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Ayer, después de una reunión en la Casa de Nariño entre el presidente Gustavo Petro y los líderes de los partidos políticos de la bancada oficialista, el mandatario comunicó algunos puntos en común alrededor de la reforma a la salud. Mencionó específicamente tres: privilegiar la atención primaria, eliminar la integración vertical y territorializar la salud. Este último es un concepto muy importante, pero que no es nuevo.
Se trata, de hecho, de algo que fue la piedra angular del sistema especial del magisterio, un modelo de salud con orígenes bastante antiguos, exceptuado de la ley 100 y que ha estado en el centro del debate en las últimas semanas. Un grupo de profesores del Cauca organizados en un sindicato llamado Asoinca protestó durante varios días frente al Congreso para exigir algunos cambios en la atención que reciben.
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Para entender por qué el modelo del magisterio puede dar algunas pistas sobre lo que propone la reforma a la salud, primero es clave comprender cómo funciona la salud de los profesores y sus mayores retos.
¿Por qué es especial?
El proyecto presentado por el gobierno para reformar el sistema de salud no promete ningún cambio en el funcionamiento de la salud de los docentes. Por qué no lo hace es una pregunta que hoy se hacen muchas personas en Colombia. En su Artículo 146, el documento de la reforma deja claro que “los regímenes exceptuados y especiales del Sistema de Salud continuarán regidos por sus disposiciones especiales”. El de los maestros, dice, continuará vigente según la Ley 91 de 1989 que lo reglamentó.
“Nosotros hicimos un acuerdo con la señora ministra del Trabajo (Gloria Inés Ramírez) y la ministra de Salud, Carolina Corcho, para tener un artículo específico en el que los regímenes especiales, y en este caso, el del magisterio colombiano, no se toquen. Este régimen fue producto de la negociación, de la movilización, de paros que nos costaron vidas, compañeros y compañeras destituidos, inclusive exiliados y desaparecidos”, cuenta Nelson Alarcón, expresidente general de Fecode y ejecutivo actual de esa organización.
En palabras simples, lo que Fecode (y otras organizaciones sindicales de maestros) lograron entonces con la Ley 91, la ley 100, y ahora con el proyecto actual, es mantener una injerencia directa sobre los recursos de la salud, pensión y cesantías de los maestros en el país.
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Los docentes tienen una “caja” en la que se reúnen todos sus aportes, denominada Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (o Fomag). Ese fondo es dirigido por un consejo de cinco personas: tres son del gobierno (ministerios de Hacienda, Educación y Trabajo) y las otras dos son de Fecode.
Para dimensionar de qué estamos hablando cuando se trata del Fomag, basta mencionar que entre afiliados, beneficiarios de salud, pensión y cesantías, tienen una población que supera las 800.000 personas. Eso implica, según Alarcón, recursos de entre $14 y $14.5 billones de pesos. Solo en el área de pensionados, por ejemplo, el último informe de gestión del fondo (vigencia 2022), describe que al corte del 31 de diciembre de ese año, había 233.211 pensionados que dependen de la estabilidad de dicha entidad.
Pero el Fomag no hace las funciones de un hospital, cuando se trata de prestar los servicios de salud, ni es la entidad encargada, precisamente, de consignarle a los pensionados. Esas funciones de administración de la plata están a cargo de la fiduciaria La Previsora S.A. Se trata de una empresa adscrita al Ministerio de Hacienda y sobre la cual el Estado tiene el 99,9% de las acciones. Lo que sucede en la práctica es que el Fomag contrata a esta fiduciaria para que maneje los recursos de salud, pensión y cesantías de los maestros.
Eso implica, en el área de la salud, que la Fiduprevisora es la encargada de asegurar que los maestros accedan a los servicios. ¿Cómo lo hace? A través de otro contrato. Con las directrices del Fomag, la Fiduprevisora organiza unas licitaciones para contratar los servicios de salud para los maestros y sus familias.
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Diferencias y similitudes
Si tuviéramos que buscar figuras similares entre el modelo de los maestros y el que cobija al resto de los colombianos, se aventura a decir Diego Escallón Arango, abogado de la U. de los Andes y estudioso del sector del magisterio, tendría que ser, para empezar, lo que hace la Fiduprevisora en el campo de la salud: “Si uno se fija, en ese modelo esa entidad es casi como una gran EPS gigante que cubre a 800 mil personas”.
Escallón lo dice, en especial, porque si en el sistema ordinario las EPS contratan la red de hospitales y clínicas, en el régimen de los maestros la Fiduprevisora tiene esa función, aunque con diferencias.
Para empezar, en el modelo de salud del magisterio el país está dividido en diez regiones. Esos espacios pueden incluir zonas de varios departamentos. El Valle del Cauca y el Cauca, por ejemplo, están unidos en una región, Huila y Tolima en otra, Antioquia y Chocó en otra más. El objetivo de esto, dice Escallón, fue territorializar la salud, el concepto que Petro quiere que sea uno de los centros de su reforma.
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“Cuando se descentralizó el sistema educativo, se pensó que el sistema de salud de los maestros debía operar de manera territorial. Eso lo que busca es que la primera atención del servicio de salud de los maestros esté disponible en donde ellos habitan, que es justamente donde prestan sus servicios como docentes”, explica Escallón. La lógica fue que el profesor que trabaja en una vereda entre los límites de Antioquia y Chocó pueda contar con servicios de salud en ambos territorios, según su cercanía.
Para contratar esos servicios médicos, la Fiduprevisora saca a licitación pública diez contratos, uno por cada región. “Y en esas regiones, los interesados arman asociaciones, grupos, uniones temporales o consorcios y se presentan y ofrecen la red de servicios para atender”, explica Juan Carlos García Ubaque, doctor y magíster en Salud Pública de la Universidad Nacional. En general, se presentan uniones temporales, lo que no es más que varias IPS (clínicas, hospitales, etcétera), que se unen para participar por el contrato.
Pero aquí, en esta territorialización y contratación, es donde para muchos comienzan los problemas.
Las dificultades de operar
En el papel, los maestros colombianos tienen algunos beneficios en salud respecto a quienes no lo son. Alarcón, de Fecode, los enumera: “No realizamos copagos ni tenemos cuotas moderadoras; tenemos acceso a varias especialidades, con citas a máximo 20 días; tenemos procedimientos quirúrgicos con unos tiempos máximos establecidos. A nosotros nos pueden formular cualquier tipo de medicamento o servicio porque no tenemos POS (Plan Obligatorio de Salud) como sucede en la ley 100 que cobija al resto de personas”.
El plan de salud de los afiliados al Fomag, dice su acuerdo No.9, incluye todo lo que no está expresamente excluido en las licitaciones y en los contratos que realiza la Fiduprevisora con los prestadores de salud en las regiones. Garantiza la atención ambulatoria y hospitalaria en los distintos niveles de complejidad, los servicios de urgencias, el traslado de los pacientes y la atención domiciliaria, en caso de limitaciones físicas.
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Si se cumpliera a cabalidad, dice Alarcón, “sería maravilloso. Pero realmente hoy lo que existe es una falencia en la prestación del servicio asistencial”. En realidad, dice Ubaque, los planes de salud de maestros y el resto de colombianos, al menos en lo que respecta a servicios y medicinas cubiertas por sus cotizaciones, son muy similares: “Lo que cambia entre el modelo del magisterio y el ordinario es el control a esos servicios”.
Hay, en términos bastante generales, dos maneras en las que los sistemas de salud controlan el acceso a sus servicios. Los expertos llaman a una de ellas “los planes explícitos”. Esto es, para no enredar mucho, la existencia de documentos como el Plan de Beneficios en Salud (PBS) que tiene el régimen ordinario y que estipula, de manera clara, a qué tienen derecho los afiliados: a qué medicamentos, a qué cirugías, a qué servicios. Lo que no está incluido allí, no está cubierto y tendrá que ser pagado a través de otro método.
El otro camino para controlar es el de la oferta implícita. “Aquí, la noción es sencilla: usted tiene derecho a los servicios que haya disponibles. Un profesor de Guainía puede tener derecho a un médico experto en fertilidad, pero muy seguramente en Guainía no hay. Entonces, tiene derecho al ginecólogo que haya allí en ese momento”, ejemplifica Ubaque. Para entender esto, hay que volver al concepto de salud territorializada.
Después de que la Fiduprevisora contrata los servicios de salud en las respectivas regiones, lo ideal sería que los profesores encontraran todos los beneficios del modelo del magisterio. Pero la realidad es que a nivel territorial suele fallar la capacidad instalada y no se pueden ofertar los servicios prometidos por el modelo.
El funcionamiento de la salud del magisterio plantea otras complejidades. Por ejemplo, dice Mario Hernández Álvarez, médico cirujano y profesor de Salud Pública de la U. Nacional, “si el hijo de un profesor que trabaja en Medellín se muda a Bogotá y se fractura un tobillo jugando fútbol, tiene problemas para que lo atiendan porque el consorcio que contrató Fomag y que lo cubre, funciona en Antioquia, no en Bogotá”.
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Esto se ha traducido en una cascada de tutelas que no dejan bien parado al sistema del magisterio. Según Johnattan García Ruiz, de la escuela de salud pública de la U. de Harvard, las clínicas y hospitales que atienden a los profesores recibieron durante 2021 el 70% de todas las tutelas contra las IPS de Colombia.
Para Escallón el otro gran cuello de botella del sistema de salud de los profesores se encuentra en las enfermedades de alto costo. “Esas enfermedades están cubiertas, pero tienen que ser auditadas antes de que se atiendan en las IPS. Lo que eso significa es que un maestro que hoy tenga una enfermedad de alto costo, llámese cáncer, diabetes o alguna otra grave, para que pueda ser atendido tiene que ser autorizado por un sistema de auditoría que contrata la Fiduprevisora. El problema es que mientras se hace esa auditoría, se han acumulado las cuentas de pago, lo que lleva a que las IPS no tengan recursos para atiender”.
Los riesgos de ese modelo
El esquema que propone el modelo de reforma del Gobierno Petro, como explicamos recientemente, gira alrededor de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), unas instituciones que estarían distribuidas en Colombia (una por cada 20.000 personas) y que serían la puerta de entrada al sistema. A partir de esos CAPS, se desplegarían las redes de atención (clínicas y hospitales) de niveles más complejos.
En el proyecto, esas redes son definidas como el “(…) el conjunto integrado de organizaciones de carácter público, privado y mixto, o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios integrales de salud”, dice el documento. En el artículo 57 de la reforma se especifica, por ejemplo, que “las Instituciones de Salud del Estado – ISE, se agruparán por niveles de baja, mediana y alta complejidad”.
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Más adelante, en el artículo 76, se señala que el Ministerio de Salud definirá los estándares y mecanismos para la conformación de esas redes, “dando prioridad a la red hospitalaria pública”. Eso, para García, de la Escuela de Salud Pública de Harvard, es similar a lo que sucede en el modelo del magisterio.
Territorializar la salud es una idea que, en principio, le gusta a todas las personas. Pero, como se ha visto ya en el magisterio, plantea algunas dudas importantes. “A nivel territorial no hay capacidades y eso no va a suceder de un día para otro”, señala, por ejemplo, Escallón.
La conformación de las redes de atención y cómo operarían plantea otras dudas. En Bogotá, pone como ejemplo García, pueden existir cientos o miles de hospitales y clínicas, “¿cuántas redes se van a poder conformar? Si se conforman dos o tres o diez, ¿cómo se va a asegurar que no compitan entre ellas? ¿Los ciudadanos vamos a poder elegir a qué red ir?”, son algunas de las dudas que tiene García.
Como el proyecto pretende que el fondo descentralizado de la Adres, el llamado banco de la salud, pague directamente a las IPS, la conformación de esas redes es vital porque de eso va a depender el número de instituciones a las que tendrá que pagar y las capacidades que necesita el fondo para hacerlo. La eficiencia en ese pago, creen los expertos, puede determinar que el sistema no genere nuevas barreras de acceso.
En medio, entonces, de la discusión de sí el modelo del magisterio debe o no cambiar en la reforma a la salud, se ha colado la preocupación de algunos errores no se pueden volver a repetir en el futuro.
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