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La ponencia del proyecto de reforma a la salud se radicó oficialmente este viernes en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes. Uno de sus ponentes, Alfredo Mondragón, definió así el documento a El Espectador como “el resultado de la concertación” entre partidos políticos, ciudadanía y actores del sistema. “Estamos haciendo un ejercicio de una ponencia mayoritaria que creemos que le demuestra al país que puede enrutarse en un camino de diálogo y concertación, que por supuesto sigue el debate y que seguramente tendrá ajustes y posibilidades de mejora”. Esto, a pesar de que el texto llega al Congreso sin el apoyo explícito de los partidos Conservador, Liberal y de la U.
Agregó que se lograron acuerdos para que “la gente que tiene hoy unas condiciones favorables en salud no las vaya a perder y aquellos millones de colombianos en las zonas urbanas y populares, que reclaman de verdad tener el derecho a la salud, tengan también esa posibilidad”.
Estos son los puntos clave en lo que se refiere al papel de las EPS y del manejo de recursos.
Gestoras de Vida y Salud: Las actuales EPS que cumplen con los estándares de habilitación y permanencia vigentes en la normatividad, y que deseen continuar participando dentro del Sistema de Aseguramiento Social en Salud, se tendrán que transformar en una figura denominada “Entidades Gestoras de Salud y Vida” en los próximos dos años. Para ello deben presentar un plan de reconocimiento de deudas y pagos respecto de las entidades prestadoras de servicios de salud.
Durante esos dos años, las EPS deberán cumplir compromisos como: colaborar en la organización de los Centros de Atención Primaria en Salud; sujetarse al giro directo por parte del Adres (el llamado banco de la salud); organizarse progresivamente por territorio según la planeación y evaluación en salud que realizarán los organismos competentes; articular los prestadores de servicios de salud dentro de las redes integrales e integradas de servicios de salud que organice y autorice el Ministerio. (También puede leer: Los detalles de la reforma a la salud que colmaron la paciencia del Conservador y de la U)
Un elemento importante es que todas las EPS que deseen transformarse en Entidades Gestoras de Salud y Vida deberán estar a paz y salvo con sus acreedores, es decir, haber pagado todas sus deudas. Las gestoras de salud no podrán ejercer una posición dominante en el mercado, pues el articulado dice que habrá un sistema tarifario por regiones definido por el Ministerio de Salud. Tampoco podrán tener integración vertical (es decir, ser dueñas de las IPS que hacen parte de su red).
En términos prácticos, las gestoras cumplirán una función administrativa. Podrán ser entidades de naturaleza privada o mixta, serán asignadas a un territorio o territorios, según su capacidad debidamente habilitada, gestionarán la prestación de los servicios de Salud de Mediana y Alta Complejidad, responderán a la demanda de los CAPS y realizarán las auditorías de cuentas médicas y de calidad en la prestación de servicios de salud a efectos de la autorización de los pagos respectivos.
También podrán evaluar los servicios al interior de los prestadores de las Redes Integrales de Servicios de Salud y solo podrán operar en los territorios donde hayan tenido autorización como EPS y donde tengan mayor desarrollo de su capacidad de operación. Por estas funciones, el articulado dice que se les reconocerá a estas gestoras hasta el 5 % del valor contratado, por la administración de los servicios a su cargo, según el reglamento del Ministerio de Salud.
En una lectura aún inicial, Giovanni Jiménez, profesor y experto en salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, resume que las gestoras “se convierten en prestadoras de servicios y en articuladoras de referencia y contra-referencia”. (Le puede interesar: Las frenéticas jornadas de negociaciones para “salvar” la reforma a la salud)
Giro de recursos: esta fue la piedra en el zapato del acuerdo que intentó tener el gobierno con los partidos Liberal, Conservador y de la U, como explicamos aquí. La ponencia indica que los fondos de salud harán administración y manejo de los recursos del Sistema General de Participaciones y de todos los demás recursos destinados al sector salud. Se organizará un fondo departamental, distrital o municipal de salud, según el caso, que se manejará como una cuenta especial. Habrá un gerente de la Adres quien ordenará los gastos contra los recursos de ese fondo regional. Estos fondos deberán adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos de salud.
La Adres será pagador único de manera gradual de acuerdo con las capacidades que adquiera, a cuyo efecto le corresponde reconocer, auditar y pagar las cuentas de las prestaciones de servicios de salud y demás obligaciones establecidas como responsabilidad del aseguramiento social en salud y administrar los sistemas de información que permiten hacer los pagos a prestadores y proveedores. Mientras desarrolla esa capacidad, hará el giro directo total ordenado por las Gestoras.
Con respecto a este punto, Jiménez se pregunta: “¿qué sucederá si el gasto en salud desborda el presupuesto fijado de la Adres? ¿Minhacienda fondeará más recursos? Y si lo hace, ¿será inmediatamente o habrá parálisis de servicios de salud como pasaba hacia octubre todos los años en el viejo sistema nacional de salud?”
El artículo 81 de la ponencia señala que las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas y mixtas, presentarán las cuentas de servicios solicitados y prestados a la instancia al fondo regional de la Adres, que pagará el 80% de ese valor dentro de los 30 días siguientes a su presentación, y el pago del 20% restante estará sujeto a la revisión y auditoría de las cuentas. Es decir, para Jiménez “la auditoría actúa posterior al pago de la casi totalidad de la factura por parte de Adres”, lo que puede hacer del control del riesgo financiero un mecanismo un poco vulnerable.
En general, Mondragón evalúa que la ponencia cumple con el primer propósito presentado por el proyecto de ley de la reforma, que también fue una de las promesas del gobierno de Gustavo Petro. “Ese fue uno de los acuerdos principales en un inicio: hacer un manejo público de los recursos públicos, en un proceso prolongado donde de ganar capacidades para poder realizarlo. Un proceso en que las EPS puedan seguir cumpliendo un papel. Vamos a tener que buscar y afinar mecanismos entre todos para hacer un proceso real de cuidado de recursos de la salud”.
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