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El pasado lunes y martes, en sesiones que superaron las siete horas de duración, la plenaria de la Cámara de Representantes aprobó en segundo debate unos 70 artículos (de 143) del proyecto que pretende transformar el modelo de salud. Eso equivale al 49% del articulado.
La votación se dio, mayoritariamente, en bloques de 20 o más artículos, pese a que un sector de la oposición, partidos independientes y algunos actores de la salud (como los gremios de las EPS) pedían discutir y votar artículo por artículo. Sin embargo, los congresistas dejaron para más adelante los temas que prometen una discusión llena de tensiones, como el futuro de las EPS.
“No es que lo aprobado no sea importante, por supuesto que lo es”, dice Giovanni Jiménez Barbosa, profesor e investigador de salud pública de la Universidad Jorge Tadeo Lozano y quien ha seguido de cerca la discusión de reforma. “Pero definitivamente no es el grueso del proyecto”.
En términos generales, los congresistas aprobaron artículos que tratan temas como la creación de una política y régimen laboral para los trabajadores de la salud o las garantías y mejoras para los residentes (estudiantes) de especialidades médicas o los profesionales que presten el servicio obligatorio en salud. Los integrantes de la Cámara también le dieron luz verde a normas de política farmacéutica e incentivos para estudiar carreras y posgrados en medicina.
Así mismo, aprobaron artículos relacionados con la “participación ciudadana y social” en el sistema de salud, las bases de un futuro modelo centrado en la atención primaria, y las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud. “Nada muy controversial o complejo; todos son temas que estaban desde antes medianamente acordados”, dice Jiménez Barbosa.
Aunque eran artículos que contaban con un relativo consenso, hay algunos que generaron mayor discusión. Entre esos están los artículos 61, 62, 63, 64 y 65, que hacen referencia a la Adres y cómo administrará el dinero de la salud en Colombia.
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“Nos preocupan las disposiciones que comienzan a romper la protección financiera del sistema. Por ejemplo, el artículo 61 permite que los recursos destinados a la salud del régimen subsidiado puedan tener usos distintos. Si algo ha tenido este sistema, es un blindaje a los recursos de la salud”, dice Ana María Vesga, presidente de Acemi, el gremio que reúne a las EPS del régimen contributivo.
Para entender esa preocupación, hay que recordar que el sistema de salud se basa, en términos muy sencillos, en un principio de solidaridad: aquellos que tienen ingresos y capacidad de pago (los afiliados al régimen contributivo) contribuyen con sus aportes a financiar la salud de aquellos que no tienen los mismos ingresos (régimen subsidiado). Con el proyecto, el Gobierno pretender eliminar esa división y que haya un solo régimen.
El temor de Vesga, consiste en que el artículo 61 señala que recursos como ese “aporte de solidaridad” podrán usarse para financiar los servicios de atención primaria, las soluciones de transporte y la dotación de los equipos extramurales, entre otras cosas.
El artículo 63, también estipula la creación de un fondo para la atención de catástrofes y epidemias, una propuesta que motivó dudas en la plenaria sobre cuál será origen de los recursos y la capacidad de financiación que tendrá la reforma a la salud, que, hasta el momento no cuenta con un concepto y aval fiscal del Ministerio de Hacienda (por ahora, solo se han conocido unas proyecciones de febrero que estiman que el modelo podría costar $9 billones en 2024).
Otro de los artículos que despertó gran debate fue el 116 que crea los Comités de Autorregulación Médica. Este es un tema clave porque toca una función que de las EPS que suele causar cierta controversia: permitir o rechazar los procedimientos, luego de que son formulados por un médico. El artículo propone que parte importante de ese control que hacen las EPS esté en manos de un Comité de Autorregulación Médica, que tendría como función analizar las políticas acerca de la utilización “racional y eficiente” de procedimientos, medicamentos, dispositivos médicos y demás tecnologías en salud.
“Este es uno de los mecanismos que tiene el proyecto para reemplazar el ejercicio que hacen hoy las EPS de auditorias previas, concurrentes y posteriores”, explicó el representante Andrés Forero en la discusión. “Están poniéndole esa responsabilidad a los médicos”, agregó el congresista del Centro Democrático.
“La autorregulación de los médicos es una forma de sustituir los controles previos y concurrentes, que hoy hacen las EPS”, explica Ramón Abel Castaño, médico y máster en Gestión y Política en Salud. Los controles previos son establecidos por las EPS cuando contratan a una IPS y a un médico y consisten en determinar criterios de acceso y autorización de tratamientos, procedimientos quirúrgicos, etc. Los concurrentes, a su vez se hacen durante el proceso de prestación. Por ejemplo, si un paciente que está en UCI cumple ya las condiciones para salir, o se debe quedar más días. Es la auditoría que permite que el paciente no se quede más tiempo del que necesita en el hospital, ya que eso le cuesta al sistema de salud.
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La gran pregunta es cómo hacer para que esos comités funcionen y no resulte peor el remedio que la enfermedad. ¿Cómo controlarían el gasto y evitarían que la plata disponible alcance para atender a todos los colombianos? Según Castaño, los controles de regulación entre pares, como los que se efectuarían a través de los comités de regulación médica, no llenan ese vacío de la ausencia de controles previos y concurrentes. “No es que no sirva, hay que caminar hacia allá, pero eso no ocurre en poco tiempo”, explica el médico.
“Hay que respetar profundamente la autonomía médica y las decisiones que ellos toman; de hecho, los comités de autorregulación ya existen, pero también hay que reconocer que hay condiciones y situaciones en las que es posible que los médicos tomen decisiones que no se ajustan completamente al control racional del gasto en salud. Y si eso pasa, el sistema corre un riesgo grande”, explica Jiménez.
¿Qué se viene para la reforma a la salud?
Pese a que el Gobierno logró pasar la mitad de la reforma, hay dos temas cruciales que se discutirán en los próximos debates: el llamado “aseguramiento”, y la transición que habrá para el nuevo sistema de salud. Ambos prometen despertar muchas tensiones.
El aseguramiento, por un lado, toca una de las principales funciones de las EPS y que tendrían en el futuro las “Gestoras de Vida y Salud”. “Es algo que nosotros llamamos gestión de riesgo en salud. En el proyecto de reforma y en los artículos que se van a discutir, esas funciones de las EPS, están atomizadas y divididas en varios actores, porque el Gobierno no quiere que las EPS estén solas en ese proceso”, explica Vesga.
Una de las propuestas de la reforma es que las redes de hospitales que hoy contrata cada EPS quede en manos del Minsalud y las direcciones territoriales. “Si quiero gestionar la salud de la población, yo no puedo perder la competencia sobre la identificación y caracterización de esa población, que permite saber cómo está compuesta en términos de enfermedad. Tengo que poder contratar las redes. No son contratos fáciles y debemos auditar para verificar que ese prestador cumpla con las condiciones que pactamos. Esas funciones, todas, se llaman Gestión de Riesgo en Salud. Y lo que nos preocupa es que se pierda la integralidad de esa gestión”, opina Vesga.
Para Jiménez hay en este tema una duda clave: ¿Quién respondería si esa gestión no se hace bien? “Hoy responde la EPS, pero cuando las responsabilidades se dividen en varios actores, ¿a quién puede ir el ciudadano a exigir la garantía de su derecho a la salud? ¿A los Centros de Atención Primaria en Salud? ¿A la Adres? ¿Al hospital? No hay claridad porque las funciones de unas y de otras se solapan o son muy difusas entre sí”, dice el profesor. Para él, tampoco hay certeza sobre la capacidad y puesta en funcionamiento de un sistema digital interoperable que permita la buena coordinación entre todos los actores del sector. “Sin eso, la entrada en funcionamiento de ese sistema será muy difícil”.
Finalmente, los tiempos de la transición entre el actual sistema y el que propone la reforma constituye el otro gran tema que promete generar intensos debates. En estos meses de discusión, no habido consenso entre los congresistas. Por una parte, el Gobierno, los ponentes y la bancada oficialista defiende que la transformación de un modelo a otro deberá hacerse en dos años. En ese tiempo, por mencionar algunos ejemplos, las EPS tendrán que transformarse en Gestoras de Vida y Salud y la Adres tendrá que asumir las responsabilidades que se le asignan.
Pero, para los partidos de oposición y algunos congresistas independientes, ese plazo es insuficiente. Su propuesta es que ese tiempo no esté definido y esté sujeto a que las instituciones clave vayan asumiendo esas capacidades progresivamente. (Invima alertó el robo de más de 28 mil unidades de Electrolit, ¿como reconocerlas?)
Aunque el ministro del interior, Luis Fernando Velasco, esperaba que la discusión de la reforma culminara antes de noviembre, todo parece indicar que se retomará después de las elecciones del 29 de octubre. ¿Incidirán en los próximos debates los resultados de las votaciones? Jiménez, como varios sectores de la salud, creen que sí. Posiblemente, se reorganicen los apoyos al documento.
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