general”, señala Maricela Toro, cirujana oral y maxilofacial de la unidad.
En Colombia, además, la odontología todavía se sigue entendiendo como un servicio de primer nivel, asociado principalmente a la atención ambulatoria. Esa visión se traduce en barreras burocráticas que el equipo del Alma Máter conoce muy bien. “Nosotros trabajamos en un ambiente hospitalario de tercer y cuarto nivel. Entonces hay muchas barreras administrativas desde el punto de vista de la autorización de procedimientos”, cuenta Toro. “Son pacientes médicamente muy comprometidos, con muchas necesidades de atención, pero en algunos casos las EPS no autorizan los procedimientos odontológicos porque consideran que ya están cubiertos dentro de una cápita de primer nivel”.
Para Malagón, esa situación es el reflejo de un “sistema que remunera eventos específicos de salud, pero no necesariamente procesos integrales de trabajo interdisciplinario. No paga el diálogo entre disciplinas ni la construcción conjunta del cuidado. Eso genera una fragmentación estructural. Y no es un problema exclusivo de la odontología”.
Con una población que envejece cada vez más, esos vacíos deberán empezar a llenarse. Porque, ¿qué tiene que ver la vejez con la boca?
Mucho. “Cada vez hay más personas que necesitan, por su edad y las condiciones de salud asociadas, utilizar muchos medicamentos”, explica Toro. En el argot médico, se les conoce como pacientes polimedicados: personas que conviven con varias enfermedades al mismo tiempo y que, por lo tanto, toman múltiples medicamentos de manera simultánea. Algunos de ellos pueden tener efectos secundarios en la cavidad oral, dice Toro.
Por ejemplo, los medicamentos antiresortivos, que se usan para tratar la osteoporosis (muy presente en la población envejecida) y ciertos tipos de cáncer, pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves cuando existen infecciones dentales o cuando es necesario realizar procedimientos odontológicos invasivos. Otros producen sequedad bucal, una condición que favorece la aparición de caries, infecciones y enfermedad periodontal.
Todo eso, cree Malagón, “implica una exigencia mucho mayor para la práctica odontológica. El odontólogo debe formarse cada vez más en escenarios como el hospitalario. Pero no solo ello. También hablamos de odontología hospitalaria y social, en el territorio. Nuestros profesionales deben ser competentes tanto en la complejidad hospitalaria como en el trabajo territorial y comunitario”.
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