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Durante las últimas semanas, los hospitales y clínicas de Colombia han lanzado varias advertencias al sistema de salud. La situación es particularmente difícil en algunas salas de Urgencias de Medellín y en los servicios de mediana y alta complejidad de Cali. Juntas, estas dos ciudades concentran, al incluir a sus áreas metropolitanas, a más de siete millones de personas.
En Medellín, el hospital Pablo Tobón Uribe, uno de los más importantes de esa capital, se declaró en “emergencia hospitalaria” por la alta ocupación en sus instalaciones de urgencias para adultos. Según dijo la entidad, en esa área se encuentran en una ocupación del 185%. La situación es similar en otras instituciones de mediana y de alta complejidad, como el Hospital San Vicente Fundación, la Clínica Las Vegas o la Clínica Rosario, por poner un par de ejemplos más, en donde la ocupación supera el 100% de la capacidad.
El promedio de ocupación en todas las salas de urgencia de Medellín, informó Natalia López Delgada, secretaria de salud de esa ciudad, ha estado sobre un 115%. “El panorama es complejo, porque las clínicas y hospitales que hoy presentan una ocupación mayor, en algunos casos, del 200%, son clínicas que atienden a pacientes con unas patologías de alto costo. Son las clínicas y hospitales que prestan servicios de mayor nivel de complejidad”, dice Jilmar Rentería, líder del observatorio de salud de la Personería de Medellín. Es un panorama con matices importantes por resaltar para entender las posibles causas.
“En primer lugar, para nadie es un secreto que hoy hay una incertidumbre sobre lo que está sucediendo en el sistema de salud, que está provocando que el sistema opere con cierta anormalidad”, dice Juan David Berrío, director de Aseguramiento y Prestación de Servicios de Salud de la Gobernación de Antioquia. El funcionario hace cuentas y estima que, aproximadamente, el 80% de la población de ese departamento se encuentra hoy afiliada a alguna EPS intervenida (las más fuertes son Savia Salud y Nueva EPS), o en Sura, que está a la espera de que la Supersalud autorice su salida voluntaria del sistema.
“Esa incertidumbre está aumentando la frecuencia de uso del sistema. Hay personas que quieren que sus procedimientos se hagan mucho más rápido”, dice Berrío. Eso está redundando en una segunda dificultad: “Las personas ya no quieren ir a un hospital básico. Un paciente común y corriente, quiere ir, de inmediato, al Pablo Tobón, al San Vicente o al Hospital General. Estamos viendo que el paciente está acudiendo de manera inmediata a las urgencias de mediana y alta complejidad, lo que cambia el funcionamiento del sistema”, explica Hernán Sánchez Montoya, director de AESA, la red de hospitales pública de Antioquia.
Sánchez se refiere a lo que en el mundo de la salud se conoce como “puerta de entrada al sistema”. “Esa puerta, que es el primer punto de contacto con el paciente, tiene que ser el servicio de urgencia del hospital básico de cada municipio. En Antioquia, por ejemplo, el servicio de urgencia de Itagüi, de Copacabana, del poblado de quinta categoría. El paciente debe llegar primero ahí, pero estamos encontrando muchos pacientes que no se van por las Urgencias de Barbosa o de Copacabana, sino que inmediatamente se va a los hospitales de Medellín. Eso está colapsando las urgencias de esos hospitales”, dice Sánchez.
Hay cifras que sustentan esa teoría. La Secretaría de Salud de Antioquia monitorea, por ejemplo, que en el suroeste antioqueño, en municipios como Ciudad Bolívar (con más de 23,000 habitantes y a poco más de dos horas de Medellín), los servicios tienen una ocupación del 20%. O en San Vicente de Paul de Caldas, un hospital que se encuentra en un municipio de entrada al área metropolitana de Medellín, que reporta una ocupación del 40%. “Esos servicios de primeros niveles están remitiendo inmediatamente a la alta complejidad, lo que está provocando que haya una sobredemanda de los servicios en la ciudad de Medellín. Eso desborda cualquier disponibilidad”, dice Berrío, de la Gobernación de Antioquia. “En ocasiones, la gente no espera ni siquiera que la remitan, sino que va directamente”.
Se trata de una dificultad que ya había advertido en estas páginas el interventor de Nueva EPS, Julio Alberto Rincón. “Al San Vicente tiene que ir la alta complejidad. Lo que no puede ir es la urgencia mediana. Ni al San Vicente ni al Pablo Tobón Uribe. Yo no puedo llenar el hospital San Vicente, la clínica Bolivariana o el CES, con pacientes de menor complejidad, que es la mayoría”, decía. Todo esto, agrega Sánchez, tiene un problema adicional: el sistema de salud se gasta mucho más recursos atendiendo urgencias en los hospitales de mediana y alta complejidad, que podrían ser atendidas en las clínicas de primer nivel.
“Nosotros estimamos que cerca del 70% de los pacientes que están llegando a las salas de urgencia de mediana y alta complejidad, no deberían estar allí. Lo que sucede es que les autorizan radiografías y otros exámenes que a veces no son necesarios, pero que cuestan”, calcula Sánchez. Los costos de los hospitales de mediana y alta complejidad son mayores, porque son instituciones con más personal y más infraestructura.
Entre las características de un servicio de urgencias de alta complejidad está la tecnología médica avanzada; un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud; capacidad para intervenciones inmediatas como cirugías de trauma, reanimación cardiopulmonar avanzada, y manejo de pacientes con lesiones graves o enfermedades críticas; acceso a servicios de apoyo como laboratorios clínicos, bancos de sangre, entre otros. “La sostenibilidad del sistema de salud también radica en el uso oportuno y eficiente por parte de la población”, reiteran desde el hospital San Vicente Fundación.
“El tema entonces es multifactorial. Primero, es educación de los pacientes. Segundo, faltan hospitales para que manejen las enfermedades de pacientes que pueden ser manejadas por especialidades básicas. Y tercero, la red de baja complejidad se ha visto afectada durante los últimos meses, con algunos cierres. Cuando la gente no tiene en dónde consultar, asiste masivamente a los hospitales de alta complejidad”, dice Alejandro Marín Valencia, líder de Urgencias Adultos de ese hospital en Medellín.
Hay un tercer y cuarto elemento más que explican esa saturación. La Organización Panamericana de la Salud emitió el pasado 9 de agosto una alerta epidemiológica ante la circulación consecutiva de diferentes virus respiratorios, como el SARS-CoV-2, la influenza y el virus sincitial respiratorio (VSR), lo que también genera atenciones adicionales en urgencia, especialmente en servicios de pediatría. Y, finalmente, está el componente de flujo de recursos. “Cuando el hospital pequeño no recibe la plata, comienza a cerrar servicios. Hace poco, el hospital de Valparaíso, Antioquia, le cerró servicios a Nueva EPS porque no le paga. Posiblemente, son dirigidas a Medellín a recibir esas atenciones”, dice Sánchez.
El tema de flujo de recursos parece ser especialmente clave en el escenario caleño.
El fracaso del giro directo
El pasado 1° de agosto, el alcalde de Cali, Alejandro Eder, le envió una carta al ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, y al presidente de la República, Gustavo Petro. En ella, advertía de una crisis de flujo de recursos que superaba el billón de pesos y que tenía al borde de colapso a la red hospitalaria de esa ciudad. Según las cuentas de la Alcaldía, solo la deuda que tienen las EPS con la red distrital pública hospitalaria, conformada por seis empresas sociales del Estado, asciende a más de $63.000 millones. La EPS Emssanar el principal deudor (concentra casi la mitad de la cartera).
“Tenemos una situación financiera muy difícil”, reitera María Cristina Lesmes, secretaria de Salud de Valle del Cauca. “Tenemos una cartera que sube, unos pagos mensuales que no superan el 70% de los servicios prestados. Es decir, cada mes, de cada 100 pesos que se tienen que pagar, solo están entregando 70. Eso implica que cada tres meses, se debe un mes completo. Eso viene acumulándose”, calcula.
Más del 70% de los vallecaucanos se encuentran hoy en EPS que están bajo intervención de la Superintendencia de Salud, entre ellas, la Nueva EPS, SOS, Emssanar, Sanitas y Asmet Salud. “En primer lugar, esas EPS no abonan a cartera (es decir, a las deudas que ya han superado el plazo establecido para su cancelación). Asmet Salud debe $1 billón y no tiene con qué pagar. Las deudas de Emssanar están cercanas a $2 billones y no tienen con qué pagar. Las EPS están pagando solo el corriente (es decir, las facturas recientes que se generan mes a mes), pero solo giran alrededor del 50% de lo facturado”, dice Lesmes.
Esa ausencia de flujo de recursos está afectando, según la funcionaria, a los hospitales. “Están teniendo dificultades para pagarle a sus proveedores y a su talento humano. Algunas instituciones están cerrando servicios, mientras las clínicas grandes advierten que tienen los mismos problemas, y con más demanda, no van a ser capaces”, explica la secretaria.
La EPS SOS, por ejemplo, le debe más de $19.000 millones a solo un prestador, que, según la Alcaldía, tiene que atender a más de 100.000 pacientes pediátricos y más del 20% de los nacimientos de la ciudad. En Cali, agrega la funcionaria, hay una insuficiencia de servicios de baja complejidad. Entonces, al igual que en Medellín, las atenciones que el primer nivel no está recibiendo, llegan a la mediana y alta complejidad, lo que las termina por saturar.
Todo esto está sucediendo en medio de un panorama de salud pública complejo. “Es importante notar que esta situación genera mayor preocupación debido a la presión que tiene la red prestadora de Cali actualmente por el brote de dengue, catalogado como el más severo en toda la historia registrada de las Américas por parte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y ante la próxima realización de la COP16, la cual requiere de un sistema de salud robusto y preparado para cualquier evento de atención en salud masivo”, recordaba Eder.
En la carta, el alcalde le pedía al Gobierno Nacional acciones. El Ministerio de Salud anunció hace unos meses la aplicación del giro directo con el propósito de mejorar el flujo de recursos a los hospitales y clínicas, pero según concuerdan tanto hospitales públicos como privados, la medida no está funcionando. Los recursos, dice Olga Lucía Zuluaga, directora de la Asociación Colombiana de Hospitales Públicos, se están concentrando en ciertas clínicas. En su opinión, los recursos no se están distribuyendo como se prometió. En Antioquia, Sánchez dice incluso que los hospitales públicos están peor que antes del giro directo, “porque ahora las EPS pueden priorizar libremente que se pague a sus clínicas”.
Con ellos concuerda Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (el gremio que reúne a algunas de las IPS privadas más importantes del país). Esa organización envió cartas al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de Salud, en las que señala que los recursos no se están distribuyendo de manera uniforme. “(…) En los primeros renglones se evidencian concentraciones a IPS o proveedores que tienen una relación más directa o algún tipo de integración con las EPS”.
Por ejemplo, la EPS Famisanar concentra más del 60% del giro total de sus recursos en 10 prestadores. La IPS Colsubsidio recibe el 30% de los recursos, mientras Cafam otro 16,9%. Sanitas gira el 26,3% de los recursos por giro directo a Farmacias Cruz Verde. Otro 16,2% a la Clínica Colsanitas. Sura concentra el 15,8% de los recursos en la IPS Suramericana.
Esto se debe al diseño del giro directo. El decreto que el Gobierno expidió permite que el Estado, a través de la Adres, gire directamente los recursos a los prestadores, sin pasar por las EPS. Pero, como explicaba el director de la Adres, Félix León Martínez, las EPS continúan ordenando el gasto. Es decir, “las EPS tienen la obligación de postular mes a mes una nómina de pago ante la Adres. Nosotros recibimos la nómina y hacemos los giros correspondientes. La Adres no decide nada, solo hace el papel de tesorería”, explicaba Martínez. Cambiar esto, y quitarle a las EPS esa función no es posible, decía Jaime Urrego, viceministro de salud pública, pues para eso se necesitaría una ley y no un decreto.
Para personas como Lesmes, sin embargo, el asunto no es solo a quién deciden priorizar las EPS, sino de recursos. “El giro directo no es una medida que sume recursos. Es la misma plata. Y lo que estamos viendo hoy es una insuficiencia de recursos, es decir, qué falta plata para operar. Las EPS intervenidas no operan con nuevos recursos. Lo que están intentando hacer entonces es reducir el gasto. Así no se soluciona esto”.
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