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Todo está listo para que la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes del Congreso retome la discusión sobre la reforma a la salud, uno de los proyectos más importantes del Gobierno de Gustavo Petro. Desde que el anterior articulado se hundió en el Senado, una pregunta ha concentrado la atención: ¿logrará el Gobierno los acuerdos para que la “nueva” reforma no tenga el mismo destino?
En pro de ese acuerdo, el Ministerio del Interior propuso una serie de mesas técnicas que se desarrollaron entre el 1 y el 9 de octubre. Según el balance que entregó el propio Gobierno, durante las sesiones se revisó “la totalidad del proyecto de ley radicado y se permitió la participación de todas y todos los asistentes”. Hablaron actores como la Academia Nacional de Medicina, los gremios de las EPS (Acemi y Gestarsalud), los de las IPS (ACHC y ACESI), entre otras instituciones académicas, científicas y empresariales.
La mayoría tuvo una sensación positiva de los encuentros. “Agradecemos al Congreso y al Gobierno este esfuerzo de diálogo y acercamiento que demuestra que es el camino que requieren las grandes reformas del país”, dijo, por ejemplo, Acemi, el gremio de las EPS del régimen contributivo. “El diálogo ha sido cordial”, reconocieron en otra comunicación algunas personas que participaron de esos espacios, entre ellas Augusto Galán, exministro de Salud y director de Así Vamos en Salud; María Clara Escobar, presidenta ejecutiva de AFIDRO; Patricia Guzmán, gerente de salud en ASOCAJAS. Pero, advirtieron a renglón seguido, “esta apertura a escuchar más actores no ha significado consensos frente a las propuestas más estructurales del proyecto”.
Justamente esa es la duda que puede comenzar a despejarse con la presentación de la ponencia positiva de la reforma que hicieron los representantes de la Comisión Séptima de la Cámara. ¿Hubo cambios importantes en el proyecto? ¿Cedió el Gobierno en algunas de las solicitudes que le hacían?
Gobierno cede, parcialmente, en más financiamiento
La discusión de la reforma a la salud se ha dado en medio de un contexto de crisis financiera en el sector que ya pocos niegan. Una de las críticas más marcadas al proyecto del Gobierno durante estos meses fue que no tocaba este tema, pues no mencionaba nada de nuevas fuentes de recursos para el sistema de salud.
En Colombia, la salud se financia actualmente con una combinación de recursos públicos y “privados”. Los primeros vienen del presupuesto general de la nación, que a su vez se alimenta de los impuestos. Los segundos provienen principalmente de las contribuciones de los trabajadores y empleadores al sistema de seguridad social, los aportes del gobierno para subsidiar la atención de la población sin capacidad de pago, y los pagos directos de los usuarios cuando los servicios no están cubiertos por el sistema.
Con mucha de esa plata, se financia la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el monto per cápita destinado a cubrir los servicios de salud de cada afiliado. Hoy, ese dinero se gira a cada EPS de manera anticipada, según el número de afiliados registrados y el valor de la UPC asignado a cada uno, dependiendo de factores como edad, género y ubicación geográfica. Las EPS utilizan estos recursos para garantizar la cobertura de los servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) y contratar con las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud), que son quienes ofrecen la atención directa a los usuarios.
El problema es que, al parecer, esos recursos no estarían siendo suficientes. Durante las mesas técnicas que se desarrollaron, la cuestión salió a flote. En una de ellas, Anwar Rodríguez, Vicepresidente de Salud de la ANDI, criticó que el proyecto del Gobierno “no aborda problemas estructurales del financiamiento del sistema. Carece de propuestas concretas para obtener nuevas fuentes de financiación”. Patricia Guzmán, líder de la Cámara de Salud de Asocajas, también insistió en la importancia de abordar temas financieros y detalló que la crisis sistémica de insuficiencia de recursos ya se “refleja en la actualidad”.
“Es una reforma que quiere hacer muchas cosas, pero no hay una fuente clara de los recursos que van a permitir lograrlo. Debería haber un capítulo de financiamiento dentro de la ley. Debe haber allí un apartado de nuevas fuentes para el sistema de salud con el objetivo de no desproteger al paciente. Por ejemplo, destinación específica de los impuestos saludables, tomar parte de los recursos a los juegos novedosos electrónicos, revivir la idea del IVA social, modificar el Sistema General de Participaciones”, dijo a su vez Mario Cruz, vicepresidente técnico y de estudios de Acemi, el gremio de las EPS del régimen contributivo.
El proyecto de reforma que habían presentado las sociedades científicas (y que se acumuló en esta ponencia con el del Gobierno) sí abordaba el tema de la financiación en salud, con algunas medidas que buscaban fortalecer el flujo de recursos. En esa propuesta, el gobierno nacional asignaría al sector salud un porcentaje creciente anual en términos reales del Presupuesto General de la Nación, garantizando que el incremento no fuera menor al mayor valor entre el IPC del año anterior y el aumento del salario mínimo.
Además, se proponía destinar específicamente el recaudo de los llamados impuestos saludables (establecidos en la Ley 2277 de 2022) para la universalización del aseguramiento en salud y la financiación de los servicios y tecnologías del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Esto busca crear una fuente adicional y exclusiva para soportar la atención en salud. Para asegurar una cobertura universal, el gobierno también se comprometería a destinar de forma progresiva recursos nuevos provenientes de otras fuentes. Estos fondos buscarían cubrir cualquier déficit y evitar la crisis financiera en el sistema.
El Gobierno cede en este aspecto y los ponentes incorporan en la ponencia estos elementos. “Hay consenso en la necesidad de aumentar el gasto en salud, con la incorporación de nuevas fuentes de financiación, e incrementando el gasto público en salud como porcentaje del PIB”, se lee en la ponencia.
En esta vía, los ponentes incorporan nuevos elementos. En el artículo 10 sobre “Recursos del Sistema de Salud que le corresponde administrar a la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud”, los ponentes agregan dos numerales: el 18. “Los recursos que se recauden por concepto de los impuestos saludables considerados en el Título V de la Ley 2277 de 2022 o la norma que la sustituya, modifique o derogue”. Y el 19. “Figura jurídica para la destinación específica del 0.5 del IVA social”.
En primer lugar, el numeral 18 especifica que los impuestos saludables establecidos en la Ley 2277 de 2022 —que incluyen gravámenes sobre productos como bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados— se destinarían directamente al sector salud, reforzando los ingresos para la universalización del aseguramiento y los servicios del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Por otro lado, el numeral 19 introduce una figura jurídica que establece la destinación específica del 0,5% del IVA social para la financiación de salud. Esta medida implica que una porción de lo recaudado a través del IVA social será asignada exclusivamente a la salud.
Esto podría implicar, dice la ponencia, billones de pesos para el sistema de salud. Los recursos provenientes de los impuestos saludables son cerca $1,4 billones. Los del IVA social podrían ser de unos $2,3 billones.
En el artículo 12, titulado “Nuevas fuentes de financiación para el Sistema de Salud”, los ponentes proponen que el Gobierno nacional, liderado por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, establezca nuevas fuentes de recursos para el sistema de salud. A partir del año 2026, estas incluirían una modificación al Estatuto Tributario en su Título X, con el propósito de canalizar los recursos de los llamados impuestos saludables hacia el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Esta disposición implicaría que, a partir del 1° de enero de 2026, el total del recaudo de los impuestos sobre las bebidas ultraprocesadas azucaradas (IBUA) y los productos comestibles ultraprocesados con alto contenido de azúcares añadidos (ICUI) se destinaría exclusivamente al sector salud.
Pero UPC sigue en manos del Gobierno
Si bien el Gobierno cede en detallar nuevos financiamientos, mantiene el control para estimar la UPC. Hoy la UPC se ajusta cada año a través de un proceso liderado por el Ministerio de Salud, que evalúa factores como la inflación en el sector salud, los costos de nuevas tecnologías médicas, el uso de servicios, y las condiciones de salud de la población. Para determinar el incremento, el Ministerio utiliza análisis técnicos y financieros, los cuales incluyen los datos de siniestralidad (frecuencia y costo de los servicios utilizados) y proyecciones de demanda en salud. Para 2024, el Ministerio estimó un aumento del 12,01%.
Mucho se ha discutido sobre ese porcentaje. Los gremios y varios actores de la academia han señalado que ese porcentaje se quedó por debajo de las necesidades del sistema, mientras el Gobierno ha defendido que es incluso superior a lo que los cálculos daban. Como ha dicho en estas páginas Jairo Humberto Restrepo, académico de la Universidad de Antioquia y estudioso del sistema, se ha vuelto una discusión de sordos en donde todos dicen tener la razón. Restrepo es de la idea de que se necesita una entidad o comisión independiente del Gobierno que sea la que evalúe y tramite el incremento de esa UPC de manera técnica.
El proyecto de las sociedades científicas proponía que calcular la UPC fuera una responsabilidad del Consejo Nacional de Salud. Esta entidad tendría la responsabilidad, con base en un estudio técnico independiente, de definir la metodología para calcular el valor de la UPC “de manera que se garantice la financiación de la totalidad del Plan de Beneficios en Salud -PBS-”. Esta decisión de esa entidad, que además es colegiada y en donde tienen asiento varios actores, sería vinculante. Pero los ponentes no aceptan este argumento.
Para los ponentes, el cálculo de la UPC en el sistema de salud ya se realiza con un estudio técnico, por lo que no es necesario hacer un estudio adicional. “El Consejo Nacional de Salud por razones jurídicas no puede tomar decisiones sobre el MinSalud. Como instancia asesora puede exigir al gobierno que explique porque no acoge recomendaciones en caso de así hacerlo. Respecto a la decisión de UPC a cargo de la comisión compuesta por Hacienda, DNP y MinSalud debe mantener la autoridad gubernamental sobre la decisión económica de la estimación” defendió Felix Martínez, director de Adres. De esta manera, el Minsalud seguirá siendo la entidad que define este valor, clave en el sistema de salud de hoy y también del futuro.
Sin embargo, la ponencia sí incluye algunos elementos nuevos que tendrán que tenerse en cuenta para ajustar esa UPC. Entre ellos, “innovaciones en la generación de tarifas, mecanismos para realizar exclusiones y la articulación con la vigilancia de tecnologías sanitarias vinculadas con Determinantes Sociales de la Salud”.
Gestoras y redes, una línea roja del Gobierno
El otro gran tema siempre en discusión ha sido el papel de las EPS en el nuevo modelo. Muy lejos quedaron las diferencias sobre si estas entidades deben o no seguir manejando los recursos del sistema o si pueden o no continuar con la integración vertical. Sobre ambos temas hay consensos relativamente fuertes.
Las EPS ya aceptaron perder su función de aseguramiento financiero y la prohibición de la integración vertical parece un hecho. De hecho, los ponentes escriben que “existe amplio consenso en eliminar la integración vertical puesto que ha significado sobre costos del sistema y conflictos de intereses. Esta práctica ha implicado graves problemas al interior del sistema, ya que genera incentivos negativos, tales como el cobrar de tarifas favorables de parte de las IPS propias; la priorización de la contratación con las IPS propias aún cuando es necesario integrar en la red otros prestadores que cuentan con las capacidades necesarias, sin incluir el criterio de territorialización”, entre otros que mencionan más adelante.
Sin embargo, una cosa, en especial, sigue marcando una gran diferencia entre el Gobierno y las EPS: la función de elegir, contratar y pagar a la red de servicios. Hoy las EPS tienen la libertad de elegir con qué hospitales y clínicas trabajan. Cada EPS escoge su red y acuerdan las condiciones, lo que le permite a esta entidad evaluar el funcionamiento de cada hospital. El Gobierno quiere que las Gestoras continúen teniendo la gestión del riesgo en salud (es decir, que se encarguen de supervisar y gestionar la ruta de atención de los pacientes), pero no quiere que sigan organizando a la red. Por eso, en sus proyectos de ley ha propuesto que esa organización y contratación la lideren las secretarías distritales de salud, en un proceso en el que la Gestora podrá intervenir y ayudar, pero que no definirá.
Esa discusión salió en las mesas técnicas. Ana María Vesga, directora de Acemi, señaló que en ese sentido, las “Gestoras no cuentan con verdaderas herramientas para conseguir y cumplir los objetivos asociados a resultados en salud, eficiencia y gasto”. Agregó que “para las EPS es importante mantener su gestión, para determinar el nivel de incidencia respecto a la red prestadora que estará a cargo de la gestión de su población”. Su lógica es la siguiente: si las EPS pierden la capacidad de contratar a su red, ¿cómo podrán garantizar que los servicios que se ofrezcan sean de calidad y estén alineados con las necesidades?
Guzman, de Asocajas, concordó con Vesga. Defendió en las mesas técnicas que las Gestoras deberían ser las responsable de conformar las redes, a partir de una oferta institucional a cargo de las secretarías de salud territoriales. Además, pidió que estas entidades sean las que contratar la red en todos los niveles.
El Gobierno no cedió en esa pretensión, como no lo ha hecho desde que comenzaron estas discusiones. Luis Alberto Martínez, viceministro de protección social, defendió que el Estado es responsable de organizar la prestación de servicios de salud en Colombia. Aseguró que las entidades territoriales, como municipios y departamentos, deben trabajar con las Gestoras para crear redes de servicios que incluyan prestadores públicos y privados. Estas redes deben seguir las normas del Ministerio de Protección Social. Además, recordó que las leyes recientes subrayan la necesidad de reorganizar y racionalizar los servicios de salud, priorizando la red pública y asegurando transparencia y eficiencia en la gestión. Por lo tanto, dijo, permitir que las EPS organicen la red de servicios de salud iría en contra de lo que establece la legislación actual.
En este punto, crucial para que las EPS se terminen de “montar” al bus de la reforma, no hay consenso.
Lo que sí logran las EPS en la nueva ponencia es tener un puesto en el Consejo Nacional de Salud, uno de 15 lugares con el que antes no contaban. Además, y en otros cambios no menos importantes, la nueva redacción del artículo 28 deja claro que las Gestoras serán “la representación del usuario” en el sistema de salud. “Se acogen varias propuestas que fueron enviadas a los ponentes, encaminadas a buscar robustecer la responsabilidad de las Gestoras en la confección y puesta en marcha del nuevo Sistema de Salud”, se lee.
Por ejemplo, se deja claro que las Gestoras deberán identificar, segmentar y analizar los riesgos en salud para la población a su cargo en el territorio. También se agrega que deberá tener un sistema de atención que incluya como mínimo una línea nacional gratuita de información, una página web, entre otros canales de comunicación; y que podrá suscribir, en conjunto con las secretarias de salud, los convenios de desempeño con todos los prestadores de servicios de salud. Finalmente, en el numeral 25 de ese mismo artículo (28) se señala que al momento de suscribir convenios de desempeño con las prestadoras de salud, deberá realizarlos con criterios de eficiencia, calidad y resultados en salud de la población.
“La ponencia intenta dar mayor claridad al tránsito del paciente por el sistema. Aunque avanza en ello, no lo logra plenamente. Afirma que quien representa al paciente es la Gestora, pero, a esta le quita autonomía en la confirmación de las RIITSS”, es decir, de las redes, resumió en X Giovanni Jiménez Barbosa, estudioso del sistema de salud.
Condiciones para convertirse en Gestora, con cambios
Otro cambio clave gira alrededor del tiempo que tendrán las EPS para pagar sus deudas. Los ponentes consideran que el termino de 48 meses para el saneamiento de los pasivos de una EPS que se quiere convertir en Gestora (como aparecía en anteriores proyectos), “resulta siendo excesivo, y más aún cuando el mismo proyecto establece líneas de crédito para aliviar estas cifras rojas”. Por esta razón, y según dice la nueva redacción del articulo 29, las EPS que quieran seguir en el sistema como Gestoras tendrán que presentar un plan de saneamiento de pasivos que tendrán que cumplir en máximo18 meses.
Si la EPS decide no continuar en el sistema, deberá presentar un plan de retiro voluntario que deberá cumplir en 24 meses máximo. En este punto, los ponentes también agregan una aclaración que es importante en el contexto actual del país: para las EPS intervenidas, el intervertor tendrá que convocar al máximo órgano de la EPS para que ese órgano tome la decisión de continuar o no en el sistema.
Los ponenten agregan un paragrafo al artículo 30 que resulta interesante. Allí se señala que las EPS que decidan transformarse en Gestoras y que actualmente gestionen Planes Voluntarios en Salud (medicina prepagada, planes complementarios) deberán separar esta operación comercial antes de completar la transición. Esto implica que la nueva entidad Gestora de Salud y Vida será completamente independiente en términos administrativos y financieros de estos planes, permitiendo a las EPS que no se transformen continuar ofreciendo estos servicios. Esto es clave para garantizar que aquellas entidades que no quieran transformarse en Gestoras puedan seguir comercializando estos planes voluntarios.
Estos puntos son, sin duda, los más críticos para la transformación del sistema de salud. Sin embargo, ¿serán suficientes para que el Gobierno logre aglutinar apoyos en torno al “nuevo” texto? La ponencia enfrentará un extenso debate en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, siendo este solo el primero de los cuatro que deberá atravesar para convertirse en ley de la República.
Nota del editor (8:15 p.m. 30/10/2024): en una versión anterior de este artículo, se decía que las EPS lograban en la nueva ponencia tener un puesto de 15 en el “Consejo Nacional Electoral”. Fue un error involuntario e inexplicable. El dato se refiere, por supuesto, al Consejo Nacional de Salud. Ofrecemos excusas.
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